内科学 3重症哮喘的诊治

急性重症哮喘的处理内容定义及特点危险因素及发病机制

临床评估

治疗与监测

4123急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘患者常常出现以下一种或多种症状：辅助呼吸肌运动；奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞25mmHg）；心率＞110次/分、呼吸频率＞25～30次/分，语言断续或不能说话；呼气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值；动脉血氧饱和度＜91%～92%

急性重症哮喘的定义及临床特点EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.

急重症哮喘的重要特征肺——过度充气过度充气弹性回缩力↓胸廓外向弹力↑气流受限声门狭窄解剖因素分泌物↑粘膜水肿动态压缩能危及生命的哮喘急性发作<10%;2~20%的患者被收入ICU病房，且4%的患者最后不得不采取气管插管及机械通气治疗30~40%的重症哮喘由轻度哮喘引起

急性重症哮喘的流行病学特点Drugs2009;69(17):2363-2391Allergy2004;59(5):469-78每10万5~34岁的哮喘患者的死亡率情况急性重症哮喘的危险因素之前有重症哮喘发作（如气管插管或因哮喘入ICU）既往1年中因哮喘住院2次以上既往1年因哮喘看急诊3次以上既往1个月曾因哮喘入院或看急诊每月应用SABA的量超过2支很难意识到哮喘症状或发作的严重程度其它危险因素：没有制定哮喘的行动方案；对Alternaria过敏经济条件差或内陆居民药物使用不当有明显的精神问题心血管疾病其它慢性肺部疾病慢性精神病

哮喘史

社会史

合并症ProcAmThoracSocVol6.pp357–366,2009急性重症哮喘的发病机制及表型肺过度通气基底膜增厚气道壁嗜酸性粒细胞浸润发病前数天或数周开始出现中-重度气道阻塞，与气道壁水肿、粘液腺肥大、分泌物粘稠有关，对治疗反应慢缓慢起病肺泡中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞及肿瘤坏死因子增多炎症及促炎症因子引起上皮受损、广泛的粘液栓形成、上皮通透性增加导致气道水肿更少见，数分钟或数小时内起病，与急性气管痉挛及中性粒细胞性细支气管炎有关，对治疗反应较快，入院天数相对较少突然起病RespirCare2008;53(6):726–735.哮喘发作和哮喘炎症表型的关系炎症表型与哮喘的发病机制、治疗反应、预后等密切相关

炎症表型包括变应性哮喘、嗜酸细胞性哮喘、混合细胞性

哮喘（嗜酸细胞性及中性粒细胞混合型）和非嗜酸细胞性

哮喘（中性粒细胞性哮喘和少粒细胞性哮喘）哮喘稳定状态和急性发作期都存在炎症反应的异质性28%真菌致敏的重症哮喘有重度发作（特殊表型）Exacerbationsofsevereasthma,Clinical&ExperimentalAllergy,2012(42),670–677.嗜酸细胞性哮喘过敏原、真菌致敏、职业性致敏、激素减量、精神因素、阿司匹林、月经、慢性鼻窦炎中性粒细胞性哮喘病毒感染、细菌感染、吸烟烟雾、职业暴露、肥胖混合细胞性哮喘病毒感染、真菌致敏、职业暴露、细菌感染少粒细胞性哮喘胃食管反流、遗传因素不同表型触发哮喘发作的因素哮喘表型对发作频率的影响哮喘急性发作的生物标志1.FENO的波动和哮喘症状评分有助于评估哮喘严重程度和控制水平，嗜酸性粒细胞炎症和症状指标的恶化提示发作风险的增加2.激素治疗后痰嗜酸性细胞的减少预示了急性发作的减少3.小便LTE₄水平的增高与接触二手烟诱发哮喘急性发作有关（儿童）4.小便3-溴酪氨酸（嗜酸性粒细胞的嗜酸性过氧化物酶系统基因翻译后

