ICU抢救制度急救流程

危重病人抢救管理制度及诊治流程济宁医学院附属医院重症监护医学科目 录危重病人抢救制度 3危重病人管理制度 4心肺复苏基础生命支持流程 错误未定义书签。急性左心衰抢救流程 6急性过敏性休克抢救流程 错误未定义书签。严重感染及感染性休克治疗流程 错误未定义书签。低血容量性休克抢救流程 错误未定义书签。急性肺栓塞的诊治流程 错误未定义书签。危重病人抢救制度（一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）（副主任医师或本科听抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。（三可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四并由专人记录。（五知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。（六）（七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，（八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。（九备再用。房间进行终末消毒。（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。（十一要报告有关部门。危重病人管理制度（一先抢救、后缴费的原则。（二预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据（四）仅做口头交班。（五科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。（六分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。（七处，下班后或节假日报总值班。（八贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。急危重症病人急救流程急救患者就诊急救患者就诊初步判断病情，生命体征是否稳定是否判断是否需急症手术初步抢救治疗（输液、气管插管、心肺复苏）是 否进行相关检查后经绿色通道急症手术完善必要检查生命体征相对稳定后术后送入监护室按病种进行常规抢救措施向陪人交待病情及签病危病重通知书观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估病情请相关科室急会诊记录（医生书写病历，抢救记录；护士记录特护记录单）进一步抢救治疗心肺复苏基础生命支持流程患者无反应或无活动 是 判定为呼吸心跳骤停现场CPR患者体位：仰卧在硬板床上，双手放两侧无反应但有呼吸和有效循环，可取侧卧位头颈部外伤，保持轴线位

启动EMS：拨打急救电话严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在场，同时行EMS和CPR无法确定救治程序，优先CPR循环支持：脉搏检查，胸部按压位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复2分钟换人行CPR，5秒内完成开放气道：仰头-抬颌法检查呼吸无呼吸

除颤与除颤方法：电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案双向波除颤120~200，单向波除颤360J5秒内VF终止即为除颤成功有呼吸

无脉AED起搏搏检查脉搏人工呼吸：10秒内确认有无自主呼吸，否则先进行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压有脉效果判断及并发症： 搏效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提示CPR有效并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、和脂肪栓塞复苏成功后紧急转运 高级生命支持心肺复苏高级生命支持流程通气和氧供吸氧浓度的氧 复苏无效原因及处理对策通气：球囊面罩、鼻咽通气道、高级人工气道（食管气道管道、喉罩导管、气管内插管）经鼻气管插管和环甲膜气管插管机械通气：呼吸机：频率：8~10次/分循环支持：胸外心脏按压：位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复心脏骤停的药物治疗：主要为血管加压药和抗心律失常药给药途径中心静脉给药；外周静脉给药（CPR给药；骨内给药；气管内给药：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮、血管加压素治疗药物与使用方法血管加压药：肾上腺素：每3~5分钟使用1mg iv血管加压素：目前目前不支持联合使用血管加压素和肾上腺素抗胆碱药：阿托品1mg iv，每3~5分钟重复一次，连续3次直至达到3mg（心搏停止或无脉性电动可考虑使用）300mg碳酸氢钠：其他药物：输液复苏后监护与脏器功能支持SCA和复苏无效患者可逆性病因的确定与处理（见下表）复苏后检测：血流动力学评估：冠状动脉灌注压、脉搏；呼吸功能评估：动脉血气分析、呼吸末CO2测温、控制血糖、中枢神经系统支持、其他治疗（控制感染、营养支持）特殊情况下的情况：气道异物梗阻、体温过低、淹溺、点击、中毒、过敏反应、创伤、妊♘复苏无效的原因及处理对策复苏无效的原因及处理对策可逆性病因可逆性病因低血容量低氧血症酸中毒高钾/低温中毒心包压塞冠状动脉或肺栓塞创伤处理对策输血、输液氧疗控制血钾保温、复温解毒、对症处理手术减压胸腔闭式引流溶栓或急症介入治疗处理致命性损伤急性左心功能衰竭救流程患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭大汗烦躁少尿脉搏细速血压变化意识障碍紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后取坐位，双腿下垂

