尿路感染专题知识教育专家讲座

尿路感染Urinarytractinfection,UTI尿路感染专题知识教育第1页定义尿路：从肾小管到尿道外口各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致尿路急、慢性炎症反应多见于育龄妇女、老年人、免疫功效低下、肾移植和尿路畸形者依据感染部位分为肾盂肾炎，膀胱炎和尿道炎尿路感染专题知识教育第2页尿感类型症状：有症状尿感(年轻体质强多见)

无症状尿感(年纪大致质弱多见)部位：上尿路感染――肾盂肾炎

下尿路感染――膀胱炎、尿道炎病理：急性尿感尿路上皮损伤，细胞脱落，粘膜及粘膜下表浅部位受累，有可复性

慢性尿感肾盂瘢痕形成，膀胱可累及肌层，挛缩，不可复尿路感染专题知识教育第3页尿感基础：单纯尿感解剖正常复杂尿感如双肾盂、尿路畸形等，各种菌感染尿感发生：初发尿感首次发生再发

复发尿感－1个菌株；重新感染－不一样菌株尿感类型尿路感染专题知识教育第4页尿感发病率常见病，占我国人口0.91％，在感染性疾病中占第二位，女性人群发病率为2.05％女性学生及未婚女青年发病率1.2％已婚女性发病率5％，多为有症状尿感老年女性发病率10～12％，多为无症状尿感妇女10～20％一生中曾经历过有症状尿感每年约6％妇女有一次或屡次尿感尿路感染专题知识教育第5页病因和发病机制病原菌最常见致病菌是革兰阴性杆菌，占UTI95%，其中大肠埃希氏菌占门诊尿感病人90%，住院尿感病人50%5%~10%由革兰阳性细菌引发，主要为粪链球菌和葡萄球菌厌氧菌和真菌感染可见于长久留置导尿、肾移植及机体抵抗力极差者结核分支杆菌、沙眼衣原体、病毒也可致尿感

尿路感染专题知识教育第6页发病机制一、感染路径：1、上行感染：最常见，占95%性生活尿道插管和器械检验尿流不畅，如膀胱输尿管返流、结石、创、肿瘤、前列腺肥大上、先天尿路畸形和神经性膀胱尿路感染专题知识教育第7页2、血行感染：较少见，不足3%见于菌血症、糖尿病、多囊肾、尿路梗阻等常见致病菌：金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌3、直接感染：外伤或尿道口周围感染细菌偶可直接侵入泌尿系统4、淋巴道感染：下腹部和盆腔器官与肾毛细淋巴管有吻合支相通，细菌经过淋巴道进入肾脏尿路感染专题知识教育第8页二、机体防御机制：

尿路通畅时，尿液冲刷可去除绝大部分细菌尿路粘膜分泌有机酸、IgG、IgA，并可经过吞噬细胞来杀菌尿液pH低，含高浓度尿素及有机酸，尿液低张或高张，均不利于细菌生长输尿管和膀胱连接处活瓣可防治尿液和细菌返流进入肾脏男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用尿路感染专题知识教育第9页三、易感原因：1、尿路梗阻：最主要易感原因尿流不畅，细菌不易冲洗去除梗阻上端组织压力增加，影响血供和正常生理功效梗阻以上尿路粘膜抵抗力2、膀胱输尿管返流及其它尿路畸形和结构异常：如先天性肾发育不良、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾盂及输尿管畸形等

