抑郁障碍的诊断与临床评估

抑郁障碍诊疗和临床评定中国疾病控制中心精神卫生中心《精神障碍防治指南》抑郁障碍的诊断与临床评估第1页概述临床特征诊疗和分类判别诊疗症状评定课件内容抑郁障碍的诊断与临床评估第2页概述抑郁障碍的诊断与临床评估第3页心境或情感显著而持久改变以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑伴有对应整体活动水平（思维和行为）改变，严重者能够出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变有重复发作倾向，间歇期完全缓解定义抑郁障碍的诊断与临床评估第4页大约三分之一者从未诊治大多数抑郁症状未引发病人、家眷、医生重视大多数躯体疾病伴发抑郁障碍被忽略被非精神科医生漏诊者高达60%

综合医院就诊者中，接收了合理治疗者仅10%诊治现实状况抑郁障碍的诊断与临床评估第5页认识抑郁发作抑郁障碍的诊断与临床评估第6页多原因叠加遗传素质生物原因社会心理原因病因和发病机理抑郁障碍的诊断与临床评估第7页遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统免疫系统FromC.B.Nemeroff,生活事件生命早期成年中枢神经系统神经递质改变CRH系统功效过高5-HT和NE系统功效不足遗传携带海马神经损害对海马神经毒性作用病因和发病机理抑郁障碍的诊断与临床评估第8页抑郁症是一个慢性、复发性和进行性疾病抑郁症与大脑功效和结构改变相关抑郁症、应激能够抑制神经生长因子和代偿性神经生成1.KendlerKS,etal.AmJPsychiatry;157(8):1243-1251.2.MaleticV.PrimPsychiatry;12(suppl10):7-9.抑郁症是一个躯体疾病？抑郁障碍的诊断与临床评估第9页KellerMB,etal.ArchGenPsychiatry1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606月1年2年4年5年%痊愈率（%RecoveryRate）100痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1或2分，连续8周痊愈(Recovery)=连续临床治愈(Remission)N=431痊愈率随发作时间延长而降低抑郁障碍的诊断与临床评估第10页*患者在前一次抑郁发作痊愈后，接收3-随访。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.;157:1501-1504.MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1990;47:1093-1099.长久随访抑郁症痊愈后复发风险(%)*首次发作1,2第二次发作2第三次发作2,3

0 20 40 60 80 100>50%≈70%80%-90%复发随发作次数增加而升高抑郁障碍的诊断与临床评估第11页KendlerKS,etal.AmJPsychiatry;157(8):1243-1251.既往抑郁症发作次数10风险(让步比)01234567-8024689-11仅女性被试者N=2,395近期生活应激造成抑郁可能性每个月抑郁发作风险(OR)抑郁症进展:连续发作不良效应抑郁障碍的诊断与临床评估第12页BremnerJD,etal.AmJPsychiatry;157(1):115-118.ReprintedwithpermissionfromJDBremner.抑郁症海马萎缩正常抑郁症抑郁症会造成脑萎缩！抑郁障碍的诊断与临床评估第13页ShelineYI,etal.AmJPsychiatry;160(8):1516-1518.门诊女性复发性抑郁患者抑郁症未治天数总海马体积(mm3)R2=.28N=38*P=.000601000300040003000350040004500500055006000* 海马总体积和抑郁症未治疗时间呈显著负相关海马体积与抑郁症未治时间相关*抑郁障碍的诊断与临床评估第14页神经生成(新神经元生成)在出生后连续存在，直至成年脑源性神经营养因子（BDNF）与新神经元产生及其生长和发育相关海马对情绪和记忆有主要作用神经生成发生于海马抑郁患者海马体积降低抑郁时BDNF下调，而成功抗抑郁剂治疗可使之增加5-羟色胺和去甲肾上腺素均能够调整BDNFDumanRS,etal.ArchGenPsychiatry1997;54(7):597-606. GouldE.Neuropsychopharmacology1999;21(2suppl):46S-51S.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93(9):3908-3913.

