子宫颈癌诊断治疗进展

发病情况子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,在我国为妇癌第一位。估计年发病率为18万多,WHO报道全世界年发病率为45万第一页，共41页。在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80％的患者确诊时已是浸润癌。世界各国、各地区差别很大。犹太人发病最低,我国为宫颈高发区年轻宫颈癌患者有明显上升的趋势，可用人乳头瘤病毒感染（HPV）的增加予以解释，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是个感染性疾病。第二页，共41页。子宫颈癌的发生发展HPV→癌前病变→原位癌→早浸癌→浸润癌。从宫颈癌癌前病变发展为宫颈癌，有一个较漫长的时间，大约10年。可以做到早期发现，早期诊断，早期治疗。第三页，共41页。早期诊断的关键是进行筛查防患于未然，及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈几达100％。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少其他性传播疾病（STD）的风险。第四页，共41页。未进行筛查的妇女和宫颈涂片间隔超过3年的妇女均是患宫颈癌的高危人群。第五页，共41页。宫颈病变宫颈病变（CervicalLesions）是一个尚未限定的，比较泛化的概念。系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。第六页，共41页。宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（CervicalIntraepithelialNeoplasia,CIN），即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌反应了宫颈癌发生的连续发展的过程宫颈癌防治的重要阶段。第七页，共41页。宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片及镜检、CCT即PapNETtest、TCT即Thinpreppaptest、autopap）阴道镜检活体组织采取和病理组织学诊断必要的实验室PCRDNA检测分析等。第八页，共41页。TBSTBS（TheBethesdasystem）宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类TBS的主要报告结果：低度鳞状上皮内病变（LowgradeSquamousIntraepithelialLesion,LSIL）高度鳞状上皮内病变（HighgradeSquamousIntraepithelialLesion,HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（AtypicalSquamouscellofUndeterminedSignificance,ASCUS）和未明确诊断意义的不典型腺细胞（AtypicalGlandularcellofUndeterminedSignificance,AGCUS）等。第九页，共41页。宫颈/阴道细胞学的筛查美国妇产科学院（AmericanCollegeofObstitricsandGynecology，ACOG）1995年3月的建议是“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续3次或3次以上检查均获满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。”第十页，共41页。应该重视宫颈病变的危险因素多个性伴或性伴有多个性伴早期性行为性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道HPV感染HIV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟、毒瘾者有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者低社会经济阶层第十一页，共41页。阴道镜检1992年Coppleson提出的命名和分类多被采用。Reid又提出新的评分标准（RCI），将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0－2的评分，并将总分与CIN级别相对照。这种分析使诊断数据化，便于评估病变的程度，选择合适的处理方式和范围。第十二页，共41页。ASCUS和AGCUS在两年内每4－6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应行阴道镜检及直接活检，或宫颈管诊刮（endocervicalcurettage,ECC）。所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女可直接接受阴道镜检查，而LSIL、HSIL则必须进行阴道镜检。第十三页，共41页。阴道镜检的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界（SCJ）和移行带（TZ），评定病变，确定并采取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据。第十四页，共41页。宫颈活检宫颈活检（CervicalBiopsy）应在阴道镜下进行，事先做碘试验，选择病变最重的部位取材；病变是多象限的，主张做多点活检。活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；咬取的组织亦应有一定的深度，包括上皮及足够间质。第十五页，共41页。颈管诊刮颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：(1)AGCUS；(2)细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。颈管诊刮应注意掌握深度，一般不超过2－3cm，以免将宫颈内容带出；亦应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。第十六页，共41页。锥切锥切在宫颈病变的诊断中仍居于重要地位。冷刀（ColdKnifeConization,CKC）环形电挖术（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure,LEEP）(高频电刀切除)

锥切也是宫颈病变的治疗方法。第十七页，共41页。诊断性锥切的适应症(1)细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；(2)ECC阳性或不满意；(3)细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；(4)病变面积较大，超过宫颈1/2者；(5)老年妇女SCG在颈管内或病变延及颈管；(6)怀疑宫颈腺鳞癌；(7)宫颈活检为微小浸润癌（Micro-InvasiveCancer）；(8)怀疑或不能除外浸润癌。第十八页，共41页。锥切注意事项在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，锥切呈尖锥状；而较年轻者或阴道镜检不能明确者，以做蘑菇状为宜。第十九页，共41页。宫颈上皮内病变（CIN）宫颈上皮内病变（CIN）逐渐取代非典型增生等，它更能表达恶变连续过程和现代治疗考虑。一般认为CINI、CINII相当于非典型增生轻度和中度；CINIII包括了重度非典型性增生和原位癌第二十页，共41页。CIN有进一步恶变发展的危险性，如CINI、CINII和CINIII发展为癌的危险分别为15％，30％和45％，甚至CINI或CINII可以直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。仍有一定幸运者不经治疗自然消退或逆转CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为侵润癌为正常的7倍第二十一页，共41页。CIN1级中大部分病变可在2年内自发逆转,只有2%~30%的患者进展为更严重的病变。CIN2级中大约20%的病变进展为宫颈原位癌(CIS)。CIS进展为浸润癌的几率为5%

第二十二页，共41页。即筛即治南非Denny等提出即筛即治。所有患者均接受HPV检测和肉眼检查(VIA),然后将患者分为三组——HPV阳性、VIA阳性与未治疗组。前两组同时进行冷冻治疗,6~12个月后行阴道镜下活检对其进行评估,并与未治疗组比较。6个月后,CIN2/3级在HPV阳性组是0.80%、VIA组2.23%、未治疗组为3.55%;12个月后,CIN2/3级在HPV阳性组是1.42%、VIA组2.91%、未治疗组为5.41%。两种即筛即治方法是安全的,并且与未治疗组比较发展为CIN2/3级及癌变率低。

