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文档简介

XXXXX医院转诊转记录单姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号：病情摘要拟转入医院：收治医院是否有能力满足患者的需求？：口是转出原因：根据内容调整范围目前诊断：

口否根据内容调整范围目前情况：根据内容调整范围诊疗经过（已行检查、治疗及用药情况根据内容调整范围与转运有关的特殊情况：根据内容调整范围主管医师签字：医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。患方签字：签字日期：备注：此表一式两份，填写完毕后，一份给接收医院，一份归入住院病历。证一页1

XXXXX医院转诊转记录单姓名：

性别：

年龄：

科室：

床号：

住院号：转运转运方式：

转出日期及时间：

年

月

日

时

分陪同转运人员：

联系电话：转运人接收患者时况：TR/mmHg意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷

皮肤：正常苍白，发红，黄染，青紫，湿冷瞳孔：正常，扩大，缩小，左

mm右

mm

对光反：正常，迟钝，消失头颈部：腹部：

胸部：四肢：

心脏：其他：

肺部：途中病变化及处理心电图诊断：

血糖

mmol/l

血氧饱和度：吸氧吸痰物理降温

人工呼吸

气管插管

呼吸机

心电监护

电除颤

次胸外心脏按压药物：口服：肌注：静脉：陪同转医师签字：移交接收医院及科室：

接收日期及时间：

年

月

日

时

分接收人员：

联系电话：接收时患者情况：TPRBP/意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷

皮肤：正常苍白，发红，黄染，青紫，湿冷瞳孔：正常，扩大，缩小，左

mm右

mm

对光反：正常，迟钝，消失头颈部：腹部：

胸部：四肢：

心脏：其他：

肺部：

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