连续性肾脏替代治疗的精准液体管理

连续性肾脏替换治疗精准液体管理

东莞市黄江医院ICULM连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第1页CRRT液体管理目标重症患者连续肾脏替换治疗(CRRT)液体管理是一个动态过程，其中包含了3个相关目标:保持CRRT管路通畅;血浆电解质和酸碱平衡;维持患者液体平衡。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第2页危重病人液体管理内容纠正血浆成份中异常，维持液体平衡,初始液体复苏策略及优化液体管理需要深入改进，预防液体过负荷。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第3页CRRT优势多器官衰竭重症患者病理生理特征，如毛细血管渗漏、血流动力学不稳定和大量肺水，对液体管理含有挑战性，在缺乏肾脏支持情况下，往往难以纠正。连续肾脏替换治疗(CRRT)能够依据患者制订独特液体管理。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第4页CRRT优势（一）在CRRT中，液体能够维持管路完整和通畅，并能够选择不一样CRRT模式。液体中溶质组成和连接部位是多样可选，主要目标到达器官支持所需电解质和酸碱平衡。液体出入量需要精准管理，有些时候，病人可能需要负平衡，如需要输注大量必须液体(如抗生素，营养，血管加压素等)。有些时候可能需要正平衡来维持血流动力学目标。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第5页CRRT开展情况CRRT模式有(迟缓连续超滤(SCUF)、连续静静脉血滤(CVVH)、连续动静脉血液透析和连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)以及不一样操作者使用时可能出现一些差异。当前还没有CRRT液体管理标准。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第6页CRRT4个关键问题(ADQI)

连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第7页CRRT中使用液体作用保持CRRT管路完整和通畅，需要进行液体管理。液体成份能够改变，目标是电解质和酸碱平衡。液体正负平衡能够调整患者体内液体容量。

依据CRRT模式和病人需要，使用不一样成份液体及连接部位。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第8页CRRT不一样模式特点在CVVH中，经过液体治疗能够补充在超滤(UF)和对流过程中失去血容量和电解质(=“置换液”)。在连续静脉血液透析(CVVHD)中，使用透析液来进行弥散作用。在CVVHDF中，采取置换液和透析液(对流和扩散作用)来到达治疗效果。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第9页CRRT液体管理流程图连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第10页怎样使用液体来最大化保持管路

完整性?维持管路通畅(防止凝血)是到达CRRT各种治疗目标关键性第一步。维持管路通畅，常采取在滤器前使用包含生理盐水预冲、置换液(CVVH或CVVHDF)或抗凝剂。肝素或枸橼酸等抗凝血剂在滤器前以稀释或浓缩形式输注。枸橼酸(在肝脏中转化为碳酸氢盐)能起到缓冲碱作用，能治疗代谢性酸中毒。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第11页滤过前液体(前稀释)可用于预防或降低凝血，经过降低血细胞比容(Hct)和降低滤过分数(FF)，来降低血液粘度。FF公式:QP=QB(1-Hct);QB=血流量。增加超滤率（UF）和Hct或降低血浆流量，会增加滤过分数（FF），从而增加了凝血风险。高FF(大于0.25)通常因为血液浓缩而造成滤过功效下降和凝血风险增加。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第12页液体通常是连接在滤器前(血泵前)前输注，也可连接在泵后或二者同时连接，保持FF小于0.25。后稀释CVVH一个主要缺点是它不影响(降低)FF，所以增加了因为血液浓缩而产生凝血风险。前稀释会影响溶液中溶质浓度，因为血液进入滤器前已经被稀释。血滤机FF是依据UF/QB计算来，没有考虑到血浆容量，所以往往低估了FF。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第13页不一样血流量Q

B，透析液流量（超滤率）时滤过分数（FF）连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第14页不一样血流量（QBs）,超滤率（UFrates）和Hct时，血浆流速和滤过分数（FF）连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第15页前稀释和后稀释优缺点

