严重创伤病人的护理

学习目标

识记：1.能准确复述创伤、损伤、创伤严重程度评分、多发伤等主要概念

2.能正确描述创伤分类和病理生理改变。了解：1.能讲解多发伤救治护理办法。

2.能归纳不一样创伤机制所造成损伤特点。利用:能使用不一样创伤评分对创伤患者严重程度进行判断。严重创伤病人的护理第1页导入病例

车祸致多发性损伤，现场发觉该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨开放性骨折，病人血压低、脉细速。请问：抢救时首先要处理什么？以后依次序怎样处理？严重创伤病人的护理第2页处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血马上剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D

处理泌尿系损伤E

最终处理骨折严重创伤病人的护理第3页前言

创伤死亡——我国第5位死因及44岁以下居民第1位死因(交通高空)

我国意外事故造成死亡率远高于西方发达国家降低创伤死亡率关键：

提升院前抢救水平和规范院内救治流程

主动开展创伤救治与预防严重创伤病人的护理第4页

第一节概述

严重创伤病人的护理第5页创伤死亡3个高峰时间

第1死亡高峰：伤后数分钟内，约50%

死因：多为严重脑或脑干损伤、大出血等

第2死亡高峰：伤后数h内，约30%

死因：主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、

骨盆骨折伴大出血等

第3死亡高峰：伤后数天至数周，约20%

死因：主要为严重感染和多器官功效不全

第2死亡高峰受院前抢救和医院急诊科救治影响较大（受伤-ICU或手术室）-新黄金时间目标严重创伤病人的护理第6页2.新黄金时间指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU时间，实现“早期确定性救治”3.创伤救治链定义：指将相关创伤救治各个相互影响部分联络在一起，普通包含早期抵达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个步骤主要标准是救治链中每一个步骤都是同等主要，缺一不可，它有效性不能仅经过评价某一步骤好坏来确定，要经过评价整个系统来确定严重创伤病人的护理第7页一、创伤分类

按致伤原因分：刺伤、火器伤、复合伤、烧伤、冻伤、兵器伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、挤压伤等按损伤类型（伤口）分开放性、闭合性损伤按损伤部位分颅脑伤、胸外伤、腹外伤、脊柱伤等按受伤器官多少分单发伤、多发伤严重创伤病人的护理第8页按受伤组织与器官多少分类依据受伤组织与器官多少分为单发伤、多发伤。严重创伤病人的护理第9页严重创伤病人的护理第10页严重创伤病人的护理第11页创伤后病理生理改变1.创伤炎症反应局部炎症反应：即局部红、肿、热、痛炎症反应期本质与关键：生长因子调控与结果非特异性防御反应，有利于去除坏死组织、杀灭细菌及组织修复多发伤局部炎症反应重严重创伤病人的护理第12页创伤后病理生理改变2.全身反应（非特异性应激反应）神经内分泌系统（创伤后应激反应）代谢－高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高能量消耗,负氮、高血糖与胰岛素抵抗免疫系统（-）－功效紊乱，脓毒败血症和SIRS是创伤最严重和常见并发症易发生MODS体温改变－炎症介质作用引发创伤性发烧严重创伤病人的护理第13页三、创伤评分系统创伤严重程度评分（traumascaling）：

简称创伤评分，是将患者生理指标、解剖指标和诊疗名称等作为参数并给予量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全方面伤情严重程度及预后各种方案总称。分类：按病情评定作用（量化系统、预后/比较系统）按数据依据起源（生理、解剖、综合评分）按使用场所

现场抢救和后送医院前评分

院内救治工作和创伤研究医院内创伤分类严重创伤病人的护理第14页修订创伤记分

(revisedtraumascore，RTS)

RTS是较常采取而简便院前评分收缩压、呼吸频率和意识状态（GCS）3个变量组成总分为0～12分，评分愈低伤情愈重

>11轻伤，≤11重伤，<12送到创伤中心分值GCS收缩压mmHg呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~49010~29＞296~91~50严重创伤病人的护理第15页严重创伤病人的护理第16页严重创伤病人的护理第17页严重创伤病人的护理第18页

损伤严重评分ISS区域编码

1

头颈：包含颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。

2面部：包含五官和颌面软组织与骨骼。

3胸部：胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。

4腹部和盆内脏器：腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。

5四肢、骨盆和肩胛带损伤：包含扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包含颅骨、脊柱、肋骨架损伤。

6体表伤：包含皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。

注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)严重创伤病人的护理第19页第二节多发性创伤P107多发伤（multipletrauma）：单个致伤原因造成人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，且最少有一处损伤是危及生命严重创伤或并发创伤性休克者复合伤:指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上创伤，如一个脏器有三处裂伤，一个肢体有两处骨折。病因：各种多样，可为钝性损害和锐器伤。平时多发伤以交通事故最常见严重创伤病人的护理第20页(二）临床特点

伤情重且改变快，死亡率高休克发生率高（不低于50%）低氧血症发生率高（90%以上）

感染发生率高且严重应激反应严重轻易发生漏诊和误诊多器官功效障碍发生率高伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难并发症发生率高（应激性溃疡、脂肪栓塞等）严重创伤病人的护理第21页（三）病情评定与判断1.初级评定定义：

