静脉栓塞就在我们身边

静脉栓塞

就在我们身旁上海交通大学医学院第九人民医院戴尅戎现在是1页\一共有39页\编辑于星期四血液在静脉内不正常的凝结静脉血栓形成现在是2页\一共有39页\编辑于星期四深静脉血栓形成—肺栓塞

——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism,VET）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现现在是3页\一共有39页\编辑于星期四在深静脉中延伸静脉血栓栓塞血栓形成脱落、迁移肺栓塞死亡深静脉栓塞现在是4页\一共有39页\编辑于星期四静脉血栓形成血液减缓，促进凝结2.纤维蛋白聚合3.凝血块增大现在是5页\一共有39页\编辑于星期四静脉血栓的成因血流迟缓静脉壁损伤高凝状态现在是6页\一共有39页\编辑于星期四高凝状态血小板受到刺激粘附性↑数量↓集合血栓形成手术因素现在是7页\一共有39页\编辑于星期四高凝状态全身因素 药物因素凝血因子↑抗凝血酶↓高龄恶性肿瘤糖尿病避孕药现在是8页\一共有39页\编辑于星期四原发性 继发性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 创伤C蛋白缺乏 手术（骨科、妇科）S蛋白缺乏 制动抗APCC被激活的C蛋白 高龄 恶性肿瘤，癌症 慢性静脉功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕药 肾病综合症 狼疮抗凝剂高凝状态现在是9页\一共有39页\编辑于星期四外科病人静脉血栓危险分级年龄<40岁，小手术，无其它危险因素年龄>40岁，大手术，无其它危险因素年龄>40岁，大手术，合并一个其它危险因素（心肌梗死、肿瘤、高凝状态）年龄>40岁，合并多重危险因素的外科手术（肿瘤、缺血性脑卒中、高凝状态、全髋或全膝置换术、髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）低危：中危：高危：ACCP（美国胸科医师协会）极高危：围手术期进行血栓预防，术后预防至少5周现在是10页\一共有39页\编辑于星期四亚洲DVT发生率0.0%～64.3%和西方的发生率重叠（45%～57%）PE发生率缺乏资料

根据现有资料，在亚洲，全髋置换术后，VTE的发生率不能被认为是低的VTE在亚洲-全髋置换术现在是11页\一共有39页\编辑于星期四全膝置换术国家/年份病例数检测法DVT发生率近侧DVT韩国1990244静脉造影双侧32.8%0.8%马拉西亚199634静脉造影双侧76.5%？韩国199862静脉造影11.3%1.6%日本2000138静脉造影术侧48.6%14.5%中国台湾2000102静脉造影术侧65.7%2.9%现在是12页\一共有39页\编辑于星期四DVT发生率：6.9%~53.1%近段DVT发生率：2.8%~12.6%中国香港术侧53.1%（近侧10%）对侧14.3%（近侧0%）——亚洲发生率并不明显低于西方现在是13页\一共有39页\编辑于星期四骨科术后DVT发生率

亚洲VS

西方60.0%76.5%84.0%57.0%11.3%6.0%2.7%19.1%AsianstudiesWesternstudies%ofevents100%80%60%40%20%35.5%GeneralsurgeryTHRTKRHipFracture0.0%64.3%45.0%40.0%6.9%53.1%36.0%现在是14页\一共有39页\编辑于星期四骨科术后DVT发生率

中国吕厚山中华骨科杂志1999；19：135现在是15页\一共有39页\编辑于星期四骨科手术静脉栓塞发生率 深静脉发生率%肺栓塞 总发生率死亡率未用预防药1.GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S2.GallusAS.BloodCoagulationFibrinolysis.1999;10(suppl2):S53–61现在是16页\一共有39页\编辑于星期四骨科手术深静脉栓塞

发生率（%）髋置换术膝置换术髋部骨折未用546448Wartarin224724LMWHs163127GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S使用预防药现在是17页\一共有39页\编辑于星期四深静脉栓塞与肺栓塞

密切相关下肢近侧静脉栓塞的病人50%伴有无症状的肺栓塞肺栓塞的病人80%有深静脉栓塞(多数无症状)迁移栓子血栓现在是18页\一共有39页\编辑于星期四全膝置换高危组病人亚洲数据DVT发生率：40%~84%近段DVT发生率：9%~20%PE发生率：1.8%~7%日本与台湾研究结果与西方特别接近现在是19页\一共有39页\编辑于星期四静脉栓塞的诊断70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的1.SteinPD,etal.

