甲状腺功能亢进症临床护理

甲状腺功能亢进症临床护理第1页/共89页

组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生的临床综合征。甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺毒症（thyrotoxicosis）第2页/共89页

是由多种原因引起的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多所致的甲状腺毒症。主要表现为全身组织器官兴奋性增高，代谢亢进，是一种常见的内分泌疾病甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢)第3页/共89页甲状腺功能亢进症

1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病）

2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）

3.新生儿甲状腺机能亢进症

4.多结节性毒性甲状腺肿

(toxicmultinodulargoiter)5.甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummerdisease)6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘致甲状腺机能亢进症(IIHorIod-Basedow)8.HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎等)9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症第4页/共89页

非甲状腺功能亢进症

1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）

2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）

4.产后甲状腺炎（PPT）

5.外源甲状腺激素替代

6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）

第5页/共89页Graves病

Graves病(简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病）是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。

临床表现：1、甲状腺毒症

2、弥漫性甲状腺肿

3、眼征

4、胫前黏液水肿第6页/共89页

以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，是一种自身免疫性疾病。抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体：TSHR抗体，TRAb)TSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD

病因和发病机制第7页/共89页病理

1.甲状腺弥漫性肿大

甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质减少；T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心2.黏液性水肿

粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润第8页/共89页3.浸润性突眼

脂肪细胞浸润

纤维细胞增生

粘多糖沉积

糖胺聚糖沉积

透明质酸增多

淋巴细胞和浆细胞浸润

眼肌纤维增粗、纹理模糊

肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润第9页/共89页临床表现

一、甲状腺毒症表现

(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重第10页/共89页临床表现

(二)精神、神经系统：兴奋性增加、紧张、易激动、多语好动、失眠、思想不集中、记忆力减退、神经过敏、焦躁易怒，有时表现为多疑、幻觉或寡言、抑郁、神情淡漠。舌、手有细震颤，腱反射亢进，反射时间缩短。第11页/共89页临床表现

(三)心血管系统

常见心悸、气促、胸闷，重者常有心律失常、心脏扩大、心力衰竭等甲状腺功能亢进症性心脏病的表现体征可有：1、心动过速；2、心尖部第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音；3、心律失常；4、心脏扩大；5、血压变化第12页/共89页(四)消化系统

患者食欲亢进，食量增加，但体重明显下降。老年患者可消瘦明显。大便次数增多或顽固性腹泻。可发生肝大和肝功能损害第13页/共89页(五)肌肉骨骼系统

眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松，“杵状指

第14页/共89页(六)造血系统

贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜(七)生殖系统

女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育

第15页/共89页(八)皮肤、肢端面部、颈部皮肤呈现弥漫性斑状色素加深。少数有胫前黏液性水肿。甲床分离，指甲可有纵或横的沟纹(九)内分泌系统本病早期肾上腺皮质可增生肥大，功能偏高，久病者功能相对减退，甚或功能不全。垂体分泌ACTH增多，但肾上腺皮质反应减弱，血浆皮质醇浓度很少升高

第16页/共89页二、甲状腺肿

对称性、弥漫性肿大

柔软、无压痛震颤、杂音

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呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲状腺功能亢进症轻重无关，质软，久病者质地较韧，随吞咽上下移动。部分患者可呈单个或多发结节性肿大。由于甲状腺的血管扩张，血流量增多，血流加速，可在腺体上下极外侧闻及血管杂音并能扪及震颤。甲状腺弥漫性肿大伴有局部杂音和震颤对Graves病的诊断有重要意义第18页/共89页第19页/共89页第20页/共89页三、眼征单纯性突眼（非浸润性突眼）：多数，双侧对称

1）突眼度≤18mm2）Stellwag征：瞬目减少和凝视

3）Darymple征：上睑挛缩、睑裂增宽

4）Mobius征：两眼看近物时，辐辏不良；

5）Joffroy征：眼上看时，前额皮肤不能皱起；

6）VonGraefe征：上睑迟滞，双眼下看时，上眼睑不随眼球下落第21页/共89页浸润性突眼

突眼度>18mm，有眼部不适症状。眼球突出、畏光、流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感、视力下降、角膜溃疡

第22页/共89页Graves病眼征分级标准（ATA）0-1级为非浸润性突眼，2-6级为浸润性突眼级别

眼部表现0无症状和体征

1无症状，有体征：上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefer征等

2有症状和体征，软组织受累3突眼度>18mm4眼外肌受累

5角膜受累6视力丧失（视神经受累）

第23页/共89页甲亢患者

Stellwag征：

瞬目减少，炯炯有神第24页/共89页第25页/共89页第26页/共89页第27页/共89页第28页/共89页第29页/共89页NOSPECS分级标准（ATA）

N：为无眼病的症状和体征；

0：为仅有眼睑挛缩、上睑迟落等体征而无症状；

S：为软组织受累，出现畏光、流泪、疼痛感、异物感、结膜充血水肿等；

P：为眼球突出；

E：为眼外肌受累，眼球活动受限，出现复视；

C：为角膜受累，损伤或溃疡；

S：为视神经受累，野缺损、视力减退视视力减退,视神经损害第30页/共89页Graves眼病严重程度的评判

GO严重程度评分表：轻度：（突眼度19-20mm，间断出现复视，无视力改变）中度：（突眼度21-23mm，凝视时出现复视，视力下降20%-50%）重度：（突眼度>23mm，持续存在复视，视力下降>50%）第31页/共89页临床活动性评分方法（CAS）

