膝关节滑膜炎的诊断与治疗

膝关节滑膜炎的诊断与治疗第1页，共62页，2023年，2月20日，星期二概述－－解剖膝关节侧面观第2页，共62页，2023年，2月20日，星期二解剖特点在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：①滑膜面积最大，分泌滑液最多；②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；③与周围结构，特别是肌腱明显分开；④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；⑤滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。第3页，共62页，2023年，2月20日，星期二膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12cm水柱,故不易抽出液体。因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。第4页，共62页，2023年，2月20日，星期二构成滑膜表层的两种细胞：1、巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，2、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。第5页，共62页，2023年，2月20日，星期二功能滑膜功能：润滑作用、营养作用、吞噬作用；滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活动时所产生的热。滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。

第6页，共62页，2023年，2月20日，星期二滑膜液形成原理

滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。第7页，共62页，2023年，2月20日，星期二滑膜液特点

正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数<0.2×109/L，中性粒细胞<25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。第8页，共62页，2023年，2月20日，星期二<正常参考值>粘蛋白定性：阳性+++；总蛋白定量：10.7-21.3g/L；白蛋白/球蛋白：20:1。<临床意义>

1.粘蛋白定性+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿性关节炎。

2.炎症性关节炎总蛋白多为20-30g/L，类风湿性关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40-70g/L。

3、关节液葡萄糖测定<正常参考值>3.89-6.11mmol/l。非炎症关节炎时两者糖差约为0.56mmol/L，炎症性关节炎时两者糖差为＞1.4mmol/L，或关节液糖明显减少为＜2.24mmol/L。

第9页，共62页，2023年，2月20日，星期二4.白细胞总数增加：

(1)白细胞数＞50×109/L，中性粒细胞常＞0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。

(2)白细胞数为(3-5)×109/L，中性粒细胞常＜0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。

(3)白细胞数为(12-50)×109/L，中性粒细胞常＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。

(4)白细胞数为(1-2)×109/L，中性粒细胞＜0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。

第10页，共62页，2023年，2月20日，星期二5.晶体及有核细胞尿酸盐结晶痛风焦磷酸钙结晶假性痛风类风湿细胞RA红斑狼疮细胞SLE多核软骨细胞骨关节炎抗酸杆菌结核性化脓菌化脓性第11页，共62页，2023年，2月20日，星期二标本来源风湿性类风湿性结核性化脓性SLE痛风外伤性关节炎外观黄色微混黄绿色微混黄色混浊褐色血性混浊淡黄色微混黄色或乳白色混浊黄红色血性粘度低低低低高低高粘蛋白实验++++++++++++蛋白质↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑备注RF(+)结核菌（+）化脓菌（+）出现SLE细胞出现尿酸盐结晶常见关节疾病关节腔液鉴别第12页，共62页，2023年，2月20日，星期二滑膜炎定义滑膜炎（synovitis）：是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎的重要发病因素。内在因素：感染、代谢异常、免疫…第13页，共62页，2023年，2月20日，星期二膝关节滑膜炎分类创伤性：急性滑膜炎、慢性滑膜炎免疫性：类风湿性关节炎代谢性：痛风性关节炎、假性痛风出血性：色素绒毛结节性滑膜炎血友病性关节炎感染性滑膜结核化脓性关节炎第14页，共62页，2023年，2月20日，星期二创伤性滑膜炎膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。第15页，共62页，2023年，2月20日，星期二急性滑膜炎急性损伤后膝关节血肿。关节血肿一般是在伤后即时或之后1～2小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮险试验阳性。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。第16页，共62页，2023年，2月20日，星期二慢性滑膜炎1）急性滑膜炎

处理不当慢性滑膜炎

2）髌韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形第17页，共62页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断

膝关节受损后，出现关节肿痛、活动受限，浮髌试验阳性，应与关节腔积血鉴别。积血伤后立即出现；滑膜炎数小时后积血疼痛明显；滑膜炎疼痛较轻另外关节腔积血常提示膝关节存在其它损伤，比如骨折，半月板、韧带损伤。第18页，共62页，2023年，2月20日，星期二类风湿性关节炎全身性自身免疫性疾病，病因不明特点：多数关节对称性关节滑膜炎早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩第19页，共62页，2023年，2月20日，星期二类风湿性关节炎依据病理过程和影像学征象分为4期急性炎症增生性滑膜炎关节破坏关节僵直第20页，共62页，2023年，2月20日，星期二类风湿性关节炎诊断标准晨僵，持续至少1小时关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）第21页，共62页，2023年，2月20日，星期二类风湿性关节炎皮下结节类风湿因子阳性手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松

上述前4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊第22页，共62页，2023年，2月20日，星期二诊断要点1、女>男、病程缓慢、反复发作、青年2、

