耐药管理新演示文稿

耐药管理新演示文稿现在是1页\一共有42页\编辑于星期日（优选）耐药管理新现在是2页\一共有42页\编辑于星期日现在是3页\一共有42页\编辑于星期日现在是4页\一共有42页\编辑于星期日现在是5页\一共有42页\编辑于星期日依从性差的问题在全球具有普遍性1.WatcharasakChotiyaputtaetal.JournalofHepatology.2011;54:12–182.JournalofClinicalGastroenterology.28March2012.doi:10.1097/MCG.0b013e31824e159c美国仅一半乙肝患者依从性超过90%一项观察性研究发现，高达43%的患者无法坚持1年的抗病毒治疗现在是6页\一共有42页\编辑于星期日现在是7页\一共有42页\编辑于星期日每天产生1012-13

(1千亿个)病毒颗粒抗病毒治疗为何会出现耐药突变?HBV复制速度极高LocarniniS,etal.AntivirTher2004;9:679–693LocarniniS.JHepatology2003;39:S124–S132NowakMA,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:4398–4402每复制1万个碱基就会产生1个错误HBV聚合酶保真度低，缺乏校对机制+每天所有单个碱基都可能发生突变耐药变异株在抗病毒治疗前就可能存在现在是8页\一共有42页\编辑于星期日

干扰素

■普通干扰素（conventionalinterferon-）

■聚乙二醇化干扰素(peg-interferon-)核苷（酸）类似物（nuc1eos(t)ideanalogs）

■拉米夫定(lamivudine,LVD)

■

阿德福韦酯(adefovirdipivoxil,ADV)

■

恩替卡韦(entecavir,ETV)

■

替比夫定(telbivudine,LdT)

■

替诺福韦(tenofovir,TDF)美国、欧盟已批准

■恩曲他滨(emtricitabine,FTC)美国已批准

■克拉夫定(clevudine)仅韩国批准国内、外批准用于慢性乙肝的抗HBV药物现在是9页\一共有42页\编辑于星期日目前主要耐药途径

S.Locarninielat.JournalofHepatology2007,S1,V46,S192;Abstract505BrunelleMNelat.Hepatology2005;41:1391-1398阿德福韦、拉米夫定L180M+M204V+N236T多药耐药阿德福韦、拉米夫定rtA181T/V共享耐药无环碳磷酸盐化合物(阿德福韦,替诺福韦)rtN236T236L-核苷

(拉米夫定、替比夫定)

环戊烷/烯（恩替卡韦）rtM204V/I204引起耐药突变位点途径现在是10页\一共有42页\编辑于星期日现在是11页\一共有42页\编辑于星期日病毒因素：包括病毒的复制速度、病毒复制的保真性、基线的HBVDNA载量、准种、基因型、预存耐药突变、耐药突变株的适应性和复制空间等。药物因素：包括药物的耐药基因屏障、抗病毒效力、剂量和化学结构等。宿主因素：包括既往抗病毒治疗史、依从性、机体免疫和代谢状况、药物遗传学和宿主的体质量等。其中患者的依从性对耐药的发生尤为重要。影响长期治疗效果的因素现在是12页\一共有42页\编辑于星期日存在ADV相关的耐药突变株47.2%存在其他耐药突变株10.6%无任何已知的NUC相关的耐药突变侏42.2%NUC：核苷（酸）类似物N=161应答不佳的患者可能伴随着耐药株的出现ADV应答不佳患者中存在高比例的耐药突变株1*本研究采用基因克隆测序检测耐药基因，能测出≥5%的突变株2常用的直接PCR只能测出≥20%的突变株3XiaZhouetal.,JournalofMedicalVirology2012;84:1030-1036.ChevaliezS,etal.Gastroenterology2012;142:1303–1313FabienZoulim,StephenLocarniniGastroenterology2009;137:1593–1608.现在是13页\一共有42页\编辑于星期日NAS治疗无应答者的患者准种复杂度和多样性升高在基线水平

