抗心律失常药物的急诊应用

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抗心律失常药物的急诊应用

一、心律失常处理的原则

要考虑的问题：

——是哪一种心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？

处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合

处理心律失常不能只着眼于心律失常本身

二、急诊处理原则

原发疾病和诱因的治疗

终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。

改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。

处理与心律失常有关的问题

?胺碘酮的应用

?关于利多卡因

?β阻滞剂

?其他抗心律失常药

?关于联合用药

胺碘酮

作用特点

多通道作用

——钾通道阻滞(III类药物)：

——钠通道阻滞(轻度)

——钙通道阻滞(轻度)

——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体

胺碘酮在急诊的适应症

在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果

血流动力学稳定的持续室速

快速房颤伴心衰时控制心室率

其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率

其他快速性心律失常，用其他药物无效或有禁忌时

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果。

在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的

患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，剂量是300mg稀释后10分钟静注完毕，然后再次电复律。

血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

?负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg

——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg

——最高不超过2000mg（2200mg）

?复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量

?静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

胺碘酮的应用如何判定疗效？

?胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效

?胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果

?如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用

?只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效

?胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用

胺碘酮的应用用药注意：

?不同病人用量、反应均不同，要因人而异

?要在严密的临床和心电图监护下应用

?剂量要准确，最好用输液泵

?注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药

?用药期间，应该进行心电图监测

?每日常规做心电图，测量各项参数

?定期测定电解质

?每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量

之和）

胺碘酮静脉与口服转换

?没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法

?静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小

?静脉用药一般3-4天

?可以考虑从静脉使用的当天就开始口服

?如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间

胺碘酮的安全性

?静脉胺碘酮最常见的副作用

——低血压

——静脉炎

——肝功能损害

胺碘酮的不良反应

阜外心血管病医院2023－2023年连续1487名静脉使用胺碘酮的患者

?肝功能损害的发生率为17.7%，ALT升高超过2倍正常值上限为14.8%，升高超过3倍正常值上限为8.7%，大部分为轻度升高。

?男性更容易发生肝损害。

?肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4天，提示可在用药后的3天复查肝功能。

?肝功能轻度损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常。

胺碘酮的不良反应

?重度肝损害的发生率为1.1%，除性别外，未见明确临床预测因素。

?停药及使用护肝药物后，可使肝功能好转，但恢复期相对较长。

胺碘酮的不良反应

?需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）。

?原因：负荷量较前减少（300mg减至150mg），推注时间较以往延长（10分钟以上缓慢静注或30分钟内泵入），有效地减少低血压的发生。

?处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症处理。

胺碘酮的不良反应

?需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为0.58%。

?本研究有1例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应。

胺碘酮的安全性

关于低血压

?虽然胺碘酮本身有一定的血管舒张作用，但产生低血压主要是助溶