气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无

吸痰气管插管心肺复苏稳定后大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导镇静3～5mg15分钟后重复利尿剂 20～40mg40～100mg40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效可用双氢克尿塞25～50mgBi）或螺内脂2～50mgQ；也可加用扩张肾血管药（巴胺或多巴酚丁胺。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物（平均血压>70mmHg）20µg/min200µg/min硝普钠，0.3～5µg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min101.5～2mg/min正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害米力农，25～75µµg/（kg·min）静脉滴注µg/（kg·min）静脉滴注µg/（kg·min）静脉滴注小时后可重复一次。洋地黄（有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）其他可以选择的治疗美托洛尔（5mg静脉注射、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射）2受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）2纠正代谢性酸中毒（5%NaHCO3125～250mg静脉滴注）寻找病因并进行病因治疗侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏可能会使用除颤或透析过敏性休克抢救流程可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常紧急评30s内有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚；主班护士准备吸氧开放静脉无上述情况或经处理解除危及生命的情况后二次评估

气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏

通畅：大管径管吸痰气管插管心肺复苏仅有皮疹或荨麻疹表现

具有上列征象之一者

应用抗过敏治疗建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗 恶液体（如生理盐水）大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上

H1受体阻滞剂—糖皮质激素等药物治疗—肾上腺素：首次～肌肉注射或者皮下注射，可每15～20静脉推注或肌肉注射，无效33～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注—糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持—抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道评估血压是否稳定1～2L等渗晶体液（如生理盐水）血管活性药物（如多巴胺）～20µg/（kg·min）静脉滴注纠正酸中毒（125ml静脉滴注）继续给予药物治疗糖皮质激素：醋酸泼尼松～20mgQd或Ti、1受体阻滞剂：异丙嗪、赛庚啶2mgTi、西替利嗪10mgQ、氯雷他定10mgQ）肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂10～20ml静脉注射；维生素、氨茶碱等严重感染及感染性休克治疗流程患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等重症感染、感染性休克集束化治疗急诊3小时内、放置中保证氧供、控制血糖应用糖皮质激素：有条件时可应ICU1 小时内心静脉必要时机械氢化可的松用重组活化蛋应应用抗生素导管通通气mmol/L300mg/d，分3~4给白CEGDT方案CVP

＜8mmHg

输注晶体液500~1000ml，＞30分钟8~12mmHg

输注胶体液300~500ml，＞30分钟未达标

MAP

＜65mmHg

应用血管活性药物：多巴胺多巴酚丁胺2~2μμg/（kg.mi；其他药物无效时加用肾上腺素＞65mmHg＜70%ScvO2＜70%达标 ＞70% 应用正性肌力药物低血容量性休克诊治流程各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足低血容量性休克病因治疗 建立静脉通路 纠酸 控制体温T<35℃时需复温

能保护输血治疗出血出血部位部位不明明确 晶确

HB<70g/L

乏和（Fib</L是入止血

CT/B超检查等，明确出血部位

输血红细胞

小板

输注病毒灭活血浆、冷沉淀否控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHg

否血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、（复苏后低心排素（顽固性休克、外周阻力低、肾上腺素急性肺栓塞的诊治流程易患因素：高龄VTE史恶性肿瘤下肢麻痹的神经系统疾病长期卧床

是 易发生PE呼吸困难胸痛晕厥休克低血压等

辅助检查：胸部X线心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞）D-二聚体升高CT动脉造影肺通气-灌注显像肺血管造影术1~2mm增强CT超声心动图预后评估BNP等COPD等治疗：一般处理监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理48小时内获益最大，6~14日仍有效经皮导管取栓术及碎栓术初始抗凝治疗肝素、低分子肝素、维生素K15天植入静脉滤器PE合并特殊情况妊♘普通肝素或LMWH恶性肿瘤LMWH肝素引起的血小板减少非血栓所致的PE慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程AECOPD患者是否需要机械通气 否是意识清楚、咳嗽能力尚可，血流动力学稳定，以呼吸肌疲劳为主是NPPV排除禁忌证（表1）早期应用NPPV：病情较轻（pH>7.35，PaCO2>45mmHg）推荐应用NPPV明显呼吸困难（>25次分可以试用NPP（pH<7.2鼻罩或面罩连接患者与呼吸机管路；鼻罩或面罩；3条带或4条带

继续其他治疗痰液引流不畅或有效通气不能保证；NPPV失败或禁忌，需建立人工气道等是IPPV适应症（表3）（插管，可经鼻、气管切开通气参数：Vt6-8ml/KgPplat≤30cmH2O和（或）PIP≤35—40cmH2OF：10-15次/分吸气流速，流速波形：常选择递减波PEEPe≤80%PEEPiFiO2：低水平的氧浓度通气模式：CPAP、PCV/VCV、PAV、PSV+PEEP调节参数：适应性调节方式EPAP：从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，保证每一次吸气动作促发呼吸机送气