连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第16页CRRT液体管理中关键点

在液体平衡计算过程中，要包含管路中和抗凝剂液体。碱性液体(如枸橼酸)会起到缓冲碱作用，可能需要调整其它液体以维持酸碱平衡(B级)。前稀释可增加滤器寿命，并经过降低FF保持管路通畅(A级)。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第17页怎样使用CRRT使血浆成份异常患者恢复血浆稳态?全部成品透析液和置换液可选择性地调整电解质和酸碱平衡。能够依据病人需要特殊定制液体。不一样模式CRRT技术能够经过改变置换液连接位置来纠正血浆成份异常。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第18页有哪些不一样种类透析液和置换液可供使用及怎样使用?有各种成品透析液和置换液可供选择。透析液和置换液浓度在钾、镁、钙、碳酸氢盐和葡萄糖浓度上存在差异。不一样浓度透析液和置换液，能够满足不一样患者个体化需要。要依据患者病情选择液体种类，同时也包含CRRT管路选择。置换液或透析液中所含碳酸氢盐依据含有体情况也需要调整，如枸橼酸代谢会产生碳酸氢盐。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第19页选择CVVH或CVVHDF模式CRRT患者，需要补充超滤液丢失，确保病人不因连续血液净化而影响患者体内血容量。选择前稀释或后稀释方式应该依据患者所期望治疗目标选择。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第20页液体选择关键点（一）成品透析液和置换液有不一样血浆电解质组成，能够满足大多数临床情况(E级)。即使我们提议防止使用定制透析液或置换液，但一些情况下可能需要特殊定制透析液或置换液。在这种情况下，应由经验丰富药剂师进行配液，并采取严格质量控制办法，以确保不会发生错误(E级)。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第21页液体选择关键点（二）抗凝剂及透析液和置换液要依据患者血清电解质和酸碱程度来选。需要个性化使用透析液和置换液，并依据患者临床情况间断(如每6-12个h)进行重新评定(E级)。

透析液和置换液应该是无菌，或者最少是超纯(A级)。置换液能够连接在滤器前和滤器后，也能够经管路输注或经静脉直接注入体内。前稀释能够经过降低FF，最大程度地降低管路凝血，不过降低了治疗剂量。后稀释可直接将置换液输注到患者体内(A级)。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第22页枸橼酸怎样影响透析液和置换液使用?在枸橼酸抗凝作用下，枸橼酸钠从管路动脉端输注，与钙离子结合，从而抑制凝血。所以，静脉端需要输注钙溶液以维持正常血清钙浓度。因为枸橼酸是碱性，可能需要降低或去除透析液或置换液中缓冲盐(如:碳酸氢盐，乳酸盐)。透析液和置换液中不含钙，以预防管路中发生枸橼酸逆反效应。假如使用高浓度枸橼酸钠溶液，则需要降低透析液和/或置换液中钠浓度，以预防高钠血症发生。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第23页液体选择关键点（三）在枸橼酸抗凝治疗期间，应对血清中钙离子进行规律测量，以适当地调整枸橼酸和钙溶液剂量。另外，应亲密监测体内酸碱平衡，防治代谢性碱中毒或枸橼酸蓄积(E级)。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第24页液体平衡和调整在重症患者中经常碰到液体过负荷(定义为：体内液体量增加或总输入-总输出/初始体重值增加)，且预后不良，增加死亡率、机械通气时间和住院时间。血管加压素和感染性休克试验发觉，在ICU护理前12小时中，液体过负荷是惊人，从8-30升不等。液体过负荷通常与少尿和AKI相关，即液体摄入量不能伴随尿液增加而降低，所以，使用CRRT进行超滤能够有效地治疗液体过负荷。对于血流动力学不稳定病人，在较短血液透析（ＩＨＤ）(3-4h)期间，他们无法耐受去除大量液体(2-4升或更多)。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第25页尽管使用血液净化技术能够降低液体过负荷，还要依据详细病情选择一个最正确治疗模式，如间断血液透析，迟缓低效透析，腹膜透析或CRRT(包含了SCUF)。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第26页CRRT模式选择需要考虑原因

要到达治疗目标所需要去除液体总量,液体管理包含连续输注液体及出入量,血流动力学状态(血压、是否需要血管活性药品支持),患者能承受液体去除速率,需要去除溶质及需要纠正电解质或尿毒症医疗机构所具备条件。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第27页CRRT液体管理标准是什么?为了到达调整液体目标，需要了解机器设定平衡与患者液体平衡之间差异。抗凝剂、超滤量及置换液速率将决定CRRT设定平衡。这种设定平衡能够结合病人液体出入量来到达患者最终所需液体平衡（液体调整）。使用CRRT精准液体调整不但要考虑机器液体平衡动态改变，还要考虑病人液体平衡动态改变，使机器液体平衡与病人液体平衡相结合。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第28页CRRT中液体管理标准

www.ADQI.org.连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第29页液体整体平衡(iBalance)连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第30页CRRT操作特点–液体去除和液体调整连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第31页CRRT液体管理生理目标和终点患者液体调整(净iBalance)是由患者病情、临床目标、疾病种类、病情严重程度决定。在CRRT开始时，液体管理策略应依据患者血流动力学和容量状态决定。CRRT参数依据患者器官功效障碍程度进行调整，以到达器官支持目标。需要间断地重新评定治疗效果，CRRT优点之一是能够个体化，快速满足临床需求。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第32页普通情况下，使用CRRT去除液体是在液体复苏降阶梯阶段开始。为了到达临床治疗目标，能够在复苏最适合及最稳定阶段考虑行CRRT(比如，在早期复苏过程中，因为肺水肿而呼吸困难患者可能会受益)。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第33页CRRT中液体去除主要概念------血浆再灌注率在机器去除液体过程中，最初主要去除血管内液体。血浆再灌注率是组织间液体再回到血管内量，所以影响血液中液体去除速率。假如超滤率超出了血浆再灌注率，那么血容量就会降低，从而造成血流动力学不稳定。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第34页

