肺动脉高压的诊疗思路专家讲座

肺动脉高压

诊疗思绪与治疗广东省心血管病研究所何亚乐肺动脉高压的诊疗思路第1页肺动脉高压定义

肺内血管系统血压升高，静息状态下肺动脉平均压大于25mmHg，运动状态下大于30mmHg即为肺动脉高压。肺血管床结构性改变造成肺动脉压力和肺血管阻力增加，右室后负荷增加，室壁增厚，心腔扩张，失代偿后右心衰竭；临床上因低氧血症造成进行性、严重劳动力丧失直至死亡。肺动脉高压的诊疗思路第2页肺动脉高压分类

肺动脉高压（PulmonaryArterialHypertensionPAH）既可能是一个特发性疾病，也可能是一系列疾病发病过程中组成部分，最新分类是WHO年在威尼斯举行了第三次肺高压教授工作组会议上修订，更具临床实用性和指导性。肺动脉高压的诊疗思路第3页3.1.慢性阻塞性肺疾患（COPD）3.2. 肺间质病变3.3. 睡眠呼吸障碍3.4.肺泡通气不足3.5. 高海拔3.6. 发育不良4.1. 近端血栓栓塞性肺动脉高压4.2. 远端血栓栓塞性肺动脉高压4.3.非血栓性栓塞性肺动脉高压肉瘤、组织细胞增殖症，肿瘤、淋巴管瘤病等SimonneauGetal.JACC

;43:5S-12SWHO关于肺动脉高压分类(Venice,)2.1.左心疾病引发

2.2.左心瓣膜病引发1.1. (IPAH)特发性1.2. (FPAH)家族性1.3. (APAH)相关原因1.4. 相关肺静脉或肺毛细血管引发原发性肺动脉高压肺动脉高压2。肺静脉高压3。呼吸系统疾病或缺氧相关肺动脉高压4.血栓栓塞性肺动脉高压混合原因引发}肺动脉高压的诊疗思路第4页肺动脉高压1.1. 散在发病特发性肺动脉高压(IPAH)没有明确基础疾病,男：女：1：2.4;发病年纪高峰：男性：30-40岁女性：20-30岁,女性生育后3个月以内发病风险增高1.7倍1.2.家族性肺动脉高压(FPAH)

疾病含有家族性，占特发性肺动脉高压中6%-10%

约有50%FPAH患者存在染色体2q33上编码骨形成蛋白II型受体(BMPR2)基因突变SimonneauGetal.JAmCollCardiol;43:5S-12SLaneKBetal.NatGenet;26(1):81–4肺动脉高压的诊疗思路第5页1. 肺动脉高压1.3.相关原因引发肺动脉高压(APAH):a.胶原血管病：系统性硬化症约30%人肺动脉压力升高；系统性红斑狼疮约4－14％人合并肺动脉高压，类风湿关节炎21%合并肺高压；肺动脉高压往往是混合性结缔组织病首要死因；血管炎；雷诺现象b.先天性心内、心外体-肺分流：房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭房室交通冠状动脉右心瘘肺静脉异位连接主－肺动脉窗大动脉转位大动脉共干等c.门脉高压:当前依然不清楚肝脏疾病怎样影响肺血管床使2%肝硬化患者发展为肺动脉高压SimonneauGetal.JAmCollCardiol;43:5S-12S肺动脉高压的诊疗思路第6页1. 肺动脉高压1.3. 相关原因引发肺动脉高压(APAH):d.HIV感染:大约0.5%发展为肺动脉高压e.药品和毒物所致:

