周围血管和淋巴管疾病

【研究生入学考试考纲要求】

周围血管疾病的临床表现。周围血管损伤、常见周围动脉和静脉疾病的病因、病理、临床表现、检查诊断方法和治疗原则。

【执业医师考试考纲要求】

1、周围血管疾病分类；

2、动脉粥样硬化性外周血管疾病（1）危险因素（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗；

3、血栓闭塞性脉管炎（Buerger痛）（1）病因及病理（2）临床表现和分期（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗；

4、下肢静脉疾病（1）下肢静脉解剖和生理（2）单纯性下肢静脉曲张的病因、发病机制、诊断与治疗（3）下肢深静脉血栓形成病因、发病机制、诊断与治疗。

现在是1页\一共有95页\编辑于星期二

第一节

概论

现在是2页\一共有95页\编辑于星期二主要病理改变狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全现在是3页\一共有95页\编辑于星期二临床表现疼痛浮肿感觉异常皮肤温度改变色泽改变血管形态改变营养性改变现在是4页\一共有95页\编辑于星期二一、疼痛1、间歇性疼痛

间歇性跛行(claudication):慢性动脉阻塞或静脉功能不全时出现，表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。跛行时间跛行距离现在是5页\一共有95页\编辑于星期二体位性疼痛:动脉阻塞性疾病时，抬高患肢加重,患肢下垂,缓解。静脉疾病时，抬高患肢减轻症状,患肢下垂加重胀痛。现在是6页\一共有95页\编辑于星期二温度差性疼痛:1、动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状;如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。2、血管痉挛性疾病，在热环境疼痛减轻，寒冷刺激加重。3、血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。

现在是7页\一共有95页\编辑于星期二2、持续性疼痛动脉性静息痛:急性病变(如动脉栓塞),急骤而严重的持续性疼痛。慢性动脉阻塞引起者，常于夜间加重。静脉性静息痛:急性主干静脉阻塞时，肢体远侧持续性胀痛，静脉回流障碍，抬高患肢可减轻。炎症及缺血坏死性静息痛:动脉、静脉或淋巴管的急性炎症，局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴有间歇性剧痛及感觉异常。

现在是8页\一共有95页\编辑于星期二二、浮肿静脉性浮肿：下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因静脉高压使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿。

特点：凹陷性，以踝部与小腿最明显，通常不累及足。表现为浅静脉曲张、小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等。抬高患肢，浮肿减轻。现在是9页\一共有95页\编辑于星期二静脉性浮肿现在是10页\一共有95页\编辑于星期二现在是11页\一共有95页\编辑于星期二淋巴水肿：淋巴管阻塞时，渗出的淋巴液积聚在组织间隙内形成。

特点：较坚实，去除压迫恢复，足踝部明显，抬高患肢无效，象皮肿。

现在是12页\一共有95页\编辑于星期二淋巴性水肿现在是13页\一共有95页\编辑于星期二现在是14页\一共有95页\编辑于星期二三、感觉异常沉重：行走不久出现，休息片刻消失，示早期动脉供血不足。静脉疾病时，常于久站、久走后出现倦怠，平卧或抬高患肢后消失。感觉异常：动脉缺血影响神经干时，有麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。小动脉栓塞时，麻木可以成为主症。慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者，皮肤感觉往往减退。感觉丧失：严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性动脉阻塞时，缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。病情进展，深感觉丧失，足或腕下垂及主动活动不能。

现在是15页\一共有95页\编辑于星期二四、皮肤温度改变动脉阻塞，血流量减少，皮温降低；静脉阻塞，血液淤积，皮温高于正常；动静脉瘘时，局部血流量增多，皮温明显升高；小动脉强烈痉挛致指(趾)冷感，过度舒张则感潮热。检查：用指背比较肢体两侧对称部位，或在同一肢体的不同部位可以查出皮温改变的平面。亦可利用测温计测试，如相差2℃以上有临床意义。现在是16页\一共有95页\编辑于星期二五、色泽改变正常：皮肤温暖，呈淡红色。动脉供血不足：苍白色或发绀，皮温降低。静脉淤血：暗红，皮温轻度升高。指压性色泽改变：正常：重压放开，由苍白迅速复原。动脉缺血：复原时间延缓。不可逆缺血：发绀区不出现暂时性苍白。运动性色泽改变：静息正常，运动后远侧皮肤呈苍白，提示动脉供血不足。现在是17页\一共有95页\编辑于星期二体位性色泽改变（Buerger试验）:抬高下肢70-80°，或上肢举过头，持续60秒，肢体远端苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常10秒内恢复，如恢复时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍。肢体持续下垂，正常人至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发绀者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。现在是18页\一共有95页\编辑于星期二六、血管形态改变动脉形态改变:

①动脉搏动减弱或消失:见于管腔狭窄或闭塞性改变。

②杂音:动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存在异常交通。③形态和质地:正常动脉富有弹性，当动脉有粥样硬化或炎症病变后，动脉呈屈曲状、增硬或结节等变化。现在是19页\一共有95页\编辑于星期二静脉形态改变：主要表现为静脉曲张。浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。曲张静脉炎症时，出现硬结、压痛，并与皮肤粘连。急性血栓性浅静脉炎时，局部可扪及伴触痛的索状物。现在是20页\一共有95页\编辑于星期二肿块：①搏动性肿块：

单个、边界清楚、膨胀性，提示动脉瘤或假性动脉瘤。边界不甚清楚，可能为蔓状血管瘤。与动脉走向一致的管状搏动性肿块，多由动脉扩张所致，最常见于颈动脉。现在是21页\一共有95页\编辑于星期二②无搏动性肿块：

浅表静脉的局限性扩张，蓝色，常见于颈外静脉、肢体浅静脉及浅表的海绵状血管瘤。

深部海绵状血管瘤及颈内静脉扩张，肿块部位深在，边界不清。

静脉性肿块具有质地柔软，压迫后可缩小的特点。

淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。现在是22页\一共有95页\编辑于星期二七、营养性改变皮肤营养障碍性改变

1、动脉缺血：皮肤松弛，汗毛脱落，趾(指)甲生长缓慢、变形发脆、肌萎缩。2、静脉淤血：小腿足靴区，皮肤光薄，色素沉着，伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩。3、淋巴回流障碍：皮肤和皮下组织纤维化，皮肤干燥、粗糙，出现疣状增生，后期象皮腿。现在是23页\一共有95页\编辑于星期二溃疡或坏疽

1、动脉性：肢体远侧，趾(指)端或足跟。边缘呈锯齿状，灰白色肉芽，不易出血。剧烈疼痛。2、静脉性：足靴区，尤以内侧多见。初期浅，类圆形，单个或多个，以后可以较大且不规则。肉芽湿润，易出血，有皮炎、水肿和色素沉着等，愈合缓慢且易复发。3、坏疽性：动脉供血不能满足静息时需要，以致发生不可逆转性变化。初为干性坏疽，继发感染后可转变为湿性坏疽。现在是24页\一共有95页\编辑于星期二肢体增长变粗

先天性动静脉瘘：肢体增长、软组织肥厚、皮温升高，骨骼增长、增粗及浅静脉扩张或曲张等改变。现在是25页\一共有95页\编辑于星期二急性缺血急性动脉栓塞慢性缺血动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎动脉缺血性疾病现在是26页\一共有95页\编辑于星期二全身性疾病，大中动脉受累，多见于45岁以上男性。病因病理

高危因素：三高症（血脂、血压、血糖）吸烟肥胖

发病机制：内膜损伤，平滑肌细胞增殖动脉壁脂代谢紊乱，脂质积聚血流冲击，动脉壁慢性损伤动脉硬化性闭塞症现在是27页\一共有95页\编辑于星期二临床表现

缺血的Fontaine分类

Ⅰ期麻木，发凉，皮温稍低，ABI（踝/肱指数）<0.9

Ⅱ期间歇性跛行Ⅱa>200m,Ⅱb<200mⅢ期静息痛夜间更甚Ⅳ期坏疽或溃疡，ABI<0.3踝/肱指数：同侧踝部动脉压/肱动脉压。正常0.9-1.3，＜0.9动脉缺血，＜0.4严重缺血。现在是28页\一共有95页\编辑于星期二检查

1、一般检查：四肢颈部动脉触诊、听诊，跛行时间、跛行距离，皮温，肢体抬高试验。2、特殊检查：超声多普勒X线平片动脉造影现在是29页\一共有95页\编辑于星期二诊断临床表现

