丁院长大便失禁临床共识

丁院长大便失禁临床共识丁院长大便失禁临床共识第1页美国结直肠外科医师学会（ASCRS）

促进国际间合作

评定结直肠、肛门疾病治疗质量最有效证据完善临床实践指南

丁院长大便失禁临床共识第2页证据水平★Ⅰ多项精心设计对照随机试验汇总分析，含有低假阳性和低假阴性错误Ⅱ最少一项精心设计试验研究；含有高假阳性或高假阴性或二者随机试验Ⅲ精心设计，半试验性研究，比如单样本手术前后非随机对照试验，队列研究，或配对病例对照研究Ⅳ精心设计、非试验性研究，比如比较研究，相关描述性研究和病例研究Ⅴ病例汇报和临床案例丁院长大便失禁临床共识第3页推荐等级★AⅠ型证据，或Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型多项研究一致结果BⅡ，Ⅲ或Ⅳ型证据，通常有一致结果CⅡ，Ⅲ或Ⅳ型证据，但无一致结果D极少或没有系统性经验证据★CookDJ,GuyattGH,LaupacisA,etal.Rulesofevidenceandclinicalrecommendationsontheuseofantithromboticagents.Chest1992;102:305–311.SackettDL.Rulesofevidenceandclinicalrecommendationsontheuseofantithromboticagents.Chest1989;92:2–4.丁院长大便失禁临床共识第4页大便失禁诊治临床共识

概述影响原因评估诊断治疗丁院长大便失禁临床共识第5页概述

定义：难以控制排便（气体、液体、固体），症状重复且超出1个月，年纪>4岁。为各种复杂原因参加一个临床症状丁院长大便失禁临床共识第6页概述发病率：1.4％～18％高发人群：老人院老人、经产妇、先天性或神经源性功效障碍者等

30%患者年纪在65岁以上63%患者为女性丁院长大便失禁临床共识第7页影响原因“首次感觉”传入自动反射“强烈排便欲!”传出

粪感觉S2S3S4外括约肌内括约肌肛门直肠角运动直肠肛门自制中枢交感副交感肠神经系统盆底肌肉神经韧带筋膜丁院长大便失禁临床共识第8页影响原因中枢神经系统：痴呆、中风、脑肿瘤、脊髓损伤或病变;系统性疾病：糖尿病、多发性萎缩、多发性硬化、硬皮病等；炎症：克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性直肠炎；损伤:

肛直肠手术（肛裂、脓肿、肛瘘等)；盆底解剖结构异常：直肠脱垂、盆底松弛等；其它：精神性产伤丁院长大便失禁临床共识第9页影响原因近10％阴道分娩妇女证实有显著肛门括约肌裂伤初产妇经阴道分娩发生括约肌裂伤靠近30%独立高危原因:产钳分娩、胎儿枕后位,第二产程延长括约肌损伤程度与大便失禁程度无严格相关性，说明分娩相关肛门失禁复杂性丁院长大便失禁临床共识第10页评估大便失禁严重程度和生活质量影响评定（证据等级：II级；推荐等级：B）固体液体气体衬垫生活方式无少有时经常总是肛门失禁Wexner评分量表丁院长大便失禁临床共识第11页评估RockwoodTH,ChurchJM.Fecal

incontinencequalityoflifescale:qualityoflifeinstrument

forpatientswithfecalincontinence.DisDisColonRectum,;43:9-17.丁院长大便失禁临床共识第12页诊断

有针对性病史问询和体格检验是必需。（证据等级：V级；推荐等级：D）产科史、直肠肛门手术史、或会阴创伤史等会阴皮肤视诊直肠指检肛门镜和乙状结肠镜丁院长大便失禁临床共识第13页视诊皮肤糜烂、感染肛周会阴疤痕肛门潮湿污粪痔脱垂直肠脱垂括约肌损伤会阴体缺损会阴下降瘘诊断丁院长大便失禁临床共识第14页诊断指诊针刺静息张力、收缩力耻骨直肠肌静息收缩努挣角度疤痕、缺损直肠肿瘤直肠前突、直肠内脱垂内窥镜（肛门镜）痔肿瘤炎症性肠病直肠孤立性溃疡丁院长大便失禁临床共识第15页诊断腔内超声是判断括约肌损伤最正确伎俩对直肠肛门生理研究起指导治疗作用。（证据等级：II级；推荐等级：B）

肛提肌损伤内外括约肌损伤丁院长大便失禁临床共识第16页诊断肛管直肠测压:肛管静息压和肛管最大收缩压降低，直肠耐受容量降低，直肠肛管反射消失等。

RPISES夹紧松弛连续时间50%>5”10-20”连续时间50%衰减幅度斜率=疲劳率压力峰振幅测肛管最大收缩压丁院长大便失禁临床共识第17页非手术治疗增加膳食纤维摄入有利于控制轻度大便失禁症状。（证据等级：III级；推荐等级：B）非手术治疗是改进大便失禁症状首要治疗方法高纤维饮食：膳食纤维推荐量是25～30克/天，加强肠道水分吸收欧车前(纯天然水溶性纤维)和甲基纤维素：改进粪便连贯性和缓解症状。可使用粉末、颗粒或片剂纤维素丁院长大便失禁临床共识第18页非手术治疗止泻药，如吸附剂或阿片类衍生物可减轻大便失禁症状。（证据等级：III级；推荐等级：C）