应激和神经生成抑郁障碍的诊断与临床评估第15页CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;.边缘系统前额叶皮质蓝斑(NE起源)脊核(5-HT起源)杏仁核海马下行5-HT通路下行NE通路人脑中5-HT和NE通路抑郁障碍的诊断与临床评估第16页正常状态抑郁症抑郁症

很多生理功效经过神经递质调整

抑郁症患者神经递质传递下降突触后膜发生适应性改变精神药理学机理因为缺乏NT，受体进行调整抑郁障碍的诊断与临床评估第17页临床特征抑郁障碍的诊断与临床评估第18页外在表现：（表情、姿势、言语、行为）经典症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁经典症状抑郁心境——悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；丧失兴趣——失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；精力丧失——疲乏、无力、无精打采、力不从心；自我评价低——无用感、无望感、无助感、无价值感；意志活动减退——生活被动、疏懒、回避社交、行为迟缓。

抑郁症——关键临床表现抑郁障碍的诊断与临床评估第19页抑郁心境：情绪低落愉快感缺失兴趣索然焦虑临床表现思维迟钝：话少、声音低应答迟缓自责自罪、消极意念抑郁障碍的诊断与临床评估第20页动作、行为：显著降低反应迟钝回避社交抑郁性木僵临床表现生物学症状：睡眠困难、如：早醒食欲减退体重下降性欲下降昼重夜轻抑郁障碍的诊断与临床评估第21页包括许多方面，常见有睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡眠增多消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘性功效障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎心血管方面：心悸、胸闷内分泌紊乱：闭经、月经紊乱其它症状——自责自罪、疑病及贫穷妄想等临床表现——躯体或生物学症状抑郁障碍的诊断与临床评估第22页抑郁障碍的诊断与临床评估第23页其它症状：强迫、恐惧等幻觉、妄想等非特征性症状临床表现认知症状：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等抑郁障碍的诊断与临床评估第24页自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人能够采取需忍受极大痛苦方式来自杀2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功临床注意点抑郁障碍的诊断与临床评估第25页

抑郁/沮丧/心境低落76%

疲乏/没有精力/倦怠73%

睡眠降低/早醒/中止63%

时常哭泣/想哭59%

焦躁烦闷/担心/害怕57%抑郁症——临床症状发生率抑郁障碍的诊断与临床评估第26页躯体症状出现频率躯体症状出现频率睡眠障碍98%体重减轻63%疲乏83%头痛42%头及胸部压缩感75%颈/背部疼痛42%胃纳失常71%胃肠症状36%便秘67%心血管症状25%抑郁障碍躯体症状发生率抑郁障碍的诊断与临床评估第27页起病：迟缓发病（秋、冬季多发）年纪：年纪20～50岁（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，发作性预后：15～20%趋于慢性化病程特征（1）抑郁障碍的诊断与临床评估第28页

首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发

33%在一年内复发

54%在三年内复发

73%在八年内复发病程特征（2）抑郁障碍的诊断与临床评估第29页抑郁发作后一年自然转归1年抑郁40%：恢复20%：心境恶劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然转归（1）抑郁障碍的诊断与临床评估第30页显效者停药后代以抚慰剂8周40±%：维持良好12月50±%：抑郁复发自然转归（2）抑郁障碍的诊断与临床评估第31页显效者停药后维持用药85±%：维持良好12月10-15%：抑郁再发8周自然转归（3）抑郁障碍的诊断与临床评估第32页抑郁发作诊疗抑郁障碍的诊断与临床评估第33页主要依据病史、临床症状、病程特点及体格检验和试验室检验比摄影关精神疾病诊疗分类标准把握疾病横断面主要症状或症状群及纵向病程特点进行科学分析诊疗关键点抑郁障碍的诊断与临床评估第34页可伴有躯体症状抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可包括各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有利于诊疗

可伴有精神病性症状

诊疗率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊疗中主要性

焦虑症状超出50%抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状

临床特征难点

抑郁障碍的诊断与临床评估第35页经典抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中波动性和潜在发作-缓解特点

临床病程难点

抑郁障碍的诊断与临床评估第36页Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.时间(年)症状严重程度慢性抑郁症

抑郁情绪在绝大多数时间均存在或连续最少2年慢性重度抑郁症

重度抑郁最少连续2年双重抑郁症

慢性抑郁症合并重度抑郁症最少2年慢性抑郁症亚型抑郁障碍的诊断与临床评估第37页F32抑郁发作三种不一样形式抑郁发作（轻度、中度、重度）各种形式经典发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失常见症状:劳累增加和活动降低精力降低还有稍做事情即感觉显著倦怠ICD-10诊疗标准（1）抑郁障碍的诊断与临床评估第38页F32抑郁发作其它常见症状：集中注意和注意能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）认为前途暗淡消极自伤或自杀观念或行为睡眠障碍食欲下降ICD-10诊疗标准（2）抑郁障碍的诊断与临床评估第39页F32抑郁发作F32.0轻度抑郁发作