尿路感染专题知识教育第10页3、尿路器械使用：如导尿、膀胱镜检验、逆行肾盂造影等，常损伤尿道粘膜，还会将细菌带入尿路，易引发尿感4、尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎5、机体抵抗力减弱：慢性全身性疾病，如糖尿病，慢性肝病、肾病，肿瘤，贫血，营养不良等，以及长久使用免疫抑制剂6、遗传原因：尿路粘膜防御尿感能力缺点尿路感染专题知识教育第11页四、细菌致病力：细菌对尿路上皮吸附能力：细菌表面菌毛可与尿路上皮细胞特殊受体吸附，是引发尿感主要致病力细菌产生溶血素等毒素细菌对人类血清杀菌能力有抵抗力尿路感染专题知识教育第12页病理改变急性膀胱炎膀胱粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀粘膜下组织充血、水肿、WBC浸润重者点片状出血，甚至出现粘膜溃疡尿路感染专题知识教育第13页急性肾盂肾炎肾盂肾盏粘膜充血、水肿、粘膜下小脓肿严重者肾乳头及锥体部坏死坏死性乳头炎(楔形病灶)小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内脓性分泌物炎症猛烈可有广泛性出血间质水肿，中性粒细胞浸润尿路感染专题知识教育第14页急性肾盂肾炎病理whitecellcast尿路感染专题知识教育第15页慢性肾盂肾炎肾盂肾盏慢性炎症改变肾盂扩大、畸形肾皮质及肾乳头瘢痕形成，皮质和髓质变薄，肾盏变形肾体积变小，表面凹凸不平，两侧病变不对称严重时肾实质广泛萎缩固缩肾尿路感染专题知识教育第16页临床表现一、膀胱炎：占尿感60%症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适，普通无显著全身感染症状尿常规检验：脓尿、尿细菌培养阳性分类：急性膀胱炎：30%自限性再发性膀胱炎：复发或重新感染，与特殊菌感染、存在易感原因及细菌混合感染相关尿路感染专题知识教育第17页二、急性肾盂肾炎：普通症状：寒战、发烧、全身不适、乏力、腹痛、腹胀、腹泻等，严重者败血症泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区不适体征：肋脊角及输尿管点压痛、肾区叩痛血常规：白细胞升高尿常规：白细胞尿、脓尿、血尿尿路感染专题知识教育第18页三、慢性肾盂肾炎普通症状：50%以上可有急性肾盂肾炎病史急性发作期同急性肾盂肾炎慢性迁延最终发展至尿毒症泌尿系统症状：腰酸不适，间歇性尿频，排尿不适急性发作期尿路刺激症状显著肾小管受损则出现夜尿增多，低渗和低比重尿尿路感染专题知识教育第19页慢性肾盂肾炎轻易复发主要原因：诱因存在肾盂肾盏或肾乳头部斑痕形成，利于细菌潜伏长久使用抗生素致耐药菌生长原浆菌株存在尿路感染专题知识教育第20页四、无症状细菌尿：无任何尿感症状仅有尿液改变，尿细菌培养阳性致病菌多为大肠杆菌尿路感染专题知识教育第21页并发症肾乳头坏死

肾乳头及附近肾髓质缺血性坏死临床表现：肾盂肾炎症状加重：高热、猛烈腰痛、血尿肾绞痛：坏死物质排出堵塞输尿管G¯杆菌败血症急性肾衰竭静脉肾盂造影：特征性“肾乳头环形征”治疗：治疗原发病、对症治疗、主动控制感染尿路感染专题知识教育第22页肾周围脓肿