吸附剂：kaopectate阿片类衍生物：洛哌丁胺,地芬诺酯,可待因和阿片酊剂-降低肠道蠕动、降低肠道分泌和增加肠道吸收-洛哌丁胺:2～4mg/次,24小时总量24mg,分次服药-洛哌丁胺和可待因选择优于地芬诺酯丁院长大便失禁临床共识第19页非手术治疗灌肠、泻药和栓剂能帮助清空肠道,降低排便后渗漏（证据等级：V级；推荐等级：D）

缓解脊髓损伤重度便秘患者充溢性便失禁灌肠能缩短失禁周期需评定和处理结肠传输功效丁院长大便失禁临床共识第20页非手术治疗刺激后伴有括约肌自主收缩大便失禁患者，生物反馈是推荐基础治疗方法。（证据等级：III级；推荐等级：B）

适合用于括约肌修补术前后仍有连续或重复大便失禁者及产后早期有大便失禁症状妇女75％以上早期对生物反馈有效患者症状得到连续改进，83％改进生活质量家庭生物反馈训练

家庭生物反馈仪丁院长大便失禁临床共识第21页生物反馈训练丁院长大便失禁临床共识第22页非手术治疗对于小个别能耐受患者，肛塞能缓解大便失禁症状。（证据等级：V级；推荐等级：D）控制大便排空，减轻皮肤并发症大个别患者不能耐受相关研究还在进行中丁院长大便失禁临床共识第23页手术治疗对有重度临床症状和明确肛门外括约肌损伤患者，括约肌修补被认为是合理选择。（证据等级：II级；推荐等级：A）约31～83％患者显示良好到极好短期疗效多用于产伤引发括约肌缺损远期疗效不理想

-St.Mark’s医院研究:早期成功率达76%;5年后少于10％能完全控制固体和液体粪便;5～10年后,只有40～45%对控便功效感到满意。

丁院长大便失禁临床共识第24页手术治疗括约肌两端能得到足够松解,括约肌折叠术与直接括约肌修补疗效相仿。（证据等级：II级；推荐等级：A）一项非随机对照研究显示:不一样括约肌修补术手术效果相当术后仍有失禁患者存在严重去神经化和阴部神经损伤常造成性交困难丁院长大便失禁临床共识第25页手术治疗括约肌折叠术丁院长大便失禁临床共识第26页手术治疗二次肛门括约肌修补适合用于括约肌修补术后症状重复和残余括约肌缺损患者。（证据等级：III级；推荐等级：B）腔内超声发觉连续性或重复性外括约肌缺损既往括约肌修补史不影响二次修补结果一项对照研究：既往有或无括约肌修补术患者手术疗效相仿,50～85％收到很好疗效二次括约肌修补手术只能取得中等长久疗效

丁院长大便失禁临床共识第27页手术治疗单纯内括约肌修补只能产生较差功效效果,并不被推荐。（证据等级：III级；推荐等级：B）只有13～14％患者在肛门内括约成形术后控便到达改进，但却产生了较高损伤率。括约肌缺损丁院长大便失禁临床共识第28页手术治疗内括约肌功效障碍引发被动性大便失禁,注射治疗是有效和安全,尽管其长久疗效并未明确。(证据等级：II级；推荐等级：B)注射用硅树脂

-膨化作用引发围绕内括约肌胶原沉积,增强控便能力

-注射部位:括约肌间平面,或粘膜下

-最大控便改进效应发生在注射后1~6月。注射包裹炭珠

丁院长大便失禁临床共识第29页可注射硅树脂或粘膜下珠

1cc注射器每个碳珠为212-500µm丁院长大便失禁临床共识第30页手术治疗骶神经刺激(SNS)是一个有前景治疗伎俩。(证据等级：III级；推荐等级：B)包含诊疗性外周神经评定阶段和永久性治疗植入阶段83～100％永久性植入患者保持了大于50％改进率44～73％永久性植入患者能控制固体和液体粪便并发症发生率为5～26％,有疼痛，伤口感染等丁院长大便失禁临床共识第31页骶神经刺激丁院长大便失禁临床共识第32页手术治疗

肛门后修补或全盆底修补治疗神经性大便失禁作用有限。（证据等级：III级；推荐等级：B）St.Mark’s团体研究结果：--33％患者肛门后修补术后5～8年大便失禁症状缓解--55％神经源性大便失禁患者全盆底修补术后15月能控制固体和液体粪便丁院长大便失禁临床共识第33页手术治疗电刺激股薄肌成形术对不可修复性括约肌损伤重度大便失禁能起到一定作用。（证据等级：III级；推荐等级：B）

靠近35～85％患者控便功效得到恢复。在美国电刺激股薄肌成形术还未得到FDA同意。丁院长大便失禁临床共识第34页刺激性股薄肌成形术丁院长大便失禁临床共识第35页手术治疗人工肛门括约肌对括约肌严重损伤重度大便失禁能起到一定作用。（证据等级：III级；推荐等级：B）小样本研究：63％完全能控便,79％能控制固体和液性粪便最适合用于肛门括约肌器质性损伤绝对禁忌症：活动性会阴部败血症、Crohn’s病、放射性直肠炎、重度会阴瘢痕和肛交会发生仪器相关性或潜在性不良事件丁院长大便失禁临床共识第36页人工肛门括约肌(ABS)箍带球囊泵1999年FDA同意丁院长大便失禁临床共识第37页手术治疗SECCA可能对一些中度大便失禁患者有效。（证据等级：IV级；推荐等级：C）经过温控射频将能量传递至肛门括约肌,原理是热能产生胶原收缩、融合和重构,使肌纤维缩短和变紧.前瞻性和多中心研究显示:降低失禁评分和改进生活质量指数并发症: