前置胎盘腹主动脉球囊阻断多学科协作病例讨论

中原麻醉论坛系列之一凶险性前置胎盘患者剖宫产术的术中管理麻醉科、产科、介入科多学科病例讨论

2014年08月12现在是1页\一共有76页\编辑于星期三凶险性前置胎盘患者行剖宫产术麻醉管理

储勤军张文霞张卫

2014-08-12郑州大学第一附属医院麻醉科现在是2页\一共有76页\编辑于星期三患者，**，女，29岁，75kg，身高165cm。主诉：“停经35+6周，发现前置胎盘2天”。现在是3页\一共有76页\编辑于星期三现在是4页\一共有76页\编辑于星期三余无特殊。。。。。现在是5页\一共有76页\编辑于星期三MRI检查结果ECG：正常心电图。现在是6页\一共有76页\编辑于星期三现在是7页\一共有76页\编辑于星期三肝肾功能电解质正常现在是8页\一共有76页\编辑于星期三凝血功能检测现在是9页\一共有76页\编辑于星期三现在是10页\一共有76页\编辑于星期三手术方式剖宫产+子宫动脉栓塞？子宫切除？+膀胱部分切除？输尿管成型？现在是11页\一共有76页\编辑于星期三术前评估？补充检查？病史特点？胎盘置入剖宫产麻醉风险评估？3.可能的应对的措施？4.如何与患者家属、产科医师沟通？5.麻醉方法选择？EAvsGA(generalanesthesia)-全身麻醉6.麻醉计划与准备？术中应急准备？现在是12页\一共有76页\编辑于星期三一、术前评估？补充检查？病史特点？现在是13页\一共有76页\编辑于星期三系统评估现在是14页\一共有76页\编辑于星期三产科相关及其他现在是15页\一共有76页\编辑于星期三一、术前评估：补充检查、病史特点1.产妇：女，29岁，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盘，胎盘置入；3.瘢痕子宫：2次剖宫产史；4.其余病史及检查无特殊；5.拟行：第3次剖宫产。现在是16页\一共有76页\编辑于星期三二、胎盘置入剖宫产麻醉风险评估1.******2.******3.******现在是17页\一共有76页\编辑于星期三前置胎盘、胎盘置入正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血

现在是18页\一共有76页\编辑于星期三前置胎盘、胎盘置入胎盘植入指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层；人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄导致胎盘植入的高危因素。

现在是19页\一共有76页\编辑于星期三现在是20页\一共有76页\编辑于星期三现在是21页\一共有76页\编辑于星期三前置胎盘+剖宫产--胎盘植入====产后出血胎盘植入产妇剖宫产麻醉风险现在是22页\一共有76页\编辑于星期三形势严峻---------挑战现在是23页\一共有76页\编辑于星期三现在是24页\一共有76页\编辑于星期三

中国未来形势严峻二胎政策放开，二次剖宫产患者增加？现在是25页\一共有76页\编辑于星期三如剖宫产率持续增加，到2020年，美国将达至56.2%,每年将增加6236前置胎盘，4504胎盘置入，增加130人产妇死亡！现在是26页\一共有76页\编辑于星期三完全性前置胎盘胎盘植入（穿透..）瘢痕子宫产妇大出血增加死亡率麻醉风险：大出血现在是27页\一共有76页\编辑于星期三他山之石现在是28页\一共有76页\编辑于星期三现在是29页\一共有76页\编辑于星期三现在是30页\一共有76页\编辑于星期三现在是31页\一共有76页\编辑于星期三出血47000ml,手术时间12h47min胎盘穿透膀胱壁术中分离胎盘时大出血采用的止血措施：

切除子宫、部分膀胱后仍出血不止遂采用双侧髂内动脉栓塞

血液回收机、加压输液泵等等日本病例报道总结现在是32页\一共有76页\编辑于星期三三、可能的预防措施-----主动预防现在是33页\一共有76页\编辑于星期三子宫动脉血供丰富：100-350ml/min,血管缺乏弹性纤维，无法收缩，成为大出血来源现在是34页\一共有76页\编辑于星期三低血容量(失血)

低温凝血功能障碍酸中毒凝血功能障碍导致失血恶性循环，尽早切断始动因素，是关键切断瀑布效应链现在是35页\一共有76页\编辑于星期三借鉴：腹主动脉阻断方案-----骶尾部肿瘤现在是36页\一共有76页\编辑于星期三盆骶血管供应区现在是37页\一共有76页\编辑于星期三现在是38页\一共有76页\编辑于星期三介入经股动脉置入鞘管球囊