肾盂肾炎直接扩展而来临床表现：起病隐匿，发病数周才出现较显著症状肾盂肾炎症状加重，单侧显著腰痛和压痛凡严重肾盂肾炎经抗感染治疗仍高热不退且病情进展者，应考虑本病。B超、腹平片、CT、MRI有利于诊疗治疗：抗感染、局部切开引流尿路感染专题知识教育第23页G¯杆菌败血症继发于尿路梗阻、尿路器械检验或肾乳头坏死偶发于严重非复杂性肾盂肾炎来势凶猛，寒战、高热、甚至休克预后差，死亡率高尿路感染专题知识教育第24页肾结石和尿路梗阻可分解尿素病原菌（如变形杆菌）产生尿素酶尿液连续呈碱性尿磷酸盐超饱和结石感染并发结石尿路梗阻肾盂积液，肾功效损害尿路感染专题知识教育第25页试验室检验和其它检验一、尿液检验：外观混浊，尿PH和尿比重降低血尿：镜下或肉眼血尿，均一性RBC白细胞尿：WBC>5个/HP，尿WBC排泄率>30万个/小时管型尿：肾盂肾炎时可见WBC管型或上皮管型，偶见颗粒管型蛋白尿：微量或少许尿路感染专题知识教育第26页二、细菌学检验：1、尿液标本搜集：搜集尿标本应在使用抗菌药之前或停药5日以上用清晨第一次尿，确保尿液在膀胱内停留6〜8h留取尿标本应严格无菌操作，留取中段尿，注意不能混入消毒液取到尿标本后应在1小时内作培养，不然应冷藏于4℃冰箱内尿路感染专题知识教育第27页2、细菌定性检验：尿涂片镜检细菌：≥1个细菌/视野，提醒尿感革兰染色对选抗生素有参考价值Griess硝酸盐还原试验：尿感时阳性率80%，无假阳性使用利尿剂或饮食中缺乏硝酸盐时可出现假阴性其它：尿ATP测定、鲎珠试验、尿细菌浓度测定尿路感染专题知识教育第28页3、细菌定量培养：是尿感确实诊指标真性细菌尿：新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数≥105/ml，排除假阳性；无症状要求两次阳性且为同一菌株；耻骨上膀胱穿刺留尿细菌定性培养有细菌生长尿路感染专题知识教育第29页三、影像学检验：目标：观察有没有梗阻、结石、畸形等，寻找有没有能用外科手术纠正易感原因方法B超X线：腹平片、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影、有没有排尿期膀胱-输尿管反流检验等尿路感染专题知识教育第30页四、其它试验室检验：肾小管浓缩功效减退，尿比重和渗透压降低，浓缩试验异常尿LDH、NAG、RBP、CRP升高尿β2-MG升高尿抗体包裹细菌阳性急性肾盂肾炎血象高，血沉可增快膀胱炎、尿道炎普通无上述改变尿路感染专题知识教育第31页诊疗一、症状：尿频、尿急、尿痛等；感染中毒症状二、体征：肋脊角压痛、肾区叩痛、输尿管点压痛、膀胱区压痛等三、尿常规：血尿、WBC尿、脓尿、WBC管型等四、细菌学检验：凡有真性细菌尿者都可诊疗为尿感。若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，如尿细菌定量培养≥102/ml，致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等可拟诊为尿感。尿路感染专题知识教育第32页无症状性尿路感染诊疗：符合以下指标之一新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数≥105/ml清洁离心中段尿沉渣WBC>5个/HP，且涂片找到细菌膀胱穿刺尿培养阳性尿路感染专题知识教育第33页慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎连续不愈超出六个月，并有以下情况之一时，可诊疗慢性肾盂肾炎：静脉肾盂造影示肾盂肾盏变形、缩窄肾外形凹凸不平，两肾大小不等肾小管功效有连续性损害尿路感染专题知识教育第34页尿感定位诊疗：免疫荧光技术检验尿沉渣中抗体包裹细菌：阳性支持肾盂肾炎，阴性支持膀胱炎。膀胱灭菌后尿细菌培养：阳性为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎发烧>38℃，有显著肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血WBC增加者，支持肾盂肾炎治疗6周后再次复发或单剂抗菌治疗无效者，多为肾盂肾炎经治疗仍有肾功效损害，能排除其它原因所致，或影像学检验肾盂有改变者，为肾盂肾炎尿路感染专题知识教育第35页判别诊疗尿道综合征定义：凡有尿频、尿急、尿痛症状，3次细菌定量培养阴性，排除尿路结核菌、真菌和厌氧菌感染，可诊疗尿道综合征。