10-恶性淋巴瘤-肿瘤内科学

恶性淋巴瘤

四川省肿瘤医院血液淋巴瘤科吴萍临床病例临床病例，2016.5.3PET/CT

右下腹腔包块10.9*8.3*13.3cm，SUV最大值6.1内容第一节概论第二节临床表现第三节病理分类第四节临床分期第五节检查第六节诊断与鉴别诊断第七节治疗第一节

概论1832年ThomasHodgkin报告一种淋巴结肿大合并脾大的疾病1865年命名为

HL66淋巴瘤的发现

1846年Virchow从白血病中分离出一种疾病，称之为淋巴瘤（lymphoma）或淋巴肉瘤

1871年命名为恶性淋巴瘤（malignantlymphoma）现在称之为NHL淋巴瘤是一组来源于B细胞、T细胞、NK细胞，具有高度异质性的恶性肿瘤起源于发生突变的单个淋巴细胞突变的单个淋巴细胞，具有增殖和生存优势恶性淋巴瘤（malignantlymphoma，ML）来源于淋巴网状组织,与免疫关系密切的恶性肿瘤，是一个全身性的疾病发生于淋巴结，淋巴结外和非淋巴组织，如肺、胃、肠、骨、皮肤、头颈部器官男性和女性生殖器官、脑及骨髓等无痛性、进行性淋巴结肿大和局部肿块是主要临床特征根据组织病理学特点分为霍奇金病（Hodgkin'sdisease，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin'slymphoma，NHL）两大类淋巴瘤分类演变1974年：Kiel分类1976年:WHO分类1982年：NCI工作分类1994年：REAL修订的欧美淋巴瘤分类2008年：WHO分类2016年：WHO分类男女之比为1-2:1我国恶性肿瘤发病率第10位,死亡率第11位北美和欧洲发病率>10/10万人，我国为5/10万人我国HL只占ML的10%-15%，欧美占40%-45%我国滤泡淋巴瘤在NHL中比例低于欧美国家T细胞淋巴瘤占NHL的35%，高于欧美国家11流行病学特点病因和发病机制病毒:EB病毒:（Burkitt淋巴瘤）,慢性炎症相关弥漫大B细胞淋巴瘤，NKT细胞淋巴瘤人T淋巴细胞病毒(HTLV-Ⅰ):成人T细胞淋巴瘤／白血病人T淋巴细胞病毒(HTLVⅡ):T细胞皮肤淋巴瘤／蕈样肉芽肿细菌:幽门螺旋杆菌感染（胃MALT）电离辐射：基因变异遗传因素：基因缺陷-病毒易感性增高宿主免疫缺陷：发病率高13病因和发病机制13病毒感染辐射遗传第二节临床表现一、淋巴结表浅淋巴结无痛性肿大，表面光滑、饱满，质地韧且均匀早期可孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合与皮肤粘连，不活动或形成溃疡低度恶性NHL，肿大淋巴结可较长时间无改变，而高度恶性者，则增大迅速选择有特点的肿大淋巴结，完整切除活检，以定性及分型二、咽淋巴环包括扁桃体、舌根和鼻咽部的淋巴组织肿块多为结节样增殖，质坚韧，不易出血，可有破溃、疼痛咽淋巴环ML应取活检确诊。如果仅侵及扁桃体，可完整切除原发鼻腔的淋巴瘤多为NHL,可能有较长时间的流鼻涕、鼻塞、过敏性鼻炎的病史。可能有鼻出血、鼻腔肿块，影响呼吸。鼻咽部淋巴瘤以耳鸣、听力减退较显著三、胸部（一）纵隔

ML好发部位，尤其是HD及NHL中的高度恶性者，如淋巴母细胞型淋巴瘤早期常无症状，待淋巴结肿大、融合成块，胸部X线示纵隔增宽，中、前纵隔波浪状阴影，可出现上腔静脉压迫症、压迫气管、膈神经的临床表现，也可直接侵犯心包及肺纵隔ML往往无表浅淋巴结肿大，给组织学诊断带来困难通过纵隔镜，开胸活检，因ML、结核、结节病、胸腺瘤(前纵隔)均可表现为纵隔淋巴结肿大，其良恶性不同，治疗原则各异，故不可盲目治疗（二）胸膜、肺、心脏