Chest.1995;108:978–9812.LethenH,etal.

AmJCardiol.1997;80:1066–10693.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%的深静脉栓塞是“沉默”的现在是20页\一共有39页\编辑于星期四深静脉栓塞小腿痛纤维条索MRI血管造影静脉造影超声敏感性近心侧DVT38%-100%小腿DVT10%-88%现在是21页\一共有39页\编辑于星期四肺栓塞在医院病人中的发生率为普通人群发生率的10倍0.50.40.30.20.10.00–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–891.SteinPD,etal.Chest.1999;116(4):909–9132.AndersonFAJr,etal.

ArchInternMed.1991;151(5):933–9383.SilversteinMDetal.

ArchInternMed.1998;158(6):585–593年发生率％年龄现在是22页\一共有39页\编辑于星期四GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性肺栓塞的累计死亡率ICOPER(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)026810121416确诊后天数01020304050607080903月内17.4%死亡率(%)现在是23页\一共有39页\编辑于星期四PE：美国死亡的主要原因死亡原因年死亡数肺栓塞>200,000AIDS

13,426乳腺癌

40,200高速公路灾难

41,800意外事件

97,835冠状动脉疾病

459,841在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总和现在是24页\一共有39页\编辑于星期四在未作预防的全关节置换中最常见的死亡原因肺栓塞现在是25页\一共有39页\编辑于星期四复发性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月内复发34%的复发病人于2周内死亡47%在3月内死亡GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.现在是26页\一共有39页\编辑于星期四肺栓塞胸膜炎样胸痛心动过速胸膜摩擦感呼吸加快或困难近侧DVT：大腿肿痛临床症状现在是27页\一共有39页\编辑于星期四肺栓塞肺通气/灌注率（V/R） 如无术前对照，假阳性与假阴性率 均为15%肺灌注正常可基本排除PE肺血管造影特殊检查现在是28页\一共有39页\编辑于星期四高危病人未作预防深静脉栓塞40%－80%

（近侧深静脉15%-50%）肺栓塞死亡0.3%－0.5%LiebermanJR&PellegriniVD.OrthopaedicKnowledgeUpate,1999现在是29页\一共有39页\编辑于星期四目前存在问题1.不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异2.医生依靠临床判断和临床经验，远多于应用以循证医学为依据的指南或危险分级方法3.甚至对高危病人，也未充分使用预防措施4.对出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广现在是30页\一共有39页\编辑于星期四目前存在问题5.缺乏足够的流行病学资料6.需要用死亡率的研究来支持疗效评估7.医疗经费限制了预防措施的实施8.需要简单、易操作的危险分级方案现在是31页\一共有39页\编辑于星期四预防手术轻柔止血带、电凝术肢抬高、主动活动补液、饮水、戒烟酒控制诱因现在是32页\一共有39页\编辑于星期四物理预防

间隙加压梯度压力弹力袜应与药物预防联用心衰、肺水肿、已有下肢静脉栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用现在是33页\一共有39页\编辑于星期四药物预防人工髋、膝置换低分子肝素，LMWH速碧凝术前12小时起用术后12-24小时起用磺达肝素癸钠术后6-24小时起用利伐沙班（拜瑞妥Rivaroxaban）术后6-10小时起用硬膜外导管扳除4-10小时后以后持续用药至少10天，可延长到35天现在是34页\一共有39页\编辑于星期四药物预防禁忌症

近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20x109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）——禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌症现在是35页\一共有39页\编辑于星期四既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100x109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌症药物预防禁忌症

现在是36页\一共有39页\编辑于星