第二十三页，共41页。即查即治美国Numnum等用即查即治,排除明显为子宫颈癌患者后,在阴道镜下对细胞学为HSIL者诊断同时进行LEEP手术,切除全部移行带。结果显示,所有经过即查即治者85%(43/51例)为满意的阴道镜检查,Reid评分为3.5,84%CIN2/3级,16%为CIN1级或更低;无1例子宫颈癌发生。因细胞学提示为HSIL的患者多为CIN2级或CIN3级,因此应用即查即治治疗细胞学为HSIL(CIN2级)者是可行的,减少了患者再次就诊治疗。这种新的尝试目的是减少患者反复就诊的不便,特别对于资源缺乏地区有其经济价值。

第二十四页，共41页。人乳头瘤病毒感染（HPVI）与CIN和宫颈癌的关系与HPVI有关的SPI具有潜在恶变能力，应视为CIN相关的早期病变。HPVI可分“低危”和“高危”两大组：低危组主要是HPV－6、HPV－11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV－16、HPV－18，与CIN关系密切。第二十五页，共41页。HPV感染及有亚临床湿疣具有的潜在恶变能力在西方发生率可达26％，70％的妇女在3年随诊中有HPVI。我国专科门诊HPVI可达10％HPVI的危险因素有年轻女性、多性伴、吸烟、免疫抑制等，20－30岁是重点监视人群。第二十六页，共41页。单纯疱疹病毒II型单纯疱疹病毒II型（HerpesSimplexVirusII,HSHII）亦是值得重视的感染危险，它使CIN增加两倍、原位癌增加8倍。第二十七页，共41页。对CIN1级可以观察,但如果没有随访条件的,仍建议治疗。对CIN2级、CIN3级需进行治疗,并在治疗后定期随访。不少国外文献提出“即筛即治”(screenandtreat)和“即查即治”(seeandtreat)两个概念。

第二十八页，共41页。宫颈癌治疗方案的选择及权衡放疗为主、手术治疗限早期病例、化疗配合性探索。根据年龄、临床期别、卵巢功能的保留、阴道功能的保留、全身情况而确定。第二十九页，共41页。手术治疗：病人选择：ⅠA-ⅡA或ⅡB。

手术范围：子宫、宫颈及骶、主韧带。盆淋巴及腹主动脉旁淋巴。足够阴道长度。手术中可能出现的问题和处理。术后放疗的决定。第三十页，共41页。放射治疗：

病人选择：临床各期均可，结合其他考虑。肥胖、老年或其他原因不适手术者。盆腔包块、卵巢肿瘤、粘连、炎症等对放疗的考虑。钴（Co）60、铯（Cs）137、后装、直线加速器、高能X射线、计算机精确计算照射量或介入放疗。

第三十一页，共41页。术后辅助性放疗首先进行手术但病理显示有预后不良因素的患者实行术后辅助性放疗，如标本边缘有肿瘤或肿瘤距边缘很近，盆腔淋巴结两处以上阳性，或显微镜下有宫旁肿瘤浸润。第三十二页，共41页。化学治疗：

尝试取代部分放疗、保留卵巢功能。盆腔动脉灌注铂类药、博莱霉素、烷化剂。

化疗后手术治疗。经腹壁下动脉插管或腹膜外髂内动脉插管。第三十三页，共41页。妊娠合并宫颈癌

定义：宫颈癌合并妊娠的确切定义尚未统一。严格来讲仅指妊娠期间发现的宫颈癌。但有文献报道包括妊娠期、分娩期和产褥期发现的宫颈癌。目前认为孕期、产时和产后6个月内发现的宫颈癌与非孕期有所不同，建议将其定义为妊娠相关性宫颈癌，这一观念渐被多数学者接受。处理：确诊时胎儿可存活。确诊时胎儿不可存活。

第三十四页，共41页。妊娠期治疗方式的选择有赖于患者是否继续妊娠。如果胎儿不能存活，宫颈癌为I期或IIA期，行根治性子宫切除及双侧盆腔淋巴结清扫，同时终止妊娠。如果确诊为早期宫颈癌，胎儿接近成熟，患者希望继续妊娠，可采用剖腹产以及根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结清扫。晚期患者采用放疗。第三十五页，共41页。残端癌

定义：宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈发生癌变。两种情况:一是子宫次全切除术前已有癌变，在术后两年内发展，称为“并存残端癌”；二是在子宫次全切除术后新发生的宫颈癌变。第三十六页，共41页。残端癌诊断和处理要点：残端癌由于切除子宫引起解剖学的变化，甚至并发症，使治疗较为困难。因此早期诊断特别重要。治疗原则同一般的宫颈癌，治疗方法以手术和放疗为主。如果为早期宫颈癌，应采用根治性手术和阴道上部切除以及双侧盆腔淋巴结清扫术。对于进展型或晚期宫颈癌通常采用放疗。第三十七页，共41页。宫颈癌治疗后复发的处理

手术后复发：放疗。放疗后复发：再次放疗。效果较差，若中心性复发，则可考虑：前或后盆腔除脏术或全盆除脏术。第三十八页，共41页。疫苗防治子宫颈癌临床试验对青少年女性,及早使用疫苗,预防HPV感染也成为当前一种积极的探索。美国默克和英国葛兰素史克两家公司已经研制成功GARDASILTM,这是一种四价体HPV(6/11/16/18型)L1类病毒微粒(VLP)疫苗,在酵母菌中及铝辅助下表达。上述公司预防HPV感染的疫苗在三期临床试验中都显示了良好的结果。

第三十九页，共41页。治疗性疫苗有研究显示,对抗E6和