胸膜受侵可出现积液，如见到胸膜结节，胸水为渗出性、LDH升高、找到幼稚或成熟淋巴细胞等，则可考虑胸膜受累肺受侵则出现肺内不同形状的阴影，或为间质性改变，或挤压、阻塞支气管致肺不张，临床上可出现相应症状。侵及心包，可致积液，量多时可抽取，累及心肌，导致心电图改变四、腹部(一)胃ML侵及胃较常见，多为NHL起源于粘膜下淋巴滤泡，因无特殊症状，早期易误诊为胃炎、胃溃疡等良性疾患X线示胃粘膜完整，仅粗大或呈息肉状，此时胃镜取活检要深取，否则易因取材表浅而致阴性结果。晚期：呕吐、便血、贫血、上腹包块，易诊断为胃癌(二)肠

小肠为ML好发部位，大肠则很少见。以NHL多见临床症状：腹痛、腹泻、便血、消瘦、贫血、腹部包块、梗阻，甚至穿孔(三)肝、脾首发罕见，由于病情发展，继发脾、肝受侵者多见无脾受侵，单有继发肝受累很少见脾大，约2/3为受侵，脾大小正常，仍有1/3受侵，CT或MRI，可发现部分脾受侵者。肝受侵多为弥漫性(四)肠系膜及腹膜后淋巴结

ML易累及该处淋巴结，或融合成块。腹膜后淋巴结受累，易致全身发热(五)皮肤

ML可原发或继发皮肤侵犯，以NHL多见，如蕈样真菌病，Sezary's综合征等(六)骨髓

ML骨髓受侵或白血病，多为NHL晚期，纵隔型NHL，易出现白血病。ML患者应常规行骨髓检查NHL中的小淋巴细胞型，易累及骨髓，而该型之淋巴结病理组织形态与急性淋巴细胞白血病或慢性淋巴细胞白血病之淋巴结病理组织形态相同，所以凡遇到NHL小淋巴细胞型时，要注意检查骨髓(七)其他

如泌尿生殖系统、中枢神经系统、乳腺等，均可见到原发的ML，但均少见第三节

病理分类淋巴瘤组织病理学类型及侵犯的部位是决定治疗方法和预后的重要因素HD—预后较好NHL—明显的异质性，预后极不相同共同的病理学特点正常淋巴结的滤泡性结构被大量异常的淋巴细胞或组织细胞破坏28病理分类28肿瘤组织中找到里-斯氏细胞(R-S),一种巨大的双核或多核组织细胞,具有大而清晰的嗜酸性核仁，胞浆嗜双色性29霍奇金淋巴瘤HD29Reed-Sternberg细胞CD30染色阳性3030HD病理与分类(WHO,2008)

1.结节性淋巴细胞为主型HD：占HD淋巴瘤的5%－6%,预后较好年轻人和老年人均可发生80%的患者诊断为I期或II期，常无Ｂ症状，15年生存率大于90%31313232HD病理与分类(WHO,2008)2.经典型HD：(1).结节硬化型HD：

