《哮喘的规范治疗》

儿童哮喘的规范治疗

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定义支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。编辑ppt哮喘已成为全球性健康问题全世界已有患者2.5亿中国约有2－3千万 儿童约600万发病率呈上升趋势

得正确治疗者<2%编辑ppt70年代以来哮喘方面已取得的成果炎症学说的建立GINA方案的推出，修订吸入疗法的肯定推广与完善一系列新药的问世免疫学的发展(TH1/TH2)遗传学的研究(基因)编辑ppt规范诊治按GINA方案（1998修改）按儿童哮喘防治常规（2008修订）编辑ppt诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准

1.<3岁，喘息发作≥3次 1.2.5确诊 2.双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑 呼吸延长 2.5+3/4 3.特应性体质 给治疗性诊断4.父母有哮喘等过敏史；5.除外其它引起的喘息疾病编辑ppt婴幼儿喘息常见的疾病常见 不常见 罕见哮喘 先天性气道畸形 充血性心力衰竭感染 异物(气，食道) 先天性血管异常（环状

RSV支气管,肺发育不良血管压迫）

MP 纵膈肿瘤百日咳 闭塞性细支气管炎结核 免疫缺陷 支气管气管异物 囊性纤维化

编辑ppt婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘最少(理想的是没有)慢性症状，包括夜间症状最少(罕有)哮喘发作无急诊情况最低限度按需使用2激动剂活动包括运动不受限(接近)正常肺功能最少(或没有)药物付作用编辑ppt婴幼儿哮喘严重度分级及治疗吸入短效β2激动剂：

四级严重持续症状夜间症状持续有症状 频繁体力活动受限快速缓解长期控制每日用药 加用1种或以上1、中高剂量ICS+白三烯调节剂LTRA；

2、中高剂量ICS+缓释茶碱

3、中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱编辑ppt婴幼儿哮喘每日有症状

>1次/周每日用2

发作时影响活动

快速缓解

长期控制同四级 选用下列一种：

1.中等剂量ICS2.低剂量ICS+LTRA

三级中度持续症状夜间症状编辑ppt婴幼儿哮喘≥1次/周 >2次/月但<1次/日快速缓解 长期控制吸2/M 1.低剂量吸ICS吸2同4.3 2.LTRA

症状夜间症状二级轻度持续编辑ppt婴幼儿哮喘<1次/周 ≤2次/月间歇期无症状症状夜间症状一级间歇发作

长期控制低剂量ICS或不用

快速缓解按需吸入短效β2按发作的程度定 编辑ppt婴幼儿哮喘严重度分级

（治疗前的临床征象）

症状夜间症状4级 持续，活动受限 频繁3级 每日有，每日用

2 >1次/周 发作时活动受限2级 ≥1次/周但 >2次/月

<1次/日1级 <1次/周 ≤2次/月 间歇期无症状＊出现任何一个严重征象即归入该级编辑ppt婴幼儿哮喘治疗快速缓解（PRN）

4级

吸入2受体激动剂3级同4级2级吸入β2受体激动剂

1级

长期控制（QD）

1.中高剂量ICS加LTRA

2.中高剂量ICS加缓释茶碱

3.中高剂量ICS/LABA加

LTRA或缓释茶碱

1.中高剂量ICS2.低剂量ICS加LTRA

1.低剂量ICS2.LTRA按需吸入β2受体激动剂

低剂量ICS或不用编辑ppt注意事项应从最适合其病情严重度一级开始治疗一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制每一阶段都应避免和控制触发因素必须做病人/家长的教育加强研究观察－GINA－编辑ppt儿童哮喘的诊断>3岁喘息反复发作双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长支扩剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病支气管舒张试验FEV1上升15%编辑ppt咳嗽变异性哮喘CVA不分年龄大小咳嗽持续或反复发作>1月常在夜间和/或清晨发作运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效支扩剂有效（基本诊断条件）个人/家族过敏史，变应原阳性AHR激发试验阳性除外其他引起慢性咳嗽疾病编辑ppt急性发作期治疗如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称哮喘持续状态。对任何危重哮喘患儿供氧以维持血氧饱和度0.92~0.95以上，进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。编辑ppt急性发作期治疗1.吸入速效β2受体激动剂：使用氧驱动或空气压缩泵雾化吸入，第1小时没20分钟1次，以后根据病情每1~4小时重复吸入治疗；药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2.5~5mg或特布他林5~10mg。如无雾化吸入器，可使用压力型定量气雾剂经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4~10喷，用药间隔与雾化相同。编辑ppt如无条件使用吸入型β2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射。每次皮下注射1：1000肾上腺素0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml。必要时可每20分钟1次，但不超过3次。编辑ppt急性发作期治疗2.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。可静脉注射琥珀酸氢化考的松或甲泼尼龙，根据病情可间隔4~8h重复使用。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，可用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，每6~8小时用1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身治疗，以免延误病情。编辑ppt急性发作期治疗抗胆碱药物：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分。异丙托溴铵每次250~500ug,加入β2受体激动剂溶液雾化吸入。编辑ppt4.氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。负荷量4~6mg/kg,缓慢静脉滴注，维持剂量0.7~1mg/kg.h。

编辑ppt急性发作期治疗5．硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物剂量：25～40mg/(kg•d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10％葡萄糖酸钙拮抗。

编辑ppt儿童哮喘常用药物哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括吸人和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱及抗IgE抗体等。缓解药物按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状，常用的药物有短效吸人β2受体激动剂、吸人抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。

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长期控制药物

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长期控制药物

白三烯调节剂：白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不如ICS。

编辑pptLTRA可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效。此外，有证据表明LTRA可减少2～5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作。该药耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片：≥15岁，10mg，每日1次；6～14岁，5mg，每日1次；2～5岁，4mg，每日1次。孟鲁司特颗粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。

编辑ppt长期控制药物LABA：包括沙美特罗和福莫特罗。LABA目前主要用于经中等剂量吸人糖皮质激素仍无法完全控制的≥5岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘；患儿的长期治疗。

编辑ppt长期控制药物茶碱：茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，有助于哮喘控制、减少激素剂量，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。最好用缓释(或控释)茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。

编辑ppt长期控制药物长效口服β2受体激动剂：包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管、神经肌肉系统等不良反应，一般不主张长期使用。

编辑ppt长期控制药物全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大，尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。

编辑ppt长期控制药物抗过敏药物：口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限，但对具有明显特应症体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制，可以有助于哮喘的控制。变应原特异性免疫治疗(SIT)：SIT可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗，如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物，治疗尘螨过敏性哮喘编辑ppt缓解药物短效β2受体激动剂(SABA)

SABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，尤其是吸入型β2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。

编辑ppt缓解药物全身型糖皮质激素

哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松1～7d，每日1～2mg/kg(总量不超过40mg)，分2～3次。对严重哮喘发作应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙1～2mg/kg，或琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg，可每4～