应答者和无应答者的准种复杂性和多样性无显著差异(p>0.05)高于应答者(p<0.01)治疗4周时，无应答者的准种复杂性和多样性明显根据拉米夫定治疗48周时应答情况，将患者分为应答者和无应答者ChenL,etal.JHepatology2009;50:895-905.现在是14页\一共有42页\编辑于星期日准种(Quasispecies)是指不同病毒种群间核酸突变造成的序列长度差异一般不超过核苷酸总长度2％～5％，尚不构成病原体不同基因型或血清型，但存在基因序列差异即基因异质性的现象。准种实质是进化的一种生存优势，不同的乙肝病毒准种群对不同的抗病毒药物敏感性存在差别。越来越多的研究证实，HBV准种的产生与抗病毒治疗的耐药相关。影响抗病毒疗效因素很多，在难治性病例中准种可能占重要因素。病毒准种的定义和特性现在是15页\一共有42页\编辑于星期日对HBV准种认识的发展历程1971Eigen在研究大分子进化模型时首次提出病毒准种的概念1Blum首次提出HBV准种的概念11993199720012005目前的认识：HBV准种在CHB患者中普遍存在，并且与耐药及NA治疗早期应答相关1,3,42007LimSG等首次揭示，HBeAg血清转换和未转换患者的准种进化模式存在明显差异2Eigen提出，病毒准种中变异株间的差异为2%-5%1我国学者（董青等）在血循环中分离出前S/S、X、C及P区准种克隆1Ngui和Teo报道了HBV前C/C区存在准种1我国慢性乙型肝炎防治指南中明确提出HBV准种的概念11.刘峰,张欣欣.中华传染病杂志2010;28(3):186-188.2.LimSG,etal.Gastroenterology,2007,133:951–958.3.ChenL,etal.JournalofHepatology,2009,50:895-905.3.LiuF,etal.Gut,2011onlinefirst.现在是16页\一共有42页\编辑于星期日中国大陆难以普及耐药位点检测17*耐药位点检测包括PCR产物直接测序、INNO-LiPA(反向线性杂交法)、RFLP(限制性片段质谱多态性)等。SiwapornChainuvatietal.HepatolInt.2009;3:453-60可进行耐药位点检测不能进行耐药位点检测现在是17页\一共有42页\编辑于星期日国内尚缺乏规范、标准、统一的耐药基因检测方法，不同引物、不同测序公司、不同试剂盒的检测结果可能不同耐药基因检测现在是18页\一共有42页\编辑于星期日1.PCR产物直接测序2.聚合酶链反应-限制性片段长度多态分析法3.反向杂交法4.实时PCR5.基因芯片6.基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱7.焦磷酸法常用基因型耐药检测技术现在是19页\一共有42页\编辑于星期日１３８例慢乙肝２０４位点病毒检测突变比例＞5％定义为突变．据此将青岛室传染病医院检测数据重新分类．得到乙肝病毒患者Ｐ区常见耐药突变位点２０４突变频率为35.63％．与已知文献的32.21％相一致．青岛市传染病医院数据所选文献１０２１例乙肝病毒患者HBVP区基因位点突变分析，曹亦菲，何平，等；健康研究，２０１１年２月，第31卷第１期．现在是20页\一共有42页\编辑于星期日检测位点突变数（例）未突变数（例）未检测数（例）突变比例（%）16901914201732189420.8618018174417.7318111180424.721845186422.152023185451.29204811054634.82361516949

6.442505136922.15233例慢乙肝患者耐药基因突变检测分析现在是21页\一共有42页\编辑于星期日检测位点突变数（例）未突变数（例）未检测数（例）突变比例（%）169518095560.31733818055272.1180191172745211.118116017594619.11842318984511.22022118504991.1204591127850131.62361111679580

6.22503613879472.52370例慢乙肝患者耐药基因突变检测分析现在是22页\一共有42页\编辑于星期日系统回顾中国及其他7个国家发表的关于初治患者预存耐药的文献47篇结果：预存耐药在初治患者中普遍存在Y.Tan,PLOSONE2012;7:e32789*日本、韩国、伊朗、意大利、土耳其、约旦、南非n=4555现在是23页\一共有42页\编辑于星期日大于1/4乙肝肝硬化患者存在“预存耐药”研究设计：这项研究对106例乙肝肝硬化未应用过抗病毒类药物的患者进行了乙肝病毒YMDD变异的检测。其中男性97例，女9例，平均年龄42.3岁。诊断符合2000年9月西安中华医学会修订的病毒性肝炎防治方案，并排除其他型肝炎及其他因素所致的肝硬化。

106例乙肝肝硬化患者中有28例（26.4%）发生YMDD的自然变异，且YMDD变异的患者肝内炎症稍重1。1.屈军校等.临床肝胆病杂志.2008;24(2):116-72.