占50%－70%，常发青壮年，尤其是女性，年龄多在20－40岁之间，早期上纵膈受侵比例高，预后较好(2).混合细胞型HD：

占25%－36%，预后一般(3).淋巴细胞消减型：

占5%,预后较差,可能与HIV有关。可见于老年患者和发展中国家，常常为晚期。结外受侵，病程呈进展性，预后差(4).富于淋巴细胞的经典型：

此型HD组织形态上与结节性淋巴细胞为主型HD相似，无后期复发特点，治疗原则和其他类型的经典型HD相似HD病理与分类(WHO,2008)33

淋巴结结构破坏消失，大量淋巴瘤细胞弥散分布，形态各异34非霍奇金淋巴瘤NHL34NHL国际工作分型(IWF,1982)低度恶性小淋巴细胞型滤泡性小裂细胞型滤泡性大、小裂细胞混合型中度恶性滤泡性大细胞型弥漫性小裂细胞型弥漫性大、小裂细胞混合型弥漫性大细胞型(裂、无裂)高度恶性免疫母细胞型淋巴母细胞型小无裂细胞型353536WHO淋巴组织肿瘤分类(2008)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOSB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL重排B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL)B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGHB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤前T细胞白血病大颗粒T淋巴细胞白血病NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病类水痘样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠道病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病Sézary综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病淋巴瘤样丘疹病原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的γδT细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，NOS血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)早期病变浆细胞增生感染性单核细胞增多样PTLD多形性PTLD单一形态的PTLD(B-及T/NK-细胞型)#典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD#36慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤前B细胞白血病脾边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤/白血病，未分类*脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变异型淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症重链病Alpha重链病Gamma重链病Mu重链病浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤髓外浆细胞瘤粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)结内边缘区淋巴瘤

儿童结内边缘区淋巴瘤

滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤原发于中枢神经系统的DLBCL原发于皮肤的DLBCL，腿型老年性EB病毒阳性的DLBCL与慢性炎症相关的DLBCL淋巴样肉芽肿病原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK阳性的大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤HHV8相关的大B细胞淋巴瘤多中心Castleman病原发性渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征前体细胞侵袭性B细胞成熟T/NK细胞HL和PTLD惰性B细胞成人常见的NHL类型医学3737滤泡性(22%)弥漫大B细胞(31%)ArmitageJOandWeisenbergerDD.JClinOncol.1998;16:2780–2795.套细胞(6%)外周T细胞(6%)2%其他亚型(9%)复合淋巴瘤(13%)小淋巴细胞(6%)边缘带B细胞MALT型(5%)边缘带B细胞结节型(1%)淋巴浆细胞(1%)NHLWHO2008分类常见病理亚型3838滤泡型淋巴瘤follicularlymphoma,FL3939免疫表型：生发中心B细胞来源

CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2+(90%患者)CD43-，CD5-细胞遗传学特征性染色体易位t(14;18)(90%患者)bcl-2基因伴Ig重链位点的并列最常见的惰性淋巴瘤40滤泡型淋巴瘤404141滤泡型淋巴瘤

好发于成人，男女比例基本相同病变广泛,I-II期10-20%，80%为III-IV期主要侵犯淋巴结和脾，骨髓，其它结外器官受侵少见病程进展缓慢，化疗反应好，中位生存期超过10年

FL不可治愈，可转化为侵袭性肿瘤细胞起源于淋巴滤泡及滤泡外套之间的区域，属于B细胞来源免疫表型：

CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2+惰性淋巴瘤4242边缘区淋巴瘤Marginalzonelymphoma,MZL淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）脾边缘区淋巴瘤瘤（SMZL）黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤（MALT）幽门螺杆菌（HP）相关胃淋巴瘤4343边缘区淋巴瘤Marginalzonelymphoma,MZL肿瘤细胞起源于淋巴结滤泡外套CD5+淋巴细胞，属于B细胞来源侵袭性淋巴瘤44套细胞淋巴瘤MantleCellLymphoma，MCL44免疫表型：CD5+CD10±CD20+CD23±CD43+

周期素D1+(CyclinD1)独特染色体易位t(11;14)(1/3患者)中老年居多，诊断时多为III/IV期，广泛淋巴结肿大、肝脾大，外周血受累和骨髓侵犯。原发于肠道的套淋巴瘤可表现为多发性淋巴瘤性息肉病传统化疗无法治愈，易复发。中位生存期2.5-3年，5年生存率<20%45套细胞淋巴瘤MantleCellLymphoma，MCL45最常见的成人淋巴瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-侵袭性淋巴瘤46弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL464747

国内最常见NHL，占所有NHL的30-40%

中位发病年龄：50-60岁原发于结内或结外常表现为淋巴结进行性增大结外器官受侵占40%

病程为侵袭性，部分病人可治愈抗CD20单克隆抗体治疗（美罗华）弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCLBurkitt’s淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤(LBL)