修饰产物）升高1.8倍提示哮喘控制不良，有哮喘急性发作的升高4倍以上JAllergyClinImmunol.2011Aug;128(2):293-300.JAllergyClinImmunol2011Aug;128(2):323-7.Thorax2012Mar;67(3):199-208.Epub2010Oct11.重症哮喘的小气道病理学变化RespirCare2008;53(6):726–735.正常对照重症哮喘重症哮喘的临床评估EmergencyMedicineAustralasia(2009)21,259–268重症哮喘的临床评估Thorax2007;62:447–458.判断有无并发症EmergencyMedicineAustralasia(2009)21,259–268重症哮喘的治疗目的解除严重气道阻塞恢复正常肺功能纠正低氧血症防止危及生命的并发症预防复发重症哮喘的治疗Thorax2007;62:447–458.重症哮喘的治疗吸氧吸氧1–3L/min通过鼻导管或面罩使氧饱和度>=92%吸氧浓度不宜过高吸入氧需经过湿化B2受体激动剂首选SABA雾化吸入静脉用SABA存在争议，仅在无法吸入SABA时考虑应用肾上腺素指南仅推荐在非机械通气导致的低血压时静脉应用肾上腺素异丙托溴铵通过阻断迷走神经张力而达到扩张支气管的作用异丙托铵的气雾剂由于其安全性高而被推荐使用与B2受体激动剂联合应用，特别推荐用于重症患者的治疗早期EmergencyMedicineAustralasia(2009)21,259–268重症哮喘的治疗吸氧糖皮质激素减轻气道炎症及气道高反应性减少粘膜分泌增加支气管平滑肌细胞B2受体数量及敏感性在哮喘急性发作的6~12h内改善气道阻塞的效果有限，通常在应用24h后效果明显，建议尽早使用低剂量糖皮质激素（80mg/d甲强龙或400mg/d氢化可的松）对成年人哮喘急性发作早期治疗已足够大剂量激素并不能达到更好的疗效，由于其导致（特别是机械通气患者）肌病风险增高，尽量避免全身性激素与肌松剂合用口服与静脉应用激素对改善气道限制效果相当长期应用B2受体激动剂的患者静脉用糖皮质激素可能早期（1~6h）逆转B2受体表达下调EmergencyMedicineAustralasia(2009)21,259–268

LTRA静滴LTRA20分钟内即可改善FEV1应用LTRA治疗的患者会减少B2受体激动剂用量，治疗失败率降低急性哮喘发作成人患者静滴LTRA获益快且耐受性好口服LTRA60分钟内即可改善FEV1及低氧血症氨茶碱近些年，由于静滴氨茶碱治疗副作用大已少用尚不清楚吸入SABA、全身应用激素及静脉应用硫酸镁的基础上静滴氨茶碱是否可获额外疗效目前不推荐重症哮喘患者静滴氨茶碱治疗如果应用氨茶碱治疗难于脱机的哮喘患者（特别对有合并症的患者），应注意负荷剂量，并每天监测血清氨茶碱水平吸氧EmergencyMedicineAustralasia(2009)21,259–268重症哮喘的治疗硫酸镁作为一种抗炎因子，分别抑制胆碱能神经末梢和肥大细胞释放乙酰胆碱和组胺，阻断钙离子内流，舒张平滑肌，抑制平滑肌收缩2g硫酸镁静滴即可改善重症哮喘的肺功能经硫酸镁治疗的患者FEV1改善得更好，但并不改变入院率严重支气管痉挛的患者一到急诊室就应用硫酸镁治疗反应更好，对重症哮喘发作更有效雾化吸入硫酸镁不能进一步扩张支气管静滴硫酸镁治疗无严重的不良反应，且廉价，为大多数医生所熟悉，可用于重症哮喘发作的治疗氦氢混合物80%helium/20%oxygen的混合物，密度大约为空气的1/3，可减少气道阻力可改善肺功能严重受损的亚组患者的肺功能，但病例数很少不能明显减少入院率目前无可靠证据支持，需要进一步研究麻醉剂需机械通气的严重支气管痉挛的患者如对传统的支气管扩张剂不敏感，可考虑应用吸入性麻醉药物，如氟烷或氟甲氧氟烷麻醉剂可能引起低血压和心律失常，特别对于低氧血症患者应用程序复杂，需要额外设备支持，通常在ICU中才能应用抗菌素常规应用抗菌素对急性哮喘发作无益仅在有明确细菌感染（如肺炎）时使用重症哮喘的急诊药物治疗Drugs2009;69(17):2363-2391EurRespirJ1997;10:1359–1371Drugs2009;69(17):2363-2391

防治肺过度充气的进一步恶化

方法：①当每分钟通气量(VE)一定时，降低潮气量(VT)并增加呼吸频率（RF）；

②当VT一定时，降低RF并延长呼气时间(TE)；

③当VT、RF和VE一定时，缩短吸气时间(TI)以延长TE

重症哮喘机械通气治疗的目的无创正压通气（NPPV）NPPV的优点：

改善患者状况，减少镇静剂用量

；避免气管内插管及由其引起的合并症

；语言和吞咽没有任何影响

；对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV。

高血压患者、心肌缺血、严重心率失常、需要保护气道的患者、或者严重氧血症患者（SaO2小于90％或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg）应该避免NPPV。CochraneDatabaseSystRev.2005Jul20;(3):CD004360

气管内插管的指征气管内插管和机械通气的指征为：意识水平降低；非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg；PaCO2上升导致pH下降；临床过程快速恶化的过敏性哮喘；患者疲劳；NPPV不能奏效的患者。气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率，不可轻率的决定患者意识清醒且合作的话，高的PaCO2本身不是气管插管的值征。NEJM，Volume356:e15April26,2007Number17

气管内插管——鼻、口插管选择

经鼻插管:经验丰富的医生是比较安全的，但经鼻插管限制了管腔直径，损伤上呼吸道,导致鼻出血的合并症。NEJM，Volume356:e15April26,2007Number1