CRRT液体调整应该考虑总液体去除目标(净去除量)，去除速度(在给定时间内去除多少液体)，病人液体情况和病人血流动力学稳定性。没有方法能够简单地预测血浆再灌注率，所以，合理操作方法是：以较低去除率开始，逐步增加至适当去除率。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第35页当前临床数据不能证实哪一个CRRT去除液体模式最好，但一致认为维持血流动力学稳定和器官灌注是最主要。CRRT治疗较间断血液净化治疗表现出一些优势——迟缓而连续液体去除使血管有时间从其它组织间隙补充液体,降低因为液体去除引发器官灌注障碍。间断透析或超滤不适当而且不能降低器官灌注异常风险。一项回顾性研究表明间断去除液体方法较连续去除液体，可因为重复低灌注压(缺血)而引发器官障碍而致不可恢复。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第36页CRRT一个独特功效是，水和钠浓度能够分开调整。去除与血浆浓度相同液体，再使用低渗液(含较少钠)置换液来补充。这不但能够纠正高钠血症，还能够去除多出钠，从而纠正细胞外液体过负荷问题。一样，利用高渗钠溶液能够提升钠含量，而不会影响液体平衡。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第37页怎样能够到达液体去除和平衡?液体管理是经过超滤和/或置换液补充来实现。间断调整液体超滤率及置换液补充量。超滤量被调整，影响溶质去除(剂量)。为了到达液体稳态，CRRT设定参数需要与患者液体平衡相结合，因为机器设定平衡没有考虑病人液体入量和出量。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第38页CRRT液体平衡调整方法连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第39页两种不一样CRRT液体平衡方法连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第40页

关键点9:临床医生必须间断评定液体平衡状态，并调整参数以到达设定目标。不论是使用药品还是使用血滤机来治疗，这些目标决定治疗时机和方法。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第41页

精准CRRT：怎样将不一样液体管理整合起来以到达治疗目标?（一）

为了到达血浆成份和液体平衡目标，CRRT处方关键是什么?确定超滤量/小时(UF和/或透析量)，确保足够溶质去除(我们提议速率设定在30ml/kg/h)。降低一定百分比液体，确保到达液体平衡所需要净超滤量，。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第42页怎样将不一样液体管理整合起来以到达治疗目标?（二）补充液体需要考虑其成份，以到达所需血浆成份(电解质和酸碱性)目标。治疗时间及各参数监测。

全部CRRT处方应考虑机器型号、使用泵、治疗模式和频率、以及操作人员培训时间和经验。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第43页CRRT液体管理步骤连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第44页

监测（一）

监测管路完整性、血浆成份、液体平衡和温度是CRRT中最主要部分，防止出现并发症。滤器性能能够应用滤出液与血液尿素氮(FUN/BUN)比值来监测。抗凝效果应规律使用APTT或抗xa水平来监测肝素或低分子量肝素用量，以及检测滤器后钙离子浓度来监测枸橼酸用量血浆成份应规律(如:6-12h)检测血清生化来进行评定。血流动力学参数，容量状态，温度和体重。在CRRT中出现并发症可能因为目标设定不妥，去除液体过多或过少，或因为血流动力学不稳定和低血压引发。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第45页监测（二）出现低血压和器官灌注不良风险，需要亲密监测患者血流动力学状态和对液体去除耐受性。而大量静态和动态监测技术，如实时Hct(相对血容量)改变,生物阻抗,脉搏和每搏量变异等,这些指标均不能够准确预测因为液体去除所致低血压。当患者血压波动太大时，频繁地监测血压并调整液体超滤率适合用于大多数患者。连续性肾脏替代治疗的精准液体管理第46页监测（三）提议对病人血流动力进行亲密监测，并调整液体超滤率，以维持血流动力学稳定性。没有研究表明哪一个监测技术最好，临床医生应间断规律监测血压改变。考虑到病人对液体去除反应难以预测,一个可行方法是：以较慢超滤率开始,迟缓增加到不影响血流动力学最大速率,防止出现低血压和影响终末