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xx：测隔离14区天学疫。我。承诺签：2020年月日xx学校名

教师姓

性别

连续隔天数

天教师电家住（确到市、区、（（区单、牌组

连续隔地址

是否存发热、咳嗽咽痛、乏、肌肉酸痛胸闷、呼吸困、恶心呕吐腹泻、结膜炎症状：如有应居家休息和地就医，填措施和

否日期（）

诊断治结果；无填2.242.262.28293.13.23.33.43.53.63.73.8体温（）身体状况良好打“”每日进体育锻炼、眼保健（是或）是否外（是或）1

xx学校名

教师姓

性别

连续隔天数

天教师电家住（确到市、区、（（区单、牌组

连续隔地址

是否存发热、咳嗽咽痛、乏、肌肉酸痛胸闷、呼吸困、恶心呕吐腹泻、结膜炎症状：如有应居家休息和地就医，填措施和

否日期（）体温（）身体状况良好打“”每日进体育锻炼、眼保健（是或）是否外（是或）

诊断治结果；无填3.93.103.123.143.163.183.203.22xx学校名

教师姓

性别

连续隔天数

天教师电家住（确到市、区、（（区单、牌组

连续隔地址

是否存发热、咳嗽咽痛、乏、肌肉酸痛胸闷、呼吸困、恶心呕吐腹泻、结膜炎症状：如有应居家休息和地就医，填措施和

否日期（）

诊断治结果；无填3.233.253.273.293.314.14.24.34.44.5体温（）身体状况良好打“”每日进体育锻炼、眼保健（是或）是否外（是或）2

xx学校名

教师姓

性别

连续隔天数

天教师电家住（确到市、区、（（区单、牌组

连续隔地址

是否存发热、咳嗽咽痛、乏、肌肉酸痛胸闷、呼吸困、恶心呕吐腹泻、结膜炎症状：如有应居家休息和地就医，填措施和

否日期（）体温（）身体状况良好打“”每日进体育锻炼、眼保健（是或）是否外（是或）

诊断治结果；无填4.64.74.84.94.104.124.144.154.164.174.18xx学校名

教师姓

性别

连续隔天数

天教师电家住（确到市、区、（（区单、牌组

连续隔地址

是否存发热、咳嗽咽痛、乏、肌肉酸痛胸闷、呼吸困、恶心呕吐腹泻、结膜炎症状：如有应居家休息和地就医，填措施和

否日期（）

诊断治结果；无填4.204.224.24

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