二者均为指数级生长速率，易于播散

LBL与ALL特征重叠，易发生结外病变,T细胞LBL常发生于青年男性，表现为巨大纵隔肿块48高度侵袭性淋巴瘤48免疫表型：

Burkitt:slg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl2-

淋巴母细胞(T):slg-CD1a±CD2+CD3±CD4/8++

CD7+CD19/20-

TdT+CD10-

淋巴母细胞(B):slg-CD10+CD19+CD20±TdT+细胞遗传学:

Burkitt’s淋巴瘤8号染色体异常:

t(8;14),t(8;22)，t(2;8)

淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异4949T细胞来源的NHL副皮质区受累，灶性坏死，病理改变类似于HL特异性的ALK激酶染色—与预后直接相关侵袭性NHL50间变性大细胞淋巴瘤AnaplasticLargeCellLymphoma50免疫表型：CD30、EMA、RNH9、CD25、CD45+，CD15-70%为T细胞，少部分可为裸细胞或B细胞染色体异常t（2；5），TCR2基因重组发病20岁和50-60岁两个年龄组居多淋巴结受累80%，纵隔累及20%强力化疗可提高无病生存率ALK（+）5年生存率>70%ALK（-）5年生存率<20%5151间变性大细胞淋巴瘤AnaplasticLargeCellLymphoma肿瘤细胞向辅助性T细胞或者抑制性T细胞分化—偏向中晚期细胞（CD4、CD8单+）侵袭性淋巴瘤52周围性T细胞淋巴瘤

PeripheralT-cellLymphoma52皮肤T细胞淋巴瘤5353外周T细胞性淋巴瘤主要累及淋巴结,鼻咽部、肠道、皮肤（皮下脂膜炎样淋巴瘤）肠道T细胞性淋巴瘤病程中多伴有消耗性衰竭和肠道急症，化疗差，预后不良HTLV-1感染引起的PTCL常伴皮肤、肺、CNS侵犯，免疫功能缺陷，预后差5454周围性T细胞淋巴瘤

PeripheralT-cellLymphoma第四节

临床分期了解病史、体格检查、血清学检查、影像学检查、骨髓穿刺及病理组织学检查等，进行临床分期HD原用1965年Rye会议制定的分期，于1971年AnnArbor会议进行修改，将其分为四期，并根据有无全身症状将每一期分为A、B两组

AnnArbor临床分期Ⅰ期:侵及一个淋巴结区(Ⅰ)，或侵及一个单一的结外器官或部位(ⅠE)Ⅱ期:在横膈的一侧，侵及2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或外加局限侵犯一个结外器官或部位(ⅡE)Ⅲ期:受侵犯的淋巴结区在横膈的两侧(Ⅲ)或外加局限侵犯一个结外器官或部位(ⅢE)或脾(ⅢS)或二者皆有(ⅢES)Ⅳ期:弥漫性或播散性侵犯一个或更多的结外器官，伴有或不伴有淋巴结的侵犯根据器官受侵统一分为:A：无症状B：无原因的发热38℃以上，连续3天以上者；盗汗；6个月内无原因的体重下降>10％者X:大瘤块，大于纵隔宽度的1/3者；淋巴结融合包块的最大直径>lOcm者。E:单一结外部位受侵。CS：临床分期PS：病理分期国际预后指数IPI&

年龄调整国际预后指数aaIPIIPI－InternationalPrognosticIndex所有患者：年龄>60岁LDH>正常值PS2~4

III或IV期结外累及>1个部位aaIPI－Age-AdjustedInternationalPrognosticIndex≤60患者：III或IV期

LDH>正常值

PS2~4TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed1993;329(14):987-994.不同风险分组风险因素数量CRR

(%)5年OS(%)低危0,18773低中危26751中高危35543高危4,54426不同风险分组风险因素数量CRR

(%)5年OS(%)低危09283低中危17869中高危25746高危34632

检查第五节医学60实验室检查血象：贫血

HLNHL

血象E0↑正常，淋巴↑其它三少瘤细胞骨髓象：

HL在涂片中找到R-S细胞的阳性率仅3%

NHL发生骨髓浸润较HL多见（类似于白血病，需要与ALL鉴别）骨髓活检对诊断更有帮助6161生化检查LDH—淋巴瘤预后的重要指标ALP—骨破坏血、尿β2-MG肝肾功能62实验室检查62影像学检查B超—浅表、深部淋巴结、肝、脾胸部CT、X-ray—纵隔、肺门、肺内病灶MRI、核素扫描—肝、脾淋巴结造影阳性率符合98%，阴性率符合97%63特殊检查63PET-CT（正电子发射计算机体层显像CT）同时反映肿瘤生物学特性及物理特性代谢水平立体定位64特殊检查64病理学检查组织活检是诊断淋巴瘤最重要的确诊手段免疫表型—细胞来源TorB？染色体分析