抑制食欲药品（芬氟拉明，右芬氟拉明)使发生肺动脉高压风险增加了10-20%;安非他明;毒菜籽油综合征(西班牙1981)f.其它:甲状腺病,糖元积累症,高-雪氏病,遗传性毛细血管扩张症,血红蛋白病,骨髓异常增殖症,脾切除SimonneauGetal.JAmCollCardiol;43:5S-12S肺动脉高压的诊疗思路第7页1. 肺动脉高压1.4. 相关严重肺静脉和肺毛细血管疾病a.肺静脉闭塞病(PVOD)：纤维组织阻塞肺静脉腔，病因不明，十分少见，肺活检是最正确确诊伎俩，唯一有效治疗---肺移植b.肺毛细血管瘤(PCH)：由许多良性血管瘤组成，能够阻断肺血流造成肺动脉高压，影像检验与PVOD表现相同，无有效治疗方法。使用血管扩张剂和前列环素时必须十分小心以免引发肺水肿1.5. 新生儿连续性肺动脉高压SimonneauGetal.JAmCollCardiol;43:5S-12S肺动脉高压的诊疗思路第8页2.肺静脉高压左心房/左心室病变二尖瓣/主动脉瓣病变肺动脉高压的诊疗思路第9页3.与缺氧相关肺动脉高压3.1.慢性阻塞性肺疾患（COPD）3.2.肺间质病变3.3.睡眠呼吸障碍3.4.肺泡通气不足3.5.高海拔3.6.肺泡－毛细血管发育不良肺动脉高压的诊疗思路第10页4. 血栓栓塞性肺动脉高压4.1.近端肺动脉血栓栓塞：适于手术治疗4.2. 远端肺动脉血栓栓塞尽管在没有深入栓塞事件发生证据情况下，即使去除远端栓子，病情依然会发生恶化组织学上发觉证实：肺小动脉上发生一整套肺动脉高压损伤与原发性肺动脉高压相同(Fedulloetal.,1995)一次急性血栓事件中，约0.1%--0.5%患者发展为肺动脉高压4.3.非血栓性肺栓塞肿瘤、寄生虫、异物。肺动脉高压的诊疗思路第11页肺栓塞高危人群大家熟悉各种原因而制感人群；凝血机制异常，易栓症肾病综合症、糖尿病肾病或其它原因致低蛋白血症患者司机、厨师等肺动脉高压的诊疗思路第12页分类和治疗之间关联SimonneauGetal.JAmCollCardiol;43:

5S-12S.肺动脉高压特发性家族性

与危险原因相关前列环素,内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶5抑制剂与左心疾病相关肺动脉高压ACEI,ß受体阻滞剂

其它与肺疾病或缺氧相关肺动脉高压长久氧疗慢性血栓栓塞引发肺动脉高压近端阻塞远端阻塞血栓内膜剥脱术与肺动脉高压相同？混合性无提议分类治疗肺动脉高压的诊疗思路第13页肺动脉高压程度分级用肺动脉平均压分级轻度：26—35mmHg中度：36—45mmHg重度：大于45mmHg用肺动脉收缩压分级轻度：35—55mmHg中度：56—75mmHg重度：大于75mmHg肺动脉高压的诊疗思路第14页肺动脉高压临床表现活动时呼吸困难是最常见表现40%病人汇报存在心绞痛或晕厥急性肺梗塞表现有时酷似急性心梗，肺动脉高压合并严重低氧血症是其显著特点

乏力、虚弱和体力下降也是很常见主诉合并相关疾病临床表现在右心功效不全和三尖瓣返流时，患者出现腿肿、腹胀、食欲减退、多血症。肺动脉高压的诊疗思路第15页因临床表现、家族史、高危原因而怀疑PAH：体检、胸片、心电图Noyes彩色超声多普勒心动图检验能够明确问题肺动脉压力值、心腔大小及心室功效、瓣膜疾病、绝大多数心内分流性疾病部分肺动脉近端栓塞原因不明PAH结缔组织疾病、HIV、甲状腺功效、凝血指标等相关检验肺功效测试胸部CT肺通气血流灌注试验血栓栓塞性肺动脉高压NoNoNo心导管检验：测量右心压力、肺动脉收缩舒张压、肺毛嵌顿压心排血量、肺循环阻力、肺静脉解剖、急性血管扩张试验PAH诊疗流程肺动脉高压的诊疗思路第16页发病原因NYHA心功效分级血流动力学异常严重程度生化标识物影响肺动脉高压生存原因肺动脉高压的诊疗思路第17页NYHA心功效分级是生存率主要决定原因：NIH登记注册患者天数生存率003006009001200150020406080100心功效II&III