含有经典抑郁发作症状，全部症状都不应到达重度整个发作连续最少2周轻度抑郁发作患者通常为症状困扰，继续进行日常工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功效ICD-10诊疗标准（3）抑郁障碍的诊断与临床评估第40页F32抑郁发作F32.1中度抑郁发作整个发作最少连续2周通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难ICD-10诊疗标准（4）抑郁障碍的诊断与临床评估第41页F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，不伴有精神病性症状常表现出显著痛苦或激越自尊丧失、无用感、自罪感很突出极严重病例，自杀是常见危险常存在躯体症状抑郁发作普通连续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周病程作出诊疗也是合理ICD-10诊疗标准（5）抑郁障碍的诊断与临床评估第42页F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，伴有精神病性症状符合重度抑郁发作标准，而且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵妄想普通包括自罪、贫穷或灾难迫在眉睫观念，患者自认对灾难降临负有责任听幻觉常为诋毁或指责性声音严重精神运动迟滞可发展为木僵妄想或幻觉多与心境相协调

ICD-10诊疗标准（6）抑郁障碍的诊断与临床评估第43页F33复发性抑郁发作重复出现明确抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准心境高涨和活动过分独立发作抑郁发作起病年纪、严重程度、连续时间、发作频率等均无固定规律发作间期普通缓解完全ICD-10诊疗标准（7）抑郁障碍的诊断与临床评估第44页F34连续性心境障碍表现为连续性并常有起伏心境障碍，每次发作极少（即或有话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以到达轻度抑郁一次连续多年，有时占据个体一生中大部分时间，因而造成相当程度主观痛苦和功效残缺在一些情况下，重复单次发作躁狂以及轻度或重度抑郁发作可叠加在连续心境障碍之上ICD-10诊疗标准（8）抑郁障碍的诊断与临床评估第45页抑郁发作评定抑郁障碍的诊断与临床评估第46页HAMD17、21及24项三种版本HAMD大部分项目采取5级评分（从0到4），少数项目采取0-2分3级评分法HAMD-17划界是：24分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状HAMD信度和效度很好，能够评定精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD)抑郁障碍的诊断与临床评估第47页MADRS量表为Montgomery和Åsberg（1979）编制共10个项目，取0～67级记分法主要用于评定抗抑郁治疗疗效许多精神药理学研究均采取这一量表除其中第一项为观察项外，其余均为自我汇报评定这一量表应由有经验专科工作者任评定员Montgomery-Åsberg抑郁量表（MADRS）

抑郁障碍的诊断与临床评估第48页抑郁障碍判别诊疗抑郁障碍的诊断与临床评估第49页识别抑郁症关键症状情绪低落，思维迟缓，活动抑制识别动力缺乏相关症状疲劳感/无精力，无动力

1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状

2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏怎样识别（1）抑郁障碍的诊断与临床评估第50页常见误诊/漏诊情况自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等医生误诊如：植物神经功效紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等怎样识别（2）抑郁障碍的诊断与临床评估第51页器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药品或使用精神活性物质史，体征，辅助检验指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病情消长波动既往心境障碍发作史判别诊疗抑郁障碍的诊断与临床评估第52页精神分裂症原发症状：情感冷淡与情感低落思维、情感和意志行为协调性病程：发作进展或连续进展与间歇发作性病前性格、家族遗传史、预后和药品治疗反应等原因判别诊疗抑郁障碍的诊断与临床评估第53页创伤后应激障碍创伤性事件焦虑、痛苦、易激惹情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓入睡困难与早醒与创伤相关噩梦、梦魇闯进性回想判别诊疗抑郁障碍的诊断与临床评估第54页其它症状：强迫、恐惧等幻觉、妄想等非特征性症状临床表现认知症状：记忆下降注意力集中困难抽象思维困难等抑郁障碍的诊断与临床评估第55页自杀观念和行为可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生十分意外病人能够采取需忍受极大痛苦方式来自杀2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功临床注意点抑郁障碍的诊断与临床评估第56页