关节（多为手指关节）痛、肿、积液、僵硬3、

全身低热、不适、消瘦4、

ESR快、RF（＋）、IgG/A/M增高5、

X片关节骨侵蚀、骨质疏松

6、关节腔液检查第23页，共62页，2023年，2月20日，星期二类风湿性关节炎治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量保守治疗药物治疗体疗康复应用支具关节穿刺和封闭第24页，共62页，2023年，2月20日，星期二类风湿性关节炎手术治疗滑膜切除术软组织松解术关节清理术切除成形术截骨术关节融合术人工全膝关节置换术第25页，共62页，2023年，2月20日，星期二类风湿性关节炎关节镜手术指征前3期的单关节病变第1期通过活检明确诊断，确定治疗计划第2、3期关节镜下滑膜切除引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生保守治疗失败是关节镜手术的很好指征最后期关节多已僵直，手术改善不大第26页，共62页，2023年，2月20日，星期二痛风性关节炎遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍以高尿酸血症为主要特点诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形多发生于中老年男性，男女比例20:1多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节第27页，共62页，2023年，2月20日，星期二痛风性关节炎诊断病史血尿酸：男性＞420μmol/L；女性＞350μmol/LX线片急性期见非特异性软组织肿胀慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶关节镜检查可见尿酸盐结晶附着第28页，共62页，2023年，2月20日，星期二痛风性关节炎治疗饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗第29页，共62页，2023年，2月20日，星期二

色素沉着绒毛结节性滑膜炎

(PVNS)

——由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对此病的认识第30页，共62页，2023年，2月20日，星期二概述PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为1.8/100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)并沿用至今第31页，共62页，2023年，2月20日，星期二本病多发于青壮年,80%以上发生在20～40岁,男性多于女性,发病缓慢,病期以1～4年者居多,最长可达10余年,膝关节为多发部位，髋关节可被累及第32页，共62页，2023年，2月20日，星期二病因及发病机制PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：1.1损伤与出血

1.2局部类脂质代谢紊乱1.3遗传因素1.4炎症1.5肿瘤样变性第33页，共62页，2023年，2月20日，星期二一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑；无论是发生在滑膜或腱鞘的PVNS,都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道；这从临床角度支持了病变的肿瘤起源第34页，共62页，2023年，2月20日，星期二临床表现当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为:①局限型和②弥漫型两种。第35页，共62页，2023年，2月20日，星期二①弥漫型常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液第36页，共62页，2023年，2月20日，星期二由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。②局限型第37页，共62页，2023年，2月20日，星期二辅助检查

超声

X线

CT表现

MRI表现

关节穿刺液检查

关节镜检查

第38页，共62页，2023年，2月20日，星期二超声(1)关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊(2)关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变(3)关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区第39页，共62页，2023年，2月20日，星期二髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状第40页，共62页，2023年，2月20日，星期二X线第一期：早期病变，无任何X线表现；第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变——实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见；第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。第41页，共62页，2023年，2月20日，星期二第42页，共62页，2023年，2月20日，星期二CT表现CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较X线平片敏感关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏第43页，共62页，2023年，2月20日，星期二MRI表现MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。第44页，共62页，2023年，2月20日，星期二髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液第45页，共62页，2023年，2月20日，星期二滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液第46页，共62页，2023年，2月20日，星期二第47页，共62页，2023年，2月20日，星期二第48页，共62页，2023年，2月20日，星期二关节穿刺液检查对本病的诊断极为重要。关节抽出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色第49页，共62页，2023年，2月20日，星期二第50页，共62页，2023年，2月20日，星期二关节镜检查受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、肥厚,并有绒毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径1～3cm不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴有不同程度软骨退变关节镜下检查同时可以取滑膜组织进行病理检查第51页，共62页，2023年，2月20日，星期二第52页，共62页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断①滑膜软骨瘤病:无相邻关节面的骨质破坏,滑膜增厚一般不明显,关节内外可见游离体伴钙化,无特征性的含铁血黄素低T2信号;②类风湿性关节炎:好发于手足小关节,女性多见,具有明确的病史,类风湿因子阳性,骨质普遍疏松,关节内无软组织肿块及含铁血黄素沉着;③血友病性关节病:是一组与性别有关的凝血障碍性疾病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应,但非结节性改变,可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。结合血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表现,可与PVNS鉴别;④关节结核:Bravo等认为关节间隙保持正常,无骨质疏松,骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助于与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。第53页，共62页，2023年，2月20日，星期二治疗4.1滑膜切除术4.2放射治疗

4.3手术联合放射治疗

4.4关节置换第54页，共62页，2023年，2月20日，星期二手术联合放射治疗彻底清除病变的滑膜组织是治疗PVNS的关键！局限型病例较易做到彻底切除，极少复发；对于弥漫型病例，由于膝关节结构的特殊性，无论采取何种手术