中医病历书写规范

中医病历书写规范

谭开彬中医病历书写规范第1页一、概述（一）、病历概念、种类病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门诊（急）诊病历和住院病历。中医病历书写规范第2页一、概述（二）、病历书写概念是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗和护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动统计行为。中医病历书写规范第3页（三）、病历意义1.病历是主要临床诊治资料病历是确保病人得到正确诊疗和治疗先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等主要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治主要原因。中医病历书写规范第4页（三）、病历意义2.病历是处理医疗纠纷、处理医疗事故事实依据病历是处理医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项一个事实依据。我国相关处理医疗事故方法要求，患者可复制相关病历作为证据使用。中医病历书写规范第5页（三）、病历意义3.病历是考查医院管理水平、考查医务人员学术水平和工作态度主要指标之一病历书写质量，直接反应医务人员学术水平和工作态度，它既是考查医务人员工作质量、态度和业务水平主要依据，也反应了医院管理水平。病历建设是医院科学管理一项主要内容。中医病历书写规范第6页（三）、病历意义医院全部临床工作人员以及病人，均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病历书写训练有利于促进医疗质量提升，也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度主要路径之一，是临床工作者必须训练基本功。中医病历书写规范第7页（三）、病历意义4.病历是中医临床科研所不可欠缺基础材料病历是临床科研宝贵资料，经过对大量病历内容统计分析，可总结极有学术价值科学资料。医案可提供诊疗治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药品作用、主治、配伍、剂型等都有主要价值。中医病历书写规范第8页（三）、病历意义5.病历是临床医生主要参考读物古代病历蕴涵着名医学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治技能，培养知常达变本事。中医病历书写规范第9页（三）、病历意义6.病历是学习中医主要资料病历是中医教学中理论联络临床最有价值资料，对培养学生独立分析和处理实际问题能力起着主要作用。所以，指导学生书写病历是教学中不可缺乏步骤，也是学生临床实践主要步骤之一。中医病历书写规范第10页二、病历内容和要求基本要求客观真实准确及时完整中医病历书写规范第11页二、病历内容和要求住院病历书写应该使用蓝黑墨水、炭素墨水。除病历首页过敏药品名称和上级医师阅改病历处使用红色墨水笔外，门(急）诊病历和需复写资料能够使用蓝色或黑色油水圆珠笔。中医病历书写规范第12页二、病历内容和要求病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医术语使用依照相关标准、规范执行。中医病历书写规范第13页最新版中医术语使用依照中华人民共和国国家标《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》；中药名称使用依照《中华人民共和国药典》；西医疾病诊疗及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》。其它医学名词全国科学技术名词审定委员会《医学名词》病历中护理统计按照国家中医药管理局颁布《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。中医病历书写规范第14页二、病历内容和要求病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，语句精炼，字迹清楚，书写整齐，无错别字、自造字。中医病历书写规范第15页书写过程中出现错字时，应该用双线画在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。中医病历书写规范第16页简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日公布《简化字总表》为准。中医病历书写规范第17页病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号。日期一律按×年×月×日×时次序，用阿拉伯数字填写。中医病历书写规范第18页病历中计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》《惯用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。（除血压外）中医病历书写规范第19页表示量值时使用单位符号，均应选取国际符号（如：口服烟酸3~6g/d)中医病历书写规范第20页病历中数字按1995年12月13日国家质量技术监督局公布《出版物上数字使用方法要求》书写。中医病历书写规范第21页病历书写中要正确使用标点符号，以1995年12月13日国家质量技术监督局公布《标点符号使用方法》为准。中医病历书写规范第22页二、病历内容和要求病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。中医病历书写规范第23页二、病历内容和要求因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。中医病历书写规范第24页二、病历内容和要求对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构责任人或被授权责任人中医病历书写规范第25页二、病历内容和要求因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。法定代理人或关系人中医病历书写规范第26页病历书写人员资格要求