(clinicalactivityscore，CAS)①自发性的眼球后疼痛感；②眼球运动时伴有疼痛；③眼睑充血；④眼睑红斑(水肿)；⑤结膜充血；⑥球结膜水肿；⑦泪埠肿胀(水肿)第32页/共89页

CAS评分每项各1分,共7分。临床活动性分值为各项表现之和。通常以ＣＡＳ≥4为活动性指标，评分越高,活动性越高。其特异性约为80%。治疗后分值减小大于3分为显效；1～3分为有效；小于1分为无效

CAS愈高(通常>4)，治疗效果愈好，但CAS低者，亦不排除治疗有效可能第33页/共89页第34页/共89页胫前粘液水肿

自身免疫性疾病胫骨前下1/3部位，多对称性早期：皮肤增厚变粗，暗红色，边界清，感觉异常。晚期：象腿第35页/共89页第36页/共89页第37页/共89页第38页/共89页实验室及其他检查基础代谢率(BMR)甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定功能实验影象学检查第39页/共89页甲状腺体检肿大程度：I、II、III度触诊方法前面触诊法后面触诊法注意事项：肿大部位、程度、压痛、坚硬度、结节、淋巴结、与周围组织关系、吞咽动作第40页/共89页第41页/共89页基础代谢率(BMR)一般均高于正常，其增高程度与病情轻重相符轻型+15%～+30%；中型+31%～+60%；重型＞60%方法：禁食12小时，睡眠8小时后清晨空腹静卧，测脉率、血压，然后用下列公式计算：BMR%=脉率+脉压-111BMR%=0.75×(脉率+0.74×脉压)-72第42页/共89页甲状腺激素测定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标TT4、FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、FT3第43页/共89页甲状腺自身抗体测定新诊断GD75%-96%TRAb（+）

85%-100%TSAb（+）

TPOAb，TgAb---自身免疫性疾病第44页/共89页下丘脑-垂体-甲状腺轴(图)

第45页/共89页功能实验TRH兴奋实验

第46页/共89页甲状腺吸131Ⅰ率测定

诊断符合率达90%，正常值：3小时为5%～25%，24小时20%～45%，高峰在24小时出现。甲亢者：3小时＞25%，24小时＞45%，且高峰前移第47页/共89页第48页/共89页T3抑制实验

鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢停药指标第49页/共89页影象学检查CTECT超声第50页/共89页诊断

甲亢的诊断

高代谢症状和体征

有或无甲状腺肿

/伴有或不伴血管杂音；

TSH↓,FT3↑,FT4↑GD的诊断

甲亢诊断成立

弥漫性甲状腺肿

突眼（浸润性？）

胫前粘液水肿

TRAb和TSAb（+）

TPO-Ab,TG-Ab（+）

第51页/共89页鉴别诊断甲亢的病因鉴别：GD(80%)、结节性甲亢（10%）、高功能腺瘤（5%）甲亢与各种甲状腺炎的鉴别第52页/共89页TT3TT4FT3FT4TSH

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诊断

甲亢垂体性甲亢T3性甲亢T4性甲亢

甲减TBG降低TBG升高亚临床甲亢垂体性甲减亚临床甲减第53页/共89页正常甲状腺显像第54页/共89页单纯性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿伴甲亢第55页/共89页结甲伴甲亢

第56页/共89页亚甲炎治疗前亚甲炎治疗后

第57页/共89页Graves病的治疗不能对Graves病进行病因治疗抗甲状腺药物：抑制甲状腺合成甲状腺激素放射性碘：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生手术：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素产生第58页/共89页治疗药物治疗放射碘治疗手术治疗其他辅助治疗第59页/共89页药物治疗两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）优点：疗效较肯定；一般不引致永久性甲减；方便、经济、使用较安全

缺点：疗程长；一般需1一2年，有时长达数年；停药后复发率较高，并存继发性失效可能；少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等第60页/共89页作用机制

抑制TH合成；抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降适应症

病情轻；甲状腺呈轻至中度肿大者；年龄在20岁以下；孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；术前准备及作为放射性131I治疗前后的辅助治疗；腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；伴浸润性突眼第61页/共89页禁忌症

过敏；无效；WBC低；哺乳

副反应

1）粒细胞减少和粒细胞缺乏症：用药后2-3月内发生，WBC<3×109/L或N<1.5×109/L停药

2）皮疹

3）胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等，罕见，立即停药第62页/共89页剂量与疗程总疗程以1.5～2年为宜，分三个阶段：①初始阶段；②减药阶段；③维持阶段停药与复发