t（14，18）—滤泡细胞NHLt（8，14）—Burkittt（11，14）—套细胞NHL基因重组分析TCR重排；bcl-2基因检测6565特殊检查

诊断与鉴别诊断第六节66诊断进行性，无痛性淋巴结肿大实验室检查淋巴结或组织病理活检67淋巴瘤的诊断与鉴别诊断67鉴别诊断淋巴结肿大淋巴结结核、转移癌、慢性炎症发热结核、感染、风湿、恶组浸润症状其它肿瘤68淋巴瘤的诊断与鉴别诊断68体表淋巴结活检，要选择增大迅速，饱满，质韧的肿大淋巴结，尽量完整切除，不要选用针吸穿刺细胞学检查或针吸活检尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结进行活检，常常选择锁骨上、颈部、腋下、滑车上等处肿大的淋巴结术中应避免挤压组织，切取组织后应尽快固定怀疑胃淋巴瘤的患者进行胃镜活检时，应尽可能钳取足够的黏膜下层组织69

切取活检组织的注意事项

第七节

治疗ML的治疗以化疗为主放射治疗比重下降，但仍然是局限期患者重要的治疗手段之一儿童患者的放疗慎重，以免影响生长发育，产生远期并发症原发于消化道的ML，如发生梗阻，穿孔，出血，外科手术切除HL成为可治愈的疾病，局限期HL:合理的综合治疗使患者的五年无病生存率为85%-95%NHL的总体长期无病生存率已超过50%淋巴瘤的治疗71一、HD的治疗根据不同病期，HD患者有不同的治疗策略，下列不良因素将影响局限期患者的预后：1、巨大肿块：CT上任何>10cm的肿块2、伴有B症状3、不伴有B症状的血沉>50mm/h4、受侵部位>3个局限期HD的治疗原则是化放疗联合合理的综合治疗可使患者的5年生存率达到85%~95%进展期患者以全身化疗为主，5年生存率可达到30%~85%HD最常用的一线化疗方案ABVD（ADM，BLM，VLB，DTIC）StanfordV（HN2，ADM，VLB，VCR，BLM，VP-16，PDN）增加剂量的BEACOPP（BLM，VP-16，ADM，CTX，VCR，PCB，PDN）方案可作为IPI≥4分的进展期高危患者治疗的选择不伴有巨大肿块的Ⅰ/Ⅱ期患者通常给予2-4周期的ABVD方案，CR或CRu者再给予2周期ABVD方案的巩固化疗或放疗伴有巨大肿块的Ⅰ/Ⅱ期的患者ABVD方案化疗4~6周期，后续巩固放疗ⅠA期结节性淋巴细胞为主型HD可以只给予受累野过区域放疗，如不能耐受放疗也可以选择严密的随诊观察Ⅲ/Ⅳ期患者以化疗为主，通常给予6~8周期的ABVD方案化疗，4~6周期后评价疗效，达到CR或CRu着再给予2周期的巩固化疗伴有巨大肿块者给予巩固性放疗如果选择增加剂量的BEACOPP方案则应在4周期化疗后和完成8周期化疗后评价疗效，CR或CRu者行原发病灶＞5cm处的巩固放疗HD二线化疗方案选择的原则根据原发的类型和既往治疗时的用药情况选择高剂量化疗联合自体造血干细胞移植是复发患者可供选择的治疗方案首次治疗结束后，患者的无病生存时间直接影响复发患者的预后，也影响治疗方案的选择既往没有接受过化疗的患者，ABVD等一线化疗方案可以取得满意的效果首次化疗结束后缓解时间超过1年的复发患者，应用一线治疗时使用过的化疗方案仍然取得良好的效果，并且能够达到第二次CR一线诱导化疗失败或者缓解后段时间复发，则解救方案不应该包括既往使用的药物可供选择的方案包括：ICE（IFO，CBP，VP-16）、DHAP（DXM，Ara-C，DDP）、ESHAP（VP-16，Ara-C，DDP）、miniBEAM（BCNU，Ara-C，VP-16，Mel）、MINE（IFO，MIT，VP-16）、VIM-D（VP-16，IFO，MIT，DXM）和EVA（VP-16，VCR，ADM）长春瑞滨也是一种有效的解救药物。如果条件允许，解救治疗后应该行自体造血干细胞支持下的高剂量化疗一些研究显示，复发时肿瘤负荷小的患者（不是原发耐药）或许不需要移植前的解救化疗，可以直接接受自体造血干细胞移植氮芥、丙卡巴肼、卡莫司汀、左旋苯丙氨酸氮芥等药物会对造血干细胞的数量和质量产生负面影响，所以在解救治疗中已很少应用MOPP方案对长期生存者有明显的生殖毒性，目前已很少应用常用的化疗方案ABVD方案：ADM25mg／m2静冲，第1、15日BLM10mg/m2静冲，第1、15日VLB6mg／m2静冲，第1、15日DTIC375mg／m2静滴，第1、15日28日为一周期HD常用的解救方案增加剂量的BEACOPP方案：BLM10mg／m2静注第8天ADM35mg／m2静冲，第1天CTX1200mg／m2静冲，第1天VCR1.4mg／m2静冲，第8天PCB100mg／m2.d口服，第1-7天PDN40mg／m2.d口服，第1~14天VP-16200mg／m2静注第1-3天21天为一周期