⑴未取得执业医师资格者须书写住院病历。⑵取得执业医师资格者可书写住院统计。⑶进修医师是否书写住院统计由所在进修单位决定。

中医病历书写规范第27页病历书写时限

即时⑴“门诊病历”和“急诊病历”中各种统计及“住院病历”中“首次病程统计”、“抢救统计”、“手术统计”、“转入统计”、“接班统计”、“会诊统计”、“病程统计”要求即时完成。

中医病历书写规范第28页病历书写时限24小时内⑵“住院病历”、“死亡统计”要求在24小时内完成。

中医病历书写规范第29页病历书写时限事前⑶“交班统计”、“转出统计”、“出院统计”要求事前完成。

中医病历书写规范第30页病历书写时限1周内⑷“死亡病例讨论统计”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。中医病历书写规范第31页病历书写时限48小时⑸住院病历要求在出院后48小时内完成归档。

中医病历书写规范第32页病历书写时限

2周内⑹“病历首页”实施按科室(或病区)签署首页制度，要求在出院后2周内完成。中医病历书写规范第33页病历阅改

⑴病历是主要医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需更正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。

中医病历书写规范第34页病历阅改⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院统计，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检验病历质量。中医病历书写规范第35页病历阅改

⑶住院病历在一页中阅改超出三处，须重新誊录。⑷住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。

中医病历书写规范第36页门诊、急诊病历书写

门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料。中医病历书写规范第37页初诊病历统计科别时间主诉：病史：主症发生时间、病情发展改变、诊治经过及主要既往病史、个人史和过敏史等。体格检验：统计生命体征、中西医检验阳性体征及含有判别意义阴性体征。尤其要注意舌象、脉象。中医病历书写规范第38页初诊统计试验室检验：统计就诊时已取得相关检验结果。诊疗：中医诊疗：(包含疾病诊疗与证候诊疗)西医诊疗：中医病历书写规范第39页处理：(1)中医诊治：统计治法、方药、使用方法等。(2)西医治疗：统计详细用药、剂量、使用方法等。(3)深入检验项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师署名：中医病历书写规范第40页复诊病历统计(1)前次诊疗后病情改变、药品反应、上次检验后送回汇报单主要内容，尤其注意新出现症状及其可能原因；体格检验可重点进行，复查上次发觉阳性体征、注意新发生体征，扼要统计；简明辨证分析、补充诊疗、更正诊疗。(2)各种诊疗办法改变及其原因。(3)同一医师守方超出3次后需要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师会诊意见。上级医师诊疗意见应详细统计，并经上级医师签字负责。医师署名：中医病历书写规范第41页急诊病历

时间详细到分钟主诉：患者急诊就诊主要症状及连续时间。不能用诊疗代替主诉。病史：主症发生时间、病情发展改变、诊治经过、主要用药名称及详细使用方法、主要既往病史、个人史和过敏史等。

中医病历书写规范第42页急诊病历体格检验：统计生命体征、中西医检验阳性体征和有判别意义阴性体征。舌象、脉象试验室检验：统计就诊时已取得相关检验结果。诊疗：中医诊疗：(包含疾病诊疗与证候诊疗)西医诊疗：中医病历书写规范第43页急诊病历

处理：(1)相关急诊检验项目及结果。(2)中医治疗：统计立法、方药。(3)西医治疗：统计各种诊疗办法，药品治疗要详细统计用药名称、药品规格、用量、使用方法等。(4)如有急诊抢救，要统计采取抢救办法、实施时间、用药及剂量、使用方法等。(5)向家眷及时交代病情并统计家眷意见，必要时请对方签字。(6)饮食起居宜忌、护理标准、随诊要求等。医师署名：中医病历书写规范第44页急诊病程统计凡在急诊观察患者，应随时书写急诊病程统计，要求同住院病程统计。急诊观察患者离院时，要统计患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者，要求有患者或患者家眷签字。其它统计书写要求同住院病历。