1、停药：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制实验正常

2、复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后明显减少

第63页/共89页放射性碘治疗适应证：1）中度甲亢

2）年龄25岁以上

3）药物无效或过敏

4）不宜手术或不愿手术禁忌证：1）妊娠、哺乳

2）〈25岁

3）严重肝心肾功能不全或活动性TB4）WBC<3×109/L或N<1.5×109/L

5）重症浸润性突眼

6）甲亢危象第64页/共89页并发症：

1）甲减

2）放射性甲状腺炎

3）诱发危象

4）加重突眼第65页/共89页手术治疗术式：甲状腺次全切，缓解率可达60%第66页/共89页适应症：1）中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持

2）压迫症状

3）胸骨后甲亢

4）结甲伴甲亢禁忌症：1）严重浸润性突眼

2）合并疾病，不能手术

3）妊娠<3个月或>6个月第67页/共89页术前准备术前先以抗甲状腺药物控制病情，心率恢复至80～90次/min以下，T3、T4在正常范围，方可手术。手术前2周加服复方碘溶液，每次3～5滴，3次/d，以减少术中出血和术后危象的发生第68页/共89页并发症①局部出血，须警惕引起窒息；②喉返神经或喉上神经损伤，引起声嘶；③甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性甲状旁腺功能减退；④突眼加重；⑤永久性甲状腺功能减退症；⑥甲状腺危象：由于术前准备不足所致；⑦局部伤口感染。由于儿童处于生长发育阶段，甲状腺组织重量随年龄增长而加重，故不主张首选手术治疗第69页/共89页其他辅助治疗低碘高热量饮食充分休息心情舒畅ß受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏作用，阻断外周组织T4向T3转化第70页/共89页甲亢危象的治疗针对诱因抑制甲状腺激素合成：首选PTU抑制甲状腺激素释放：复方碘口服溶液抑制T4转化T3：PTU，ß受体阻断剂降低血中T4、T3浓度：透析拮抗应激：肾上腺皮质激素

对症支持治疗第71页/共89页甲亢危象的治疗1.迅速减少甲状腺激素释放和合成(1)大剂量抗甲状腺药物:首选PTU，首剂600mg口服或经胃管注入，以后200mg，3次/d口服。或甲巯咪唑，首剂60mg，以后20mg，3次/d，症状缓解后减至一般治疗量(2)无机碘溶液:抑制T3、T4释放。于抗甲状腺药物治疗后1h，加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8h5～10滴。或用碘化钠0.5～1.0g加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每8～12h1次。病情好转后，逐渐减量第72页/共89页甲亢危象的治疗2.降低周围组织对甲状腺激素的反应:普萘洛尔20～40mg，每4～6h1次口服，或静脉注射0.5～1.0g，应注意心脏功能，尤其是老年人。利血平1mg，每6～8h肌内注射1次，须监测心率、血压。3.拮抗应激:氢化可的松100mg加入5%～10%葡萄糖盐水中静脉滴注，每6～8h1次，以后逐渐减少。可以提高机体的应激能力。4.对症治疗:高温者给予物理降温或药物降温，并给予输氧，大量维生素应用，纠正水电解质酸碱平衡及心力衰竭，防治感染及各种并发症。第73页/共89页浸润性突眼的治疗1、一般治疗与护理：戒烟、限盐、眼罩眼镜、高枕、利尿；2、纠正甲状腺功能的紊乱，使下丘脑-垂体-甲状腺轴关系正常（甲状腺片与抗甲状腺药合用）3、抑制自身免疫，首选糖皮质激素4、眼眶减压术、球后放射治疗

第74页/共89页妊娠甲亢治疗TAD药物是妊娠合并甲状腺功能亢进症的首选治疗方法：首选PTU中期可手术治疗，术后应补充甲状腺素；禁忌放射碘治疗不可将妊娠患者的BMR和血清T3、T4控制在完全正常(非妊娠)的水平；产后服药者不宜哺乳；普萘洛尔可增加子宫收缩和延迟宫颈扩张故应慎用；妊娠早期及晚期不宜手术治疗第75页/共89页甲亢性心脏病的治疗尽快使甲状腺功能恢复正常，首选放射碘ß受体阻断剂的应用其他抗心衰药物治疗其他治疗同心内科治疗第76页/共89页抗甲状腺药物放射性碘手术初次治疗后痊愈率40~50%80~95%>95%症状初步改善所需时间2~4周4~8周需要抗甲状腺药物事先准备甲状腺功能低下15年后15%决定于剂量与放射碘相近其它副反应轻度5%，严重<1%<1%1~2%妊娠制订治疗方案禁忌在妊娠中期进行甲状腺肿大增加复发的危险需要大剂量迅速减小眼病没有作用注意，尤其在吸烟者无作用，也没有有益的证据儿童一线治疗三线治疗二线治疗第77页/共89页甲亢的护理健康教育：向患者及家属进行甲亢相关知识教育，如甲亢的诱因，临床表现、饮食及用药注意事项，情绪对疾病的影响等，使患者及家属对本病有正确的认识，积极配合治疗第78页/共89页一般护理急性期必须卧床休息，减少消耗。保持病室的安静，空气凉爽湿润，光线柔和。第79页/共89页一般护