PEEPi、、气体交换

并发症防治：气压伤、VAP、人机对抗：从4-8cmH2O调，至满意通气水平或可耐受的最高通气支持水平监测指标（表2） 不良反应防治

评估病情，每日行SBT脱机筛查SBT通过、撤离IPPV序贯治4—6小时内评估临床状况是否改善、病情是否稳定

NPPV失败

NPPV是继续目前治疗，评估病情是否稳定、好转逐渐撤离NPPV

否病情明显恶化，呼吸困难和血气指标五明显改善出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等意识状态恶化。表1..慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症绝对禁忌证心跳或呼吸停止或近期手术上呼吸道梗阻等

相对禁忌证无法配合有精神疾病、意识不清严重低氧血症出血、血流动力学不稳定等肠梗阻近期食管及上腹部手术一般生命体征

表2.NPPV治疗AECOPD时的监测内容监测内容呼吸系统不良反应

呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等心率、血压等Vt、压力、频率、吸气时间、漏气量等SpO2、PaCO2、动脉血氧分压等排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症、气压伤等表3.AECOPD患者行IPPV的适应证危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaCO2<50mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）<200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH<7.20）严重的意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率<8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍、气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）治疗流程ALI/ARDS的诊断：急性起病氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg，不管呼气末正压水平正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉楔压≤18mmHg或无左心房压力增高的临床证据如PaO2/FiO2≤200mmHg且满足上述其他标准，则诊断为ARDS呼吸支持治疗 药物治疗氧疗：鼻导管，可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重氧式氧气面罩

预计病情在48-72h能够缓解免疫力低下意识清楚，无休克、气道自清能力正常否

气道分泌物明显增加，且气道自洁能力不足因面部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩管及上腹部手术目标无创机械通气治 有创机械通气否治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善是继续无创机械通

常规机械通气治疗无效的重度ARDS可尝试俯卧位通气可尝试使用液体通气和ECMO保证组织灌注的前提下实施限制性液体管理策略急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）机械通气流程ALI/ARDSALI/ARDS的有创机械通气治疗小潮气量机械通气平台压力测定<30cmH2O>30cmH2O肺复张和（或）使用高呼气末正压俯卧位或使用高频振荡通气评估氧合、肺顺应性、死腔变化评估氧合、肺顺应性、死腔变化无效无效吸入一氧化氮评估氧合、肺顺应性、死腔变化无效糖皮质激素评估氧合、肺顺应性、死腔变化无效体外膜氧合机械通气治疗流程机械通气治疗应用指征：>35-40次/<6-8次/4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO2<50mmHg，尤其<50mmHg，CO2动态下降无创正压通气一、适应证：常规氧疗方法（鼻导管和面罩）氧合障碍，有恶化趋势流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力呼吸微弱或停止，无力排痰严重器官功能不全（学不稳定等）NPPV或面罩不适等

有创正压通气肺大疱和肺气肿、低血容量性休克未补充血容量严重肺出血、气管食管瘘等注：在出现致命性通气和氧合障碍时，在积极处理原发病的基础上，同时不失时机地应用机械通气人工气道的选择：人工气道的管理：1.气囊压的监测：25-30cmH2O实施气道湿化4.应及时更换BIPAP

存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解者

CPAP

一、机械通气初始设置模式VCV模式:（）辅助控制通气ACV（2）压力支持通气PS3）持续气道内正压通气CPA(4双水平气道正压通气（BIPA（5）同步间歇指令性通气（VBIPAP模式参数设置常用参考值1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）EPAP3-5cmH2O（I 型呼衰时用4-12cmH2O）后备控制通气频率模式次/分基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气 能快速明显改善，呼吸频率下降是

（6）高频振荡通气HFO7）成比例辅助通气二、 机械通气（VCV模式）参数设定:Vt5-12ml/Kg30-35cmH2O呼吸频率设定：12-20次分流速调节：40-60L/min触发敏感度调节：压力触发常为0.5-1.5cmH2O2-6L/minFIO2PEEPPmeanSaO2>0.90,FiO2PEEPP-V（LI或LIP之上或外源性PEEP水平大约为PEEPi80%有创机械通气机械通气脱机流程机械通气大于24小时的患者，实施机械通气的原因被去是 否撤机筛查试验：2.氧合指标：PaO2≥150-300mmHg,PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4;pH≥7.25；对于COPD患者：pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg3.管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/(Kg.min)》寻找机械通气失败的原因