二、NHL的治疗NHL分为不同的类型，具有不同的预后，应该采取不同的治疗策略1.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞瘤：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞瘤是同一个疾病的不同发展阶段，治疗原则相同绝大部分CLL/SLL伴有骨髓和外周血受侵，只有极少数人表现为SLL，所以改良的Rai分期在临床上更实用，也能提供重要的预后信息Ⅰ/Ⅱ期患者可以采取局部放疗或者观察，伴有下列情况时应该考虑治疗出现临床症状、肿块威胁脏器功能、血小板减少、肿块巨大、病情持续进展、病理类型发生改变或患者要求治疗Ⅲ/Ⅳ期患者除上诉情况外，如果伴有自身免疫性的血小板减少或反复发作的感染，也是治疗的指征。Rai分期中高危的患者，即使没有上诉情况也应该立即治疗目前的常规治疗不能治愈CLL/SLL，应该鼓励患者参加合适的临床试验一线化疗方案包括氟达拉滨（fludarabine，福达华，FLU）±利妥昔单抗（rituximab，美罗华，MabThera）、瘤可宁±泼尼松、环磷酰胺±泼尼松、CVP（CTX，VCR，PDN）、FC（FLU，CTX）±利妥昔单抗二线化疗方案包括阿伦单抗、PC（pentostain，CTX）±利妥昔单抗或阿伦单抗

2.滤泡淋巴瘤：滤泡淋巴瘤分为1、2、3级，这里主要叙述1、2级滤泡淋巴瘤的治疗原则，3级滤泡淋巴瘤的治疗原则与弥漫大B细胞淋巴瘤相同滤泡淋巴瘤的国际预后指数有助于判断患者的预后和选择治疗方案FLIPI包括：①年龄≥60岁②AnnArbor分期Ⅲ/Ⅳ③Hgb＜120g/l④血清LDH高于正常⑤受侵淋巴结区≥5个。每项为1分，0分或1分为低危组，2分为中危组，≥3分为高危组1、2级滤泡淋巴瘤治疗方案的选择取决于初诊时的病变范围不伴有巨大肿块的局限性（Ⅰ/Ⅱ期）患者受累野放疗就有可能治愈局部放疗后复发或初始治疗无效时，需按广泛期对待伴有腹部巨大包块的Ⅱ期患者应该进行治疗Ⅲ/Ⅳ期的患者一般情况下可以采取观察等待，因为目前无确切证据表明全身化疗可以延长患者的总存期但当出现下列情况之一时应该进行治疗，包括：有临床症状、肿块威胁脏器功能、淋巴瘤导致的血细胞减少诊断时伴有巨大肿块、病情持续进展和（或）患者要求治疗有可参加的临床研究方案