影像学检查髂外动脉狭窄髂外动脉闭塞DSACTA肢端坏疽现在是30页\一共有95页\编辑于星期二治疗

非手术治疗：

目的：降低血脂、改善高凝状态、扩张血管与促进侧枝循环。

方法：减肥、禁烟、运动、抗血小板治疗、高压氧、溶栓等。

现在是31页\一共有95页\编辑于星期二治疗

介入治疗

PTA治疗后恢复通畅治疗前DSA支架释放现在是32页\一共有95页\编辑于星期二治疗手术治疗自体静脉旁路转流人工血管转流术前术后现在是33页\一共有95页\编辑于星期二栓子来源

心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落。

血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落。

医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓急性动脉栓塞现在是34页\一共有95页\编辑于星期二临床表现（5P）pain疼痛paresthesia感觉异常paralysis麻痹pulselessness无脉pallor苍白现在是35页\一共有95页\编辑于星期二影像学表现

动脉造影

动脉主干突然中断中断处常见杯口样充盈缺损周围很少侧支

彩超动脉腔内血流中断管腔内高回声物充填髂动脉栓塞腘动脉栓塞现在是36页\一共有95页\编辑于星期二诊断

心脏病史伴房颤突然出现“5P”征象影像学检查（动脉造影、彩超）现在是37页\一共有95页\编辑于星期二处理

取栓术：无坏疽、无侧支者应尽早实施。

截肢：肢体出现坏疽。现在是38页\一共有95页\编辑于星期二

第四节

静脉疾病

现在是39页\一共有95页\编辑于星期二分类下肢V逆流性疾病：原发性下肢V曲张原发性下肢深V瓣膜功能不全下肢V回流障碍性疾病：下肢深V血栓形成现在是40页\一共有95页\编辑于星期二下肢V由浅V、深V、交通V和肌肉V组成。浅V：大隐V、小隐V。深V：胫后V+腓V=胫腓干+胫前V=腘V股浅V+股深V=股总V髂外V小腿肌V：腓肠肌V、比目鱼肌V交通V：小腿内外侧、大腿内侧。下肢静脉组成现在是41页\一共有95页\编辑于星期二大隐静脉及其属支股内侧现在是42页\一共有95页\编辑于星期二旋髂浅静脉股外侧静脉腹壁浅静脉大隐静脉主干卵园窝阴部外静脉股内侧动脉大隐静脉汇入股静脉处解剖现在是43页\一共有95页\编辑于星期二现在是44页\一共有95页\编辑于星期二现在是45页\一共有95页\编辑于星期二现在是46页\一共有95页\编辑于星期二V壁结构由内膜、外膜、中膜组成。中膜含平滑肌与V壁强弱和收缩功能有关；外膜含血管、淋巴管、交感N末梢。V壁薄，富含胶原纤维，维持管壁强度。现在是47页\一共有95页\编辑于星期二V瓣膜单向开放现在是48页\一共有95页\编辑于星期二血流动力学下肢V血流回心依靠：V瓣膜向心单向开放；肌关节泵；胸腔负压；腹压升高向V传递现在是49页\一共有95页\编辑于星期二现在是50页\一共有95页\编辑于星期二病理生理主干V压力增高----浅V扩张毛细血管压力增高----皮肤微循环障碍共同作用致毛细血管扩张、通透性增加，渗出、微血栓形成，皮肤色素沉着、纤维化、皮肤萎缩、溃疡、下肢浮肿等。现在是51页\一共有95页\编辑于星期二下肢慢性V功能不全CVI是一组由V逆流引起的病症。除下肢沉重、疲劳、胀痛外，临床表现分七类：1、有自觉症状无明显体征；2、毛细血管扩张或网状V扩张；3、浅V曲张；4、踝部和小腿浮肿；5、皮肤改变：色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩；6、皮肤改变及已愈合的溃疡；7、皮肤改变及活动期静脉性溃疡。现在是52页\一共有95页\编辑于星期二按病因分类：先天性瓣膜结构及关闭功能异常；原发性浅V或深V瓣膜功能不全；继发性V瓣膜功能不全。按病变范围分：累及浅V；累及浅V及交通V；深、浅、交通V受累。按血流动力学分：V逆流；V阻塞致回流障碍；二者兼有。现在是53页\一共有95页\编辑于星期二原发性下肢V曲张病因和病理生理：主要原因：V壁软弱和V瓣膜缺陷（与遗传有关）、浅V内压升高。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘---瓣膜承压升高—瓣膜松弛、关闭不全—V曲张。因重力作用，小腿部比大腿明显。现在是54页\一共有95页\编辑于星期二临床表现1、大隐V曲张多见，单纯小隐V曲张少，左侧多。2、下肢浅V曲张、迂曲、下肢沉重、乏力，踝部肿胀、足靴区皮肤营养性变化。

