成人术后谵妄防治的专家共识

成人术后谵妄防治的专家共识(2014)万小健、王东信、方向明等（首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。谵妄（意识内容障碍分类）(postoperativedelirium，POD)是指患者在经历外科手术后。但谵妄识别率相ICU35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。12一、术后谵妄流行病学2006255.1%～52.2%[2]。4.412%，普外科13%，21.429%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，[8-13]。[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。二、术后谵妄病因学说(表39-1)和促发因素(表39-2)。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。表39-1 术后谵妄的易感因素·老年(65岁以上) ·摄入减少·认知功能储备减少 脱水痴呆 营养不良认知功能损害 ·生理功能储备减少抑郁 自主活动受限·并存疾病 活动耐量降低严重疾病 视觉或听觉损害多种并存疾病 ·药物应用脑卒中史 有精神作用的药物代谢紊乱 应用多种药物创伤或骨折 酗酒终末期疾病 ·Eδ-4基因合并HIV感染表39-2 术后谵妄的促发因素·药物·收住ICU镇静催眠药多种药物治疗环境改变疼痛刺激抗胆碱能药物酒精或药物戒断身体束缚精神紧张导尿管和引流管·手术·并发疾病心血管手术长时间体外循环感染严重急性疾病矫形外科手术非心脏手术代谢紊乱医源性并发症各种诊断性操作贫血发热或低体温脱水营养不良低蛋白血症脑卒中(一)易感因素常见的易感因素如下：65加而增加[19]。基础疾病[20-22]。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。[23,24]。[25,26]。术后谵妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h，主要临床表现如下：1.广泛的认知功能障碍为术后谵妄最主要表现，其主要症状如下：肝)障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。2.注意力障碍表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。-周期颠倒。等，且症状不稳定有波动。谵妄的临床表现有两个明显的特征：①起病急；②病程波动：症状常在24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。四、诊断与鉴别诊断床特点1](一)诊断(DSMDSM的量化表。有一些量化评估方法需要(Nu-DESC)39-3)常用0～210表39-3 护理谵妄筛选评(Nu-DESC)特征与描述 症状分级(0～2)Ⅰ定向障碍语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份Ⅱ行为异常图下床或相似行为Ⅲ交流障碍缄默或不能交流Ⅳ幻觉或错觉看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形Ⅴ精神运动迟缓反应迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能唤醒ICUICU(CAM-ICU39-4)和加强治疗谵妄筛选检查表(ICDSC)筛选术后谵妄，该两种方法敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危ICUCAM-ICURichmond(Richmondagitationsedationscale，RASSCAM-ICU表39-4 CAM-ICU评估谵妄方法项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄与基础水平相比患者的精神状态是否有突然变化RASSGCS24h内有无起伏波动注意力不集中(视觉测试或听觉测试，其中之一即可。错误≥3个该特征为阳性)如该特征为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后36859838847当读到数字“8”患者没有捏手或读到其他数字时患者做出捏手动作均计为错误3.意识水平的改变S≠0，该特征为阳性；如该特征为阴性，进行下一项；如该特征为阳性，停止，患者有谵妄4.思维无序(4个问题，1个指令，错误≥2个该特征即为阳性)3A、B两套，连续测试时交替使用)：A组问题： B组问题：(1)石头会漂在水面上吗(1)树叶会漂在水面上(2)海里有鱼吗 (2)海里有大象吗1斤比2斤重吗 (3)2斤比1斤重吗(4)你能用锤子劈开木头吗2事”(不重复手指的数目)如果患者不能移动手臂，要求患者“比这个多举一个手指”CAM-ICU总体评估特征1和特征2，加上特征3或特征4阳性=CAM-ICU阳性，患者存在谵妄(二)鉴别诊断术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：痴呆痴呆是指慢性(通常是隐匿的)的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴2/33](POCD)POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说其仍不属于诊断名称。24～72h性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRICT五、预防(一)非药物预防由于谵妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。因此，应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素。表39-5为针对各种危险因素的干预措施。表39-5 多因素干预研究中的危险因素及干预措施危险因素认知损害