1、2级滤泡淋巴瘤治疗方案的选择应该考虑患者的年龄、病变范围、机体状态以及治疗的目标等推荐的一线化疗方案包括：利妥昔单抗、苯丁酸氮芥、CTX、CVP±利妥昔单抗、氟达拉滨±利妥昔单抗、FDN（FLU，MIT，DXM）±利妥昔单抗、CHOP±利妥昔单抗长期以来CVP方案被认为是滤泡淋巴瘤的标准一线治疗方案近年的研究结果显示，联合应用利妥昔单抗可以提高总缓解率和无病生存率，但是能否提高总的长期生存率还有待于更长期的随访CHOP±R可以取得比单用CHOP方案更长的缓解时间，目前不主张过早应用含有蒽环类药物的化疗方案瘤可宁可以作为一线药物的选择化疗方案中加入利妥昔单抗可以提高总的缓解率、完全缓解率和无进展生存率

3.边缘区淋巴瘤：包括：粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤MALT淋巴瘤分为胃原发MALT淋巴瘤和非胃原发MALT淋巴瘤，通常均表现为惰性，大多局限的Ⅰ/Ⅱ期，很少远处播散MALT淋巴瘤最常发生的部位是胃，大多数发生于肺、甲状腺、涎腺、眼眶的惰性淋巴瘤都属此型