心功效IVD'Alonzoetal.AnnalsIntMed1991;115:343-349肺动脉高压的诊疗思路第18页6分钟步行距离多项国外研究证实：

6分钟步行距离及心功效与血流动力学和生存率相关相关。MiyamotoetalAmJRespirCritCareMed;161:487-492

Sitbonetal.JACC;40:780-8是原发性肺动脉高压病情严重程度指标肺动脉高压的诊疗思路第19页Sitbonetal.JACC;40:780-8.6分钟步行距离380m累计生存率1.0时间(月)0.80.60.40.20012243648607284961086分钟步行距离

<380mp=0.00056分钟步行距离与原发性肺动脉高压生存率关系肺动脉高压的诊疗思路第20页诊疗小结

不论潜在病因是什么，诊疗PAH最主要是对该病存在高度怀疑。所以一旦怀疑PAH，即应有条理地逐步采取各种惯用诊疗方式进行检验，以确诊PAH并明确病因。查明病因对于确保治疗办法恰当是非常必要

肺动脉高压的诊疗思路第21页诊疗小结临床疑似PAH患者应采取多普勒超声心动图进行筛查，评定是否存在相关解剖学异常、测量肺动脉收缩压，必要时测定运动后肺动脉压力。不明原因PAH患者，应进行结缔组织病和HIV感染相关检验

肺动脉高压的诊疗思路第22页诊疗小结PAH患者，应该进行V/Q扫描排除CTEPH；扫描结果正常能够有效地排除CTEPHV/Q扫描提醒为CTEPHPAH患者，需行肺血管造影以确诊井提供最好解剖定位，从而评价手术可能性系统性硬化症患者，应定时（每6-12月）进行肺功效检测和DLC0测定，以加强对肺血管疾病或肺间质性疾病监测肺动脉高压的诊疗思路第23页诊疗小结疑似PH患者，应采取右心导管术验证PH存在、确立详细诊疗和明确PH严重程度，做急性扩血管试验以指导治疗。PAH患者，应经过6分钟步行试验进行系列功效分级和运动耐量评定，从而提供疾病严重程度、治疗反应和进展参考点肺动脉高压的诊疗思路第24页超声心动图评价右心血流动力学肺动脉高压的诊疗思路第25页肺动脉高压的诊疗思路第26页右房压肺动脉高压的诊疗思路第27页肺动脉高压的诊疗思路第28页肺动脉高压的诊疗思路第29页右室收缩压肺动脉高压的诊疗思路第30页超声多普勒测定肺动脉压力方法PASP=4x三尖瓣返流峰值速度2＋右房压力PAPm＝79－0.45(右室流出道血流频谱加速时间：AT)＝4x肺动脉瓣返流峰值速度2＋右房压力肺动脉高压的诊疗思路第31页PASP=4x三尖瓣返流峰值速度2＋右房压力90％以上肺动脉高压患者能够检出三尖瓣返流肺动脉高压的诊疗思路第32页用肺动脉瓣返流测定肺动脉平均压肺动脉高压的诊疗思路第33页右房压肺动脉高压的诊疗思路第34页肺动脉高压的诊疗思路第35页三尖瓣返流最高速度肺动脉高压的诊疗思路第36页多普勒超声测量肺循环阻力简便、准确肺动脉高压的诊疗思路第37页当前问题只有在肺血管疾病严重时，才会出现显著PAH表现而肺动脉压轻微改变，即表明己存在广泛弥漫性血管损害。而当前评定右心室功效和结构改变，也只能发觉较晚PAH。要发展能够早期识别和确认用生物标识或其它无创检测方法，方便在早期评价血管内在病变过程。肺动脉高压的诊疗思路第38页肺动脉高压治疗