指快速有序地检验伤员，以确认有否存在致命性问题并加以处理，认定明确及潜在伤害，判定照料伤员优先次序，并依据以上评定而实施恰当救护程序，以降低死亡率及伤残率，改进预后。要求在2~5分钟内快速有序地完成评定严重创伤病人的护理第22页初级评估

目标：①确认是否存在致命性损伤并需要处理②明确潜在损伤③判定处理伤员优先次序④依据评定实施恰当救护，以降低死亡率及伤残率，改进预后。初级评定可分为首阶段评定和次阶段评定，可用以下ABCDEFGHI口诀以助记忆。

严重创伤病人的护理第23页（1）初级评定P109重点要求快速有序地完成评定，除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其它伤害而停顿检验。①A（airway）气道：检验气道同时保护颈椎gcs?昏迷者打开气道？②B（breathing）呼吸：确保有效呼吸③C（circulation）循环④D（disability）神经SAVPU?⑤E（exposure）暴露与环境——剪衣事件将伤者完全暴露方便无遗漏地全方面检验清伤情，尤其是主要伤情暴露检验时六点注意事项严重创伤病人的护理第24页A（airway）气道保护颈椎：置颈托或检验已置颈托是否适当保持伤者气道通畅：首先测试能否发声及有没有气道阻塞必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开严重创伤病人的护理第25页严重创伤病人的护理第26页严重创伤病人的护理第27页D（disability）神经系统

评价伤者神经系统情况用AVPU法快速判断清醒程度检验手指和脚趾对感觉和活动表现评定瞳孔大小、形状及对光反射格拉斯哥昏迷评分表（GCS）若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪，可在次级检验中进行详细检验，及早颅脑CT、MRI检验等严密监测病情和评分改变，评定并遵医嘱及时处理病情急性恶化严重创伤病人的护理第28页严重创伤病人的护理第29页深入评定109-110初级评定及维持生命干预办法后，一直保持颈椎固定情况下，从头到脚严重创伤病人的护理第30页深入评定严重创伤病人的护理第31页严重创伤病人的护理第32页严重创伤病人的护理第33页严重创伤病人的护理第34页严重创伤病人的护理第35页严重创伤病人的护理第36页严重创伤病人的护理第37页（四）救治与护理

1.救治标准和程序(p110)（1）标准：优先解除危及伤员生命情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，以挽救生命（2）基本程序：先按首阶段评定ABCDE步骤进行伤情评定与判断，同时或然后按VIPCO程序进行抢救，再进行次阶段FGHI步骤评定，决定转运救护方案抵达医院后主要是进行重点评定与判断，以决定抢救室救护和后续确定性治疗严重创伤病人的护理第38页VIPCO抢救程序

V（ventilation）:保持呼吸道通畅、通气和给氧I（infusion）:快速建立静脉通路，抗休克P（pulsation）：监测心电和BP，发觉和处理休克C（controlbleeding）：控制出血（加压包扎止血、手术止血）O（operation）：急诊手术治疗。手术是严重多发伤决定性办法和控制出血最有效办法。（1h）严重创伤病人的护理第39页2.护理办法（1）现场救护（p111）（2）运输途中护理（3）院内救护应遵照“先救命，后治伤”标准必须做到快速、准确、有效

严重创伤病人的护理第40页（1）现场救护1）尽快脱离危险环境，放置适当体位：

快速、安全，搬运时动作轻缓2）现场心肺复苏（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基础、最主要抢救办法）

呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因标准是先抢救生命，后保护功效先重后轻，先急后缓优先抢救是心搏呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。

严重创伤病人的护理第41页现场救护4）处理活动性出血5）处理创伤性血气胸6）保留好离断肢体7）伤口处理8）抗休克：

快速暂时止血，输液扩容，必要时抗休克裤尽快恢复有效循环血量9）现场观察严重创伤病人的护理第42页处理创伤性血气胸

张力性气胸——患侧胸壁第II肋间插入带有活瓣穿刺针排气减压开放性气胸——封闭伤口，变为闭合性气胸血气胸———胸腔闭式引流反常呼吸——固定胸壁

严重创伤病人的护理第43页保留好离断肢体离断肢体用无菌包或洁净布包好外套塑料袋，周围用冰块低温保留切忌将断离肢体浸泡在任何液体中严重创伤病人的护理第44页伤口处理用无菌敷料或洁净布类覆盖创面，外用绷带

或布条包扎外露组织切忌回纳伤口内异物或血凝块不可随意去除以免大出血骨折暂时固定脑组织脱出时，应在伤口周围加垫圈保护

严重创伤病人的护理第45页（2）运输途中护理运输条件要求：力争快速，途中抢救不中止转运可依据伤情轻重缓急有计划地进行，危重伤员可望存活者首先转送决定伤员转运基本条件：确保伤员在搬动及运输途中发生生命危险或使病情急剧恶化伤员体位搬运方法：疑有颈椎损伤者3~4人头部、躯干一直线搬运运输过程中注意事项严密观察病情，发觉异常及时处理严重创伤病人的护理第46页院内救护1）呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、

人工呼吸、足够有效氧供2）循环支持：主要是抗休克，p112限制性液体复苏

建立足够静脉通道（禁忌在受伤肢体远端）留置导尿，观察每小时尿量

3）控制出血：对活动性出血应快速清创止血，对内脏大

出血准备手术院内救护包含常规救护办法、亲密观察伤情改变和配合医师对各脏器损伤分别采取确定性治疗严重创伤病人的护理第47页院内救护4）镇静