(1).胃原发MALT淋巴瘤：胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染有关抗幽门螺旋杆菌治疗可以使2/3的局限期胃MALT淋巴瘤达到完全缓解伴有t（11；18）染色体异位者抗幽门螺旋杆菌治疗效果差，应首先考虑放疗局限期胃MALT淋巴瘤抗幽门螺旋杆菌治疗无效或疗后复发者行胃及周围淋巴结放疗可以治愈，能够保留胃的功能，放疗的CR率可达96%，随访4年，无效失败生存率为90%局部放疗失败后可考虑化疗加利妥昔单抗化疗方案的选择与1、2级滤泡淋巴瘤相同，上述治疗无效的局限期患者应该选择外科手术Ⅲ/Ⅳ患者临床并不常见，治疗原则与滤泡淋巴瘤相似治疗指征包括：有临床症状、胃肠道出血、威胁脏器功能、大肿块、病情持续进展、患者要求治疗、有可以参加的临床研究方案一般采用化疗，特殊情况下可以考虑局部放疗（2）脾原发MALT淋巴瘤：如果伴有丙型肝炎病毒感染，则应该请肝病专家会诊，决定是否抗病毒治疗，对于抗病毒治疗患者，应同时观察肿瘤缓解情况不伴有血细胞减少或并发症的患者应该随访观察出现下列情况时应该行脾切除术，包括：①伴有血细胞减少②腹部饱胀③上腹疼痛④体重减轻，复发者应按照1、2级滤泡淋巴瘤治疗（4）套细胞淋巴瘤：套细胞淋巴瘤具有惰性和侵袭性NHL的双重不良预后因素常规化疗无法治愈，无病生存和总生存时间短目前没有标准的治疗模式，应该鼓励患者参加经过严格设计的前瞻性临床研究一线治疗可选择R-HyperCVAD方案或R-EPOCH方案如果条件允许，初次治疗缓解的患者应该进行造血干细胞移植造血干细胞移植可以提高持续缓解率异基因造血干细胞移植可以作为后续强化治疗的选择复发患者的治疗目前仍无定论，所以强烈推荐参加合适的临床研究联合放化疗方案，如PCR、FCMR有一定疗效解救治疗PR者可以考虑造血干细胞移植或其他后续强化治疗放射免疫治疗对于初治和复发患者都有效（5）弥漫大B细胞淋巴瘤：弥漫大B细胞瘤是成人最常见的ML国际预后指数（IPI）可以用来判断以弥漫大B细胞瘤为代表的侵袭性淋巴瘤患者的预后，并指导治疗方案的选择根据得分，分低危（0或1分）、中危（2分）、中高危（3分）和高危（4或5分）四组，患者治疗后的五年总生存率分别为73%、51%、43%和26%年龄调整的国际预后指数是针对年龄不超过60岁的患者制定的，与IPI不同之处在于，年龄和结外受侵部位数目不是独立的不良预后因素50%的DLBCL通过常规治疗可以治愈局限期（Ⅰ/Ⅱ期）和进展期（Ⅲ/Ⅳ期）应该采取不同的治疗策略，即使局限期患者，也需要根据是否伴有巨大肿块（≥10cm）和（或）结外病变而采取不同的治疗不伴有巨大肿块的局限期患者的不良预后因素包括：①LDH升高；②Ⅱ期病变；③年龄＞60岁；④ECOG一般状态评分≥2.如果无上述不良预后因素，则预后良好，给予至少4周期的R-CHOP方案联合受累野放疗，也可以给予至少4周期R-CHOP方案联合受累野放疗伴有巨大肿块和（或）局部结外病变的患者给予更强的治疗，包括6~8周期的R-CHOP方案和受累野放疗。进展期患者的治疗原则取决于aaIPI，aaIPI低或低中危的患者，如果LDH正常、一般状态ECOG评分0或1，给予6~8周期的R-CHOP方案治疗，这适合用于所有年龄组的患者高中危者常规治愈的机会不足50%，如果条件允许，应该进行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植或其他合适的临床研究方案否则建议给予6~8周期的R-CHOP方案治疗3~4周期治疗后评价疗效，镓或PET扫描有利于区别残留肿块是纤维化的斑块还是残存的肿瘤组织镓或PET扫描显示阳性，选择应在诱导化完后再行活检完成治疗计划后获CR或CRu的患者可以结束治疗Ⅰ/Ⅱ期患者治疗后如达PR，应该进行自体造血干细胞移植或40~45Gy的局部放疗Ⅲ/Ⅳ期患者如果仅获PR，应该选择挽救方案化疗，CR或Cru者可以自体造血干细胞移植，所有PR者都可以参加合适的临床试验复发或耐药者应选择非交叉耐药的化疗方案行解救治疗，包括：ICE±R、DHAP、MINE、miniBEAM、ESHAP，达CR或接近CR后行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植作为巩固治疗巨大肿块处的放疗可在自体造血干细胞移植前或后进行不适合剂量化疗联合自体造血干细胞移植者可选择个体化的治疗移植后复发者应参加临床试验或选择个体化的治疗（6）高度侵袭性淋巴瘤：伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞瘤通常以指数方式生长，易于侵犯结外器官，特别是骨髓和中枢神经系统通常与急性淋巴细胞白血病相同即使Ⅰ期的患者也应以全身治疗为主伯基特淋巴瘤目前没有标准的治疗方案诱导化疗中可以加入利妥昔单抗，CR者可以选择异基因或自体造血干细胞移植未达CR者可以参加临床研究或接受个体化的治疗。应采用强烈的化疗方案高强度的烷化剂、蒽环类药物、鞘内注射、高剂量MTX伯基特淋巴瘤分为低危组和高危组低危的腹部病变可以完全切除或只有孤立的结外病变，并且LDH正常，可以采取CODOX-M或HyperCVAD方案化疗高危组除采取CODOX-M/IVAC或HyperCVAD方案化疗外，在CR后还应该考虑巩固治疗淋巴母细胞瘤的治疗目前采用类似于ALL的治疗方案，疗效优于NHL的治疗方案化疗后如果不行维持治疗则复发的危险性增高鞘内注射，可以降低中枢神经系统复发的危险化疗方案可以选择HyperCVAD（CTX，VCR，ADM，DXM，MTX，Arc-C）、VCR/PDN诱导强化治疗、高剂量Ara-C或MTX。淋巴母细胞淋巴瘤二线治疗的细胞毒类药物有去甲氧柔红霉素（INR）、氟达拉滨和砷剂T细胞/NK细胞淋巴瘤的治疗1