现在是55页\一共有95页\编辑于星期二浅静脉曲张

静脉性溃疡下肢浅静脉曲张现在是56页\一共有95页\编辑于星期二诊断和鉴别诊断1、诊断大隐V瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）、深V通畅试验（Perthes试验）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt)2、鉴别诊断：原发性下肢V瓣膜功能不全下肢深V血栓形成后遗综合征动静脉瘘现在是57页\一共有95页\编辑于星期二大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。

方法：平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部卵圆窝下方处。让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉超过30s而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。现在是58页\一共有95页\编辑于星期二大隐静脉瓣膜功能试验现在是59页\一共有95页\编辑于星期二深静脉通畅试验(Perhes试验)：

用来测定深静脉回流情况。下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。

方法：在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。

现在是60页\一共有95页\编辑于星期二Perhes试验现在是61页\一共有95页\编辑于星期二交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：

病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。现在是62页\一共有95页\编辑于星期二交通静脉瓣膜功能试验现在是63页\一共有95页\编辑于星期二诊断

临床表现

影像学检查：静脉造影彩超

交通静脉逆流现在是64页\一共有95页\编辑于星期二治疗1、非手术疗法：适应症：症状轻微拒绝手术者、妊娠、耐受力差者。方法：穿弹力袜，避免久站、久坐、抬高患肢。2、硬化剂注射和压迫疗法：大腿部压迫1周，小腿6周。3、手术疗法：高位结扎、曲张V剥脱，交通V结扎。

现在是65页\一共有95页\编辑于星期二弹力绷带包扎并抬高患肢治疗现在是66页\一共有95页\编辑于星期二硬化剂注射现在是67页\一共有95页\编辑于星期二切口曲张静脉剥脱术现在是68页\一共有95页\编辑于星期二分离大隐静脉现在是69页\一共有95页\编辑于星期二切断大隐静脉分支结扎、切断大隐静脉

现在是70页\一共有95页\编辑于星期二

剥离器

插入剥离器现在是71页\一共有95页\编辑于星期二

推进剥离器

结扎上、下端静脉现在是72页\一共有95页\编辑于星期二

切断远端静脉抽出静脉后压迫包扎现在是73页\一共有95页\编辑于星期二大隐静脉高位结扎并点式剥脱现在是74页\一共有95页\编辑于星期二并发症及其处理

1、血栓性浅V炎：抗生素、热敷，炎症消退手术。

2、溃疡形成：湿敷、植皮。

3、曲张静脉破裂出血：抬高患肢、加压包扎，必要时缝合。

现在是75页\一共有95页\编辑于星期二静脉性溃疡，术后愈合术前术后半年现在是76页\一共有95页\编辑于星期二原发性下肢深V瓣膜功能不全病因和病理生理：瓣膜结构薄弱，关闭不全；相对性下肢深V瓣膜关闭不全；深V瓣膜发育异常或缺如，失去关闭功能；小腿肌关节泵软弱。现在是77页\一共有95页\编辑于星期二临床表现1、轻度：久站后下肢沉重、踝部轻度浮肿2、中度：轻度皮肤色素沉着、皮下组织纤维化、单个小溃疡，下肢沉重明显，踝部中度肿胀。3、重度：短时间活动后出现小腿胀痛、沉重，浮肿明显累及小腿，色素沉着、湿疹、多发溃疡。

现在是78页\一共有95页\编辑于星期二现在是79页\一共有95页\编辑于星期二诊断1、静脉造影2、下肢活动静脉压测定3、超声多普勒

现在是80页\一共有95页\编辑于星期二

静脉造影正常瓣膜瓣膜下透亮区消失瓣膜下透亮区瓣膜功能不全大隐静脉曲张现在是81页\一共有95页\编辑于星期二彩超股静脉瓣瓣膜关闭瓣膜关闭不全现在是82页\一共有95页\编辑