FungS,etal.43rdEASL;Milan,Italy,MA;April.23-27,2008.Abstract688.每4例乙肝肝硬化患者中即有1例存在预存耐药（普通HBV感染者的预存耐药为13%2，非头对头研究）现在是24页\一共有42页\编辑于星期日联合治疗慢性乙肝专家具体建议3:对与肝硬化、高病毒载量合并HIV感染和肝移植患者建议初始联合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）在核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗中提出：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的

核苷(酸)类药物联合治疗。初始联合相关指南及专家建议慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中华内科杂志,2011年2月第50卷第2期

核苷（酸）类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议

中国医学论坛报2011年4月14日现在是25页\一共有42页\编辑于星期日现在是26页\一共有42页\编辑于星期日抵消之前获得的临床效果影响挽救治疗疗效，限制后续药物选择多药耐药，疗效不佳耐药对临床影响现在是27页\一共有42页\编辑于星期日现在是28页\一共有42页\编辑于星期日现在是29页\一共有42页\编辑于星期日现在是30页\一共有42页\编辑于星期日挽救治疗与肝癌的风险现在是31页\一共有42页\编辑于星期日耐药后挽救治疗,HCC发生率高于无耐药组256名核苷初治患者分别使用ETV与LAM治疗,*LVD耐药后患者联用ADV或换用ETV,平均随访时间4.25年（年）H.Kobashietal.HepatologyResearch2011现在是32页\一共有42页\编辑于星期日耐药突变如rtA181∕sW172*具有分泌失活效应以及潜在致癌性耐药的影响现在是33页\一共有42页\编辑于星期日HBV基因：非闭合的双股环状DNA，长的负（L）链+短的正（S）链。L链：4个ORF（S，C，P，X区）S区：前S1，前S2，S基因（前S1，前S2抗原，

HBsAg）C区：前C，C基因（HBcAg,HBeAg）P区：编码DNA多聚酶X区：编码X蛋白病原学——乙型肝炎病毒HBV现在是34页\一共有42页\编辑于星期日WarnerN,LocarniniS.Hepatology.2008;

YehCT,etal.Hepatology.2000;

LaiMW,YehCT.AntivirTher.2008抗病毒治疗后的

S阅读框截短

rtA181T/sW172*突变体乙肝病毒DNA聚合酶基因与乙肝表面抗原基因重叠rtA181T/sW172*具有分泌失活效应rtA181T/sW172*的潜在致癌性LaiMW,YehCT.AntivirTher.2008ChienRN,YehCTetal.IntJClinPract2004现在是35页\一共有42页\编辑于星期日rtA181T/sW172滞留在肝细胞内HBV野生株HBV172*HBVwt+HBV172*HBV编码的rtA181T/sW172导致广泛的细胞内滞留与野生株共存的状态下,尽管不如仅表达rtA181T/sW172*严重，但仍在细胞内有所滞留编码rtA181T的HBV病毒分泌有缺陷

表现为显性负突变滞留于细胞内表面抗体免疫组化染色为棕色.细胞核染色为蓝色.Warner,N.andLocarnini,S.2008.Hepatology;48:88现在是36页\一共有42页\编辑于星期日Lai,MWandYeh,CT.2008.AntiviralTherapy;13:875现在是37页\一共有42页\编辑于星期日ABLai,MW.etal2008.AntiviralTherapy;13:875转化突变型(NIH3T3cells)裸鼠致瘤性pIRESbleo0/5pIRES-pre-S/S-WT0/5pIRES-pre-S/S-sW172*4/5##p<