关键点全方面评定PAH基础疾病和诱发原因PAH初始治疗就是针对基础疾病和诱发原因进行治疗针对PAH进行特殊治疗肺动脉高压的诊疗思路第39页肺动脉高压传统治疗

口服抗凝剂:对于特发性PAH或者食欲抑制剂相关PAH有良好效果反抗原位血栓形成提升生存率：

Fuster等1984汇报三年期生存率由21%提升到49%,Rich等人1991年汇报由31to47%

血栓栓塞性肺动脉高压患者需要终生抗凝肺动脉高压的诊疗思路第40页肺动脉高压传统治疗利尿剂:明确改进右心衰竭症状辅助供氧：直接扩张肺血管。尽管在一些PAH患者中，低流量供氧可改进PAH患者症状，

关于长久吸氧治疗对PAH作用，当前尚无一致证据。地高辛:短期应用能够轻微提升心输出量，而且显著降低循环血液中去甲肾上腺素没有长久应用相关数据肺动脉高压的诊疗思路第41页WHO肺动脉高压治疗指南(Venice,)

基于循证医学基础患者限于NYHA分级III、IV

因为这些患者是被研究最大群体,而且因为当前关于NYHA分级I、II患者数据极少肺动脉高压(PAH)适用研究类型

散发特发性肺动脉高压(IPAH)与硬皮病或者与应用抑制食欲药品相关肺动脉高压

以此结论外推于其它类型肺动脉高压患者必须十分慎重肺动脉高压的诊疗思路第42页

WHO肺动脉高压治疗指南

血管反应性试验强烈提议将肺动脉高压患者转至专门中心进行治疗：原因是急性血管反应试验复杂性和风险全部肺动脉高压患者均应进行急性血管反应试验急性血管反应试验阳性定义为：应用吸入NO或者静脉注射前列环素或者腺苷后，平均肺动脉压力最少降低10-40mmHg

仅仅10-15%患者能到达这个标准GalieN,SeegerW,NaeijeR,etal.JAmCollCardiol;43(12,Suppl.1):S81-S88.肺动脉高压的诊疗思路第43页WHOTreatmentAlgorithm(Venice)

肺动脉高压治疗流程起始治疗：口服杭凝剂（假如没有禁忌症）、利尿剂（对于有体液沸留患者）和辅助供氧（对于低氧血症患）全部PAH患者都应该进行急性血管反应试验最正确耐受剂量CCB治疗治疗3-6个月确定药品是否连续有效NYHAIII级ERA:波生坦（口服）/类前列环素治疗:曲前列环素（皮下）

伊洛前列环素

（气雾）、贝前列环素

（口服）心功效NYHAIV病情不稳定长久静脉注射依前列醇（A)波生坦(B)曲前列环素(B)+-+有效继续CCB无效不适合用于已经证实方法或无效患者应该考虑使用磷酸二酯酶-5抑制剂：西地那非房间隔造瘘肺移植无改进或恶化肺动脉高压的诊疗思路第44页在PAH使用静脉注射前列环素原理血管扩张、血小板抑制、抗增殖、细胞保护、降低ET1生成使用之后NYHA心功效分级、6分钟步行距离以及长久生存率改进，证实有效不过，与给药相关副作用限制了药品使用。Barstetal,NEnglJMed1196334(5):296-302.肺动脉高压的诊疗思路第45页吸入Iloprost(Ventavis)治疗肺动脉高压患者兼容了前列环素业已证实疗效和对肺脏选择性作用防止全身作用副作用和使用深静脉导管带来副作用防止肺通气/灌注不匹配防止快速抗药性和感染OlschewskiHetal.,AnnInternMed1996:124(9):820-4.WalmrathDetal.,Lancet1993:342(8877):961-2肺动脉高压的诊疗思路第46页12周之后6分钟步行距离绝对改进平均值吸入Iloprost(平均4µg/吸入,天天吸入次数中位数6次)依据患者耐受性进行剂量调整长久(2年）观察显示:改进/稳定临床效果,低死亡率、耐受性好