3分钟自主呼吸测试试验3分钟T管试验3分钟CPAP5cmH2O/PSV试验观察指标：否 1.浅快呼吸指数2.呼吸频>8次/分<35次/<140次<20%，没有新发的心律失常自主呼吸时Vt>4ml/Kg2是30-120分钟自主呼吸测试试验是气道评估：否气道通畅评估气囊漏气试验是拔除气管插管急性重症胰腺炎诊治流程病史腹痛为主Grey-TurnerCullen征实验室检查血尿淀粉酶、低钙血症等分级：Ⅰ级：五脏器功能障碍Ⅲ级：爆发性急性胰腺炎（72小时内复苏）治疗

诊断为急性胰腺炎脏器功能障碍出现坏死、脓肿、或假性囊肿等局部并发症以上两者兼有APACHE分BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级伴有上述表现之一诊断为急性重症胰腺炎若72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍爆发性急性胰腺炎1.急性反应期发病至两周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症胆源性：鉴别有无梗阻病变：①纤维十二指肠镜下行Oddi切除、开腹水手（胆囊切除、胆总管探查ERCP置换酒精性：减少胰液、胃酸分泌。改善十二指肠酸化状态，缓解Oddi括约肌痉挛其他原因：高改性急性胰腺炎，行降钙和手术处理甲状旁腺等液体复苏，维持水、电解质平衡，加强监护治疗胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶等治疗预防性抗生素应用：革兰氏阴性菌为主镇静、解痉、止痛处理15g胃管内灌注或保留灌肠预防真菌感染营养支持：肠外过渡到肠内（鼻空肠管输注法）ACS引流、肠道内减压分敞开22个月、全身感染、深部真菌感染或双重感染为主。①根据细菌培养及药敏选择敏感抗生疗，维护脏器功能和内环境稳定；⑥空肠营养支持；⑦处理消化道漏；三腔管低负压持续灌洗引流；结肠瘘行近端失功能性造瘘；⑧处理术后创口出血残余感染期：发病2~3月后，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常伴有消化道瘘。①造影明确感染残腔的引流处理局部并发症：①急性液体积聚；②胰腺及胰周组织坏死；③急性胰腺假性囊肿④胰腺脓肿重症患者肠外营养支持流程适应症：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌适应症：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌症的重症患者。主要指：①胃肠道功能障碍的重症患者；②由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者；③存在尚未控制的腹部情况；④肠内营养供给不足禁忌症：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；②严重肝衰竭、感性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制肠外营养治疗原发病、改善血流动力学及内环境。再次评估肠内外营养支持时机制定总营养支持目标急性应激期支持应掌握“允许性低热量”原则20~25kcal（kg.d状态稳定后，能量供给量需要适当增加［30~35kcal（kg.］早利用肠道50~60%，应根据糖代谢状态进行调整脂肪乳：占非蛋白热量的40~50%；摄入量可达1~1.5g/（kg.d）gkg.，热氮比100~150kca：1gN电解质：钾离子、钠离子、氯离子、钙离子、镁离子（每日需要量）中心静脉（首选锁骨下静脉）营养液容量、浓度高和接受全部营养支持的患者外周静脉重症患者镇静镇痛流程· ·患者是否需要镇静镇痛（是否有不舒适、疼痛、不能配合治疗、意外拔管风险、是否疾病本身需镇静镇痛）去除可逆的因素：如（）病房环2）医源性刺激（）疾病本身的损害（等）对操作的恐惧使用非药物治疗及调整周围环境

再次利用评分表评估镇静镇痛的目标是否>1

是否2小时内要重复静脉给药使用疼痛评分表，评估疼痛情况（数字评分法见表可采用其他评分表）

疼痛

25-100ug5-15分钟科重复给药知道达标啡0.03-0.2mg分钟科重复给药直到达标急性躁动咪达唑仑2-5mgiv，每5-15到躁动得到控制静状态（表2）（K·h静状态（表2）（K·h，吗啡0.07-0.5mg/长期镇静：丙泊酚0.5mg/（K·h，持（Kg·h）持续给药，每分续泵入芬太尼丙泊酚镇静治疗需钟调整剂量直到达标，而0.7-10ug/大于3天？（不包括620%负荷量（Kg·h）神经外科患者）维持

静脉持续给药（镇静及阿片类药物达唑仑0.04-0.2mg/（K·h，丙利用ICU表（见表态

制订控制

氟哌啶醇2-10mg 每20-30分钟给药直到达标，而后每6小时给予20%负荷量维持。NRS0—10的点状标尺，0字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛难表1数字评分法(Numericratingscale,NR