抑郁/沮丧/心境低落76%

疲乏/没有精力/倦怠73%

睡眠降低/早醒/中止63%

时常哭泣/想哭59%

焦躁烦闷/担心/害怕57%抑郁症——临床症状发生率抑郁障碍的诊断与临床评估第57页躯体症状出现频率躯体症状出现频率睡眠障碍98%体重减轻63%疲乏83%头痛42%头及胸部压缩感75%颈/背部疼痛42%胃纳失常71%胃肠症状36%便秘67%心血管症状25%抑郁障碍躯体症状发生率抑郁障碍的诊断与临床评估第58页起病：迟缓发病（秋、冬季多发）年纪：年纪20～50岁（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，发作性预后：15～20%趋于慢性化病程特征（1）抑郁障碍的诊断与临床评估第59页

首次发作者50%会再发二次发作者70%会再发三次发作者90%会再发

33%在一年内复发

54%在三年内复发

73%在八年内复发病程特征（2）抑郁障碍的诊断与临床评估第60页抑郁发作后一年自然转归1年抑郁40%：恢复20%：心境恶劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁自然转归（1）抑郁障碍的诊断与临床评估第61页显效者停药后代以抚慰剂8周40±%：维持良好12月50±%：抑郁复发自然转归（2）抑郁障碍的诊断与临床评估第62页显效者停药后维持用药85±%：维持良好12月10-15%：抑郁再发8周自然转归（3）抑郁障碍的诊断与临床评估第63页抑郁发作诊疗抑郁障碍的诊断与临床评估第64页主要依据病史、临床症状、病程特点及体格检验和试验室检验比摄影关精神疾病诊疗分类标准把握疾病横断面主要症状或症状群及纵向病程特点进行科学分析诊疗关键点抑郁障碍的诊断与临床评估第65页可伴有躯体症状抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可包括各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有利于诊疗

可伴有精神病性症状

诊疗率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊疗中主要性

焦虑症状超出50%抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状

临床特征难点

抑郁障碍的诊断与临床评估第66页经典抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中波动性和潜在发作-缓解特点

临床病程难点

抑郁障碍的诊断与临床评估第67页Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.时间(年)症状严重程度慢性抑郁症

抑郁情绪在绝大多数时间均存在或连续最少2年慢性重度抑郁症

重度抑郁最少连续2年双重抑郁症

慢性抑郁症合并重度抑郁症最少2年慢性抑郁症亚型抑郁障碍的诊断与临床评估第68页F32抑郁发作三种不一样形式抑郁发作（轻度、中度、重度）各种形式经典发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失常见症状:劳累增加和活动降低精力降低还有稍做事情即感觉显著倦怠ICD-10诊疗标准（1）抑郁障碍的诊断与临床评估第69页F32抑郁发作其它常见症状：集中注意和注意能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）认为前途暗淡消极自伤或自杀观念或行为睡眠障碍食欲下降ICD-10诊疗标准（2）抑郁障碍的诊断与临床评估第70页F32抑郁发作F32.0轻度抑郁发作

含有经典抑郁发作症状，全部症状都不应到达重度整个发作连续最少2周轻度抑郁发作患者通常为症状困扰，继续进行日常工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功效ICD-10诊疗标准（3）抑郁障碍的诊断与临床评估第71页F32抑郁发作F32.1中度抑郁发作整个发作最少连续2周通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难ICD-10诊疗标准（4）抑郁障碍的诊断与临床评估第72页F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，不伴有精神病性症状常表现出显著痛苦或激越自尊丧失、无用感、自罪感很突出极严重病例，自杀是常见危险常存在躯体症状抑郁发作普通连续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周病程作出诊疗也是合理ICD-10诊疗标准（5）抑郁障碍的诊断与临床评估第73页F32抑郁发作F32.2重度抑郁发作，伴有精神病性症状符合重度抑郁发作标准，而且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵妄想普通包括自罪、贫穷或灾难迫在眉睫观念，患者自认对灾难降临负有责任听幻觉常为诋毁或指责性声音严重精神运动迟滞可发展为木僵妄想或幻觉多与心境相协调

ICD-10诊疗标准（6）抑郁障碍的诊断与临床评估第74页F33复发性抑郁发作重复出现明确抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准心境高涨和活动过分独立发作抑郁发作起病年纪、严重程度、连续时间、发作频率等均无固定规律发作间期普通缓解完全ICD-10诊疗标准（7）抑郁障碍的诊断与临床评估第75页F34连续性心境障碍表现为连续性并常有起伏心境障碍，每次发作极少（即或有话）