干预措施·改善认知功能：与患者交谈，让患者读书、看报、听收音机等·改善定向力：提供时钟、日历等·避免应用影响认知功能的药物活动受限 ·早期活动，如可能从术后第一日起定期离床行理疗或康复训练水、电解质失衡 ·维持血澝钠、钾正常·控制血糖·及时发现并处理脱水或液体过负荷高危药物 ·减量或停用苯二氮 类、抗胆碱能药物、抗组织胺药和哌替啶·减量或停用其他药物，以减少药物间相互作用和副作用疼痛 ·有效控制术后疼痛·避免使用哌替啶视觉、听觉损害 ·佩戴眼镜或使用放大镜改善视力·佩戴助听器改善听力营养不良 医源性并发症 ·术后尽早拔除导尿管，注意避免尿潴留或尿失禁·加强皮肤护理，预防压疮·促进胃肠功能恢复，必要时可用促进胃肠蠕动的药物·必要时进行胸部理疗或吸氧·适当的抗凝治疗·防治尿路感染睡眠剥夺 ·减少环境干扰包括声音和灯光·非药物措施改善睡眠ICU(Awaken(Breathingtrail)，选择(Choice(Deliriummonitoring)和早期下床活动(EarlymobilizationandExercise)(家属陪伴也有助于减少术后谵妄的发生。(二)药物预防由于无可靠证据表明药物或联合非药物的预防策略可以减少成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐常规用抗精神病药预防术后谵妄[44,45]。[46,47]显区别。麻醉，应尽可能采用/麻醉[48]。谵妄的发生，但应避免使用哌替啶。[49]作(NSAIDs2]六、治疗谵妄治疗的目标是快速缓解临床症状和争取最好的长期预后。主要治疗措施包括非药物与药物治疗方法，通常首先考虑非药物治疗，药物治疗适用于躁动型谵妄患者。治疗的重要一步是发现确定和管理患者谵妄促发因素，如疼痛、睡眠剥夺或睡眠节律破坏、营养不良、感官障碍或感染等。一般建议，若患者谵妄症状对改善环境没有任何反应，可短期给予临床有效的小剂量抗精神病药物。(一)非药物治疗给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可自愈。谵妄治疗需要改变环境其他非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带，防止其危及自身或医护人员。但注意适时评估患者的认知功能，尽早解除约束，同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。(二)药物治疗ICU39-6。―般不应使用苯二氮宜选用苯二氮

类药物。

类药物戒断患者出现的谵妄表39-6 常用谵妄治疗的抗精神病药物药物剂量和用法 副作用说明第一代抗氟哌次·锥体外系症状，特别当·谵妄治疗的首选药物精神病药物啶醇剂量＞3mg/d时·T·老年患者从小剂量开始·躁动型谵妄患者推荐肠道外给第二代抗利培·神经安定药恶性综合征[2]0.25～2mg，1次/12～24h，po ·锥体外系症状略少于氟15～20min至症状控制·酒精/全患者慎用·用于老年患者时死亡率增加精神病药物酮平平2.5～10mg，1次/12～24小时，po 哌啶醇5～，1次～4小时o ·T间期延长iv=妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高参考文献SpronkPE,RiekerkB,HofhuisJ,etal.OccurrenceofdeliriumisseverelyunderestimatedintheICUduringdailycare.IntensiveCareMed,2009,35(7):1276-1280.DasguptaM,DumbrellAC,Preoperativeriskassessmentfordeliriumafternoncardiacsurgery:asystematicreview.JAmGeriatrSoc,2006,54(10):1578-1589.MilsteinA,PollackA,KleinmanG,etal.Confusion/deliriumfollowingcataractsurgery:anincidencestudyof1-yearduration.IntPsychogeriatr,2002,14(3):301-306.BruceAJ,RitchieCW,BlizardR,etal.Theincidenceofdeliriumassociatedwithorthopedicsurgery:ameta-analyticreview.IntPsychogeriatr,2007,19(2):197-214.AnsaloniL,CatenaF,ChattatR,etal.Riskfactorsandincidenceofpostoperativedeliriuminelderlypatientsafterelectiveandemergencysurgery.BrJSurg,2010,97(2):273-280.OhYS,KimDW,ChunHJ,etal.Incidenceandriskfactorsofacutepostoperativedeliriumingeriatricneurosurgicalpatients.JKoreanNeurosurgSoc,2008,43(3):143-148.ShahS,WeedHG,HeX,etal.Alcohol-relatedpredictorsofdeliriumaftermajorheadandneckcancersurgery.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2012,138(3):266-271.KoebruggeB,vanWensenRJA,BosschaK,etal.Deliriumafteremergency/electiveopenandendovascularaortoiliacsurgeryatasurgicalwardwithahigh-standarddeliriumcareprotocol.Vascular,2010,18(5):279-287.SalataK,KatznelsonR,ScottBeattieW,etal.Endovascularversusopenapproachtoaorticaneurysmrepairsurgery:ratesofpostoperativedelirium.CanJAnaesth,2012,59(6):556-561.GaoR,YangZZ,LiM,etal.Probableriskfactorsforpostoperativedeliriuminpatientsundergoingspinalsurgery.EurSpineJ,2008,17:1531-1537.BrouquetA,CudennecT,BenoistS,etal.Impairedmobility,ASAstatusandadministrationoftramadolareriskfactorsforpostoperativedeliriuminpatientsaged75yearsormoreaftermajorabdominalsurgery. 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