腹主动脉球囊阻断用于产科大失血手术模式图现在是39页\一共有76页\编辑于星期三四、如何与患者家属、产科医师沟通重症患者围术期管理重视多学科会诊团队合作是关键现在是40页\一共有76页\编辑于星期三医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级主管----医疗风险监督）现在是41页\一共有76页\编辑于星期三五、麻醉方法选择：EAvsGA择期剖宫产、可能大出血患者麻醉方法的选择现在是42页\一共有76页\编辑于星期三椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准现在是43页\一共有76页\编辑于星期三但是：鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点，对于大出血产妇通常选择全麻。现在是44页\一共有76页\编辑于星期三六、麻醉准备、实施及应急措施产科大出血麻醉准备？现在是45页\一共有76页\编辑于星期三现在是46页\一共有76页\编辑于星期三麻醉实施1.入室后核对病人，确认签署知情同意及医务处备案2.核对备血：备RBC8u,FFP1000,冷沉淀20U，血小板2u3.常规监测病人NIBP\ECG\SPO2,并吸O24.开放双上肢V，局麻下行桡动脉、右颈内V置管5.局麻下行输尿管置管6.局麻下经股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位现在是47页\一共有76页\编辑于星期三麻醉实施8:44PM,145/89mmHg,95次/分,给氧去氮5min,同时产科医生消毒铺巾。8:50pm,给予propofol150mg,(环状软骨按压）scoline80mg,esmolol（艾司洛尔）30mg,在可视喉镜下插入6.5#导管，行机械通气，开始切皮同时吸入Sevo2-3%,9:03pm,剖出1女婴，(1minApgar8分，3min9,5min9,)现在是48页\一共有76页\编辑于星期三停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg,芬太尼0.2ug,顺阿曲库铵10mg,静脉持续泵入propofol5-6mg/kg/h,remifentanil（

【别名】雷米芬太尼;瑞捷;瑞米芬太尼;盐酸瑞芬太尼;

）0.2ug/kg/min,9:15pm,行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离，21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min,无明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于23:25pm结束。现在是49页\一共有76页\编辑于星期三

手术记录徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-----剥离残留胎盘后见4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆膜层和浅表肌层----球囊释放后查无活动性出血----现在是50页\一共有76页\编辑于星期三手术共155min,术中输晶体1500ml,胶体1000ml,RBC6U,血浆800ml,冷沉淀10u,尿量1000ml,出血3000+ml，尿量400+ml手术结束，保留鞘管24h后拔出。术后第12天出院，母女平安出院。现在是51页\一共有76页\编辑于星期三现在是52页\一共有76页\编辑于星期三出血量3000+ml现在是53页\一共有76页\编辑于星期三2014.01.01-06.30共完成36例，相关数据正在统计中现在是54页\一共有76页\编辑于星期三现在是55页\一共有76页\编辑于星期三现在是56页\一共有76页\编辑于星期三现在是57页\一共有76页\编辑于星期三八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管现在是58页\一共有76页\编辑于星期三1995-2011年，共19篇文献，采用球囊临时阻断位置为髂内、髂总、及肾下腹主A。结果具有明显的差异性，需要进步试验来确认哪种方法更优越。现在是59页\一共有76页\编辑于星期三

各种方法均具有一定的风险性和并发症，腹主A球囊阻断：主A破裂、远端血栓，血栓导致的盆腔疼痛、性功能障碍、膀胱缺血。现在是60页\一共有76页\编辑于星期三强调多学科合作应对产科大失血；由于临床病例报道差异性，需要进一步确认合适的介入措施更有效。现在是61页\一共有76页\编辑于星期三争议现在是62页\一共有76页\编辑于星期三需要大样本多中心的研究确定介入导管在凶险胎盘中的作用。现在是63页\一共有76页\编辑于星期三基于我院的实际，应积极开展关于该课题的多中心研究现在是64页\一共有76页\编辑于星期三现在是65页\一共有76页\编辑于星期三0910现在是66页\一共有76页\编辑于星期三应对术中产科大出血，团队合作对于可预测的产科大出血-----球囊阻断技术对于没有预测到的产科大出血-----MTP+UAE现在是67页\一共有76页\编辑于星期三产科、影像学科（超声、MRI)、介入科、麻醉科已预测未预料麻醉前放置球囊鞘管术中放置球囊鞘管大失血：子宫切除、UAE\启动MTP方案血库病史：剖