中医病历书写规范第45页抢救统计

(1)普通项目：姓名、性别、年纪，因（主诉）于×年×月×日×分入抢救室。送诊者姓名及与患者关系。(2)就诊时主症、生命体征及阳性体征。(3)中医诊疗、西医诊疗。(4)各种化验检验结果及深入抢救治疗计划。(5)各种抢救办法详细使用方法(如呼吸机、洗胃等相关内容统计)、执行时间及实施后病情改变。中医病历书写规范第46页抢救统计

(6)详细统计用药(包含特殊用药)名称、用量、给药路径、给药速度、医嘱执行时间等。(7)统计上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。(8)向患者家眷交待病情、统计与患者家眷谈话内容和患者家眷对诊疗意见及患者家眷签字。(9)抢救统计必须在抢救结束后马上统计，及时完成。(10)参加抢救人员名单。主持抢救医师署名。统计医师署名。中医病历书写规范第47页

科别年月日时姓名性别年纪职业主诉：同住院病历。病史：主症发生时间、病情发展改变、诊治经过及主要既往病史、个人史和过敏史等。体格检验：统计生命体征、中西医检验阳性体征及含有判别意义阴性体征。尤其要注意舌象、脉象。试验室检验：统计就诊时已取得相关检验结果。诊疗：中医诊疗：(包含疾病诊疗与证候诊疗)西医诊疗：处理：(1)中医诊治：统计治法、方药、使用方法等。(2)西医治疗：统计详细用药、剂量、使用方法等。(3)深入检验项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。初诊统计中医病历书写规范第48页复诊统计

科别年月日时统计以下内容：(1)前次诊疗后病情改变、简明辨证分析、补充诊疗、更正诊疗。(2)各种诊疗办法改变及其原因。(3)同一医师守方超出3次后需要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师会诊意见。上级医师诊疗意见应详细统计，并经上级医师签字负责。

医师署名：中医病历书写规范第49页急诊病历科别年月日时分姓名性别年纪职业婚况地址联络人电话主诉：患者急诊就诊主要症状及连续时间。不能用诊疗代替主诉。病史：主症发生时间、病情发展改变、诊治经过、主要用药名称及详细使用方法、主要既往病史、个人史和过敏史等。体格检验：统计生命体征、中西医检验阳性体征和有判别意义阴性体征。舌象、脉象试验室检验：统计就诊时已取得相关检验结果。诊疗：中医诊疗：(包含疾病诊疗与证候诊疗)西医诊疗：处理：(1)相关急诊检验项目及结果。(2)中医治疗：统计立法、方药。(3)西医治疗：统计各种诊疗办法，药品治疗要详细统计用药名称、药品规格、用量、使用方法等。(4)如有急诊抢救，要统计采取抢救办法、实施时间、用药及剂量、使用方法等。(5)向家眷及时交代病情并统计家眷意见，必要时请对方签字。(6)饮食起居宜忌、护理标准、随诊要求等。医师署名：

中医病历书写规范第50页急诊病历科别年月日时分姓名性别年纪职业婚况地址联络人电话主诉：患者急诊就诊主要症状及连续时间。不能用诊疗代替主诉。病史：主症发生时间、病情发展改变、诊治经过、主要用药名称及详细使用方法、主要既往病史、个人史和过敏史等。体格检验：统计生命体征、中西医检验阳性体征和有判别意义阴性体征。舌象、脉象试验室检验：统计就诊时已取得相关检验结果。诊疗：中医诊疗：(包含疾病诊疗与证候诊疗)西医诊疗：处理：(1)相关急诊检验项目及结果。(2)中医治疗：统计立法、方药。(3)西医治疗：统计各种诊疗办法，药品治疗要详细统计用药名称、药品规格、用量、使用方法等。(4)如有急诊抢救，要统计采取抢救办法、实施时间、用药及剂量、使用方法等。(5)向家眷及时交代病情并统计家眷意见，必要时请对方签字。(6)饮食起居宜忌、护理标准、随诊要求等。医师署名：

中医病历书写规范第51页住院病历书写主诉：患者就诊主要症状、体征及连续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。中医病历书写规范第52页住院病历书写现病史：围绕主诉系统统计患者从发病到就诊前疾病发生、发展、改变和诊治经过。统计内容要求准确详细，防止流水账式统计，含有判别意义阴性症状亦应列入。