分类：感染性尿道综合征：细菌外其它微生物感染，尿WBC增多非感染性尿道综合征：多见于中年妇女，原因不明，无白细胞尿尿路感染专题知识教育第36页肾结核结核中毒症状肾外结核病灶存在膀胱刺激症状显著重复尿细菌学检验可发觉结核分支杆菌普通抗生素治疗无效IVP可见肾实质虫蚀样缺损尿路感染专题知识教育第37页慢性肾炎少见尿频、排尿不适，细菌学检验阴性肾小球功效损害较显著影像学检验双肾实质弥漫性病变，或双肾对称性缩小尿路感染专题知识教育第38页前列腺炎依据病史、临床症状体征及前列腺液和B超检验进行判别其它病原体所致尿路感染（如真菌、沙眼衣原体、生殖衣原体属等）普通全身症状较轻，泌尿系症状显著细菌定量培养阴性尿液特殊检验可发觉致病微生物尿路感染专题知识教育第39页治疗[普通治疗]注意休息多饮水，促进细菌和炎性渗出物排出易消化、高热量和含维生素丰富饮食高热时，注意水、电解质平衡和能量补充碳酸氢钠1.0tid，减轻膀胱刺激症状，抑制细菌生长主动寻找病因，及时去除诱因尿路感染专题知识教育第40页[抗感染治疗]标准：选取对致病菌敏感药品在未有细菌学检验或药品敏感试验结果时，先选取对革兰阴性杆菌有效药品膀胱炎仅要求抗菌药品尿浓度高，肾盂肾炎除尿浓度高外，血浓度亦需高选取对肾脏损害和副作用较小药品，最好用杀菌药严重感染、混合感染和治疗无效时联适用药尿路感染专题知识教育第41页依据尿路感染部位和类型治疗一、急性膀胱炎①单剂量疗法：服一次较大剂量抗菌药品。如SMZco6片顿服；阿莫西林3.0或氧氟沙星0.4顿服。缺点是较轻易复发。②短程疗法：如SMZco2片,bid；或阿莫西林0.5,qid，或氧氟沙星0.2,bid，用药3天。男性、孕妇、复杂性尿感、肾盂肾炎者均不宜用单剂疗法或3天疗法。尿路感染专题知识教育第42页短程疗法完成7天后转归无临床症状，行尿细菌定量培养无细菌尿，可停药仍有细菌尿，表示亚临床型肾盂肾炎，继续给予2周抗菌药品常规疗程仍有症状，行尿常规和尿培养检验有细菌尿和/或白细胞尿，按肾盂肾炎处理有白细胞尿无细菌尿，按尿道综合症处理尿路感染专题知识教育第43页二、急性肾盂肾炎初发急性肾盂肾炎，全身中毒症状不显著，无药敏结果前，口服有效抗菌药品7~14天严重感染全身中毒症状重者，应静脉用药，必要时联适用药取得尿培养结果后按药敏结果选药复杂性尿感在病情允许时作影像学检验，及时纠正尿流不畅尿路感染专题知识教育第44页惯用抗生素磺胺类：SMZco2片,bid，口服喹诺酮类：氧氟沙星0.2,tid；或环丙沙星0.25,bid，口服青霉素类：氨苄西林2g,q8h,ivgtt；或美西林0.5g,3~4次/d,ivgtt头孢类：头孢唑啉0.5g,im,q8h；或头孢噻肟2~4,bid,ivgtt碱化尿液碳酸氢钠1.0g，tid，增强抗生素疗效，减轻尿路刺激症状尿路感染专题知识教育第45页治疗后追踪停药第2、6周分别进行尿细菌定量培养以后每个月复查尿细菌定量培养追踪过程中发觉尿感复发，及时治疗尿路感染专题知识教育第46页尿感疗效评定见效：治疗后复查尿菌阴转治愈：完成抗菌药品疗程后，尿菌阴转，并在停药品后第2、6周复查尿菌仍阴性；或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先尿感已治愈治疗失败：在治疗后仍连续有细菌尿或在追踪期间内复发尿路感染专题知识教育第47页三、慢性肾盂肾炎治疗关键：主动寻找并及时有效去除易感原因慢性肾盂肾炎再发：复发：治疗后尿菌阴转，但停药6周内出现相同致病菌感染，多为前次治疗失败所致重新感染：尿菌转阴6周后出现与前次不一样致病菌感染，常与机体免疫力下降相关尿路感染专题知识教育第48页慢性肾盂肾炎急性发作期治疗常需两类药品联合使用疗程应适当延长，通常2~4周可将细菌敏感抗生素分为2~4组，交替使用，每组使用一个疗程后停药3~5天，使用另一组药品，共2~4个月必要时使用长久抑菌