中医病历书写规范第53页住院病历书写内容应包含：①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能病因和诱因。②主要症状、特点及演变情况：要准确详细地描述每一个症状发生、发展及其改变。③伴随症状：描述伴随症状相关情况。④结合中医“十问”，统计当前情况。中医病历书写规范第54页住院病历书写⑤诊治情况：假如入院前经过诊治，应按时间次序统计与本病相关主要检验结果及所接收过主要治疗方法(药品治疗应统计药品名称、用量、使用方法等)及其使用时间、效果。诊疗名称应加引号。⑥假如两种或两种以上疾病同时发病，应分段统计。⑦假如怀疑自杀、被杀、被打或其它意外情况者，应注意真实统计，不得加以主观推断、评论或猜测。中医病历书写规范第55页住院病历书写既往史：系统全方面统计既往健康情况，预防遗漏。包含以下内容：①既往虚弱还是健康情况。②患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业病及其它疾病应按时间次序统计诊疗、治疗情况。③手术、外伤、中毒及输血史等。

中医病历书写规范第56页住院病历书写

个人史：①患者出生地及经历地域，尤其要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。②居住环境和条件。③生活及饮食习惯、烟酒癖好程度，性格特点。④过去及当前职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。⑤其它主要个人史。过敏史：统计致敏药品、食物等名称及其表现。中医病历书写规范第57页住院病历书写婚育史：结婚年纪、配偶健康情况等。女性患者要统计经带胎产情况。月经史统计格式为：月经初潮年纪每次行经天数/经期间隔天数闭经年纪或末次月经时间家族史：统计直系亲属及与本人生活有亲密关系亲属健康情况与患病情况。

中医病历书写规范第58页住院病历书写体格检验1．生命体征：体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)2．整体情况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。3．皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。4．头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。5．颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。中医病历书写规范第59页住院病历书写6．胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。7．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。8．二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐物、大便、小便、月经、带下、汗液等。9．脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。10．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。11．经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络检验有没有异常，腧穴有没有压痛，耳穴有没有反应，络脉(粗细、色泽)。中医病历书写规范第60页住院病历书写专科检验：按各专科特点进行书写。试验室检验：采集病史时已取得本院及外院主要检验结果。辨病辨证依据：聚集四诊资料，利用中医临床诊疗思维方法，归纳中医辨病辨证依据。中医判别诊疗：

中医病历书写规范第61页住院病历书写西医诊疗依据：从病史、症状、体征和试验室检验等方面总结出主要疾病诊疗依据。西医判别诊疗：中医病历书写规范第62页住院病历书写初步诊疗：中医：疾病诊疗(包含主要疾病和其它疾病)。证候诊疗(包含相兼证候)。西医：包含主要疾病和其它疾病

实习医师(署名)住院医师(署名)如有修正诊疗、确定诊疗、补充诊疗时，应书写在原诊疗左下方，并签上姓名和诊疗时间。

中医病历书写规范第63页首次病程统计内容包含：(1)普通项目：患者姓名、性别、年纪、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院路径（门诊、急诊或转院）。(2)病情关键点：包含主要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得试验室检验和特殊检验结果。(3)入院诊疗：同住院病历。(4)诊疗计划：制订诊治计划，检验计划和治疗计划两大部分；当前进行诊疗办法，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌详细要求。中医病历书写规范第64页病程统计诊疗过程经常性、连续性统计。病程统计要求及时、准确、详细，文字清楚简练，重点突出，讨论深入。病程统计可由医师、实习医师或试用期医务人员书写。中医病历书写规范第65页病程统计入院及手术后前3天，最少每日统计1次；危急重症患者，应随时统计（时间详细到分钟）；对病重患者，最少每2日统计一次；对病情稳定患者，最少每3日统计一次；对病情稳定慢性病患者，最少每5日统计一次。病程统计一律按时间、内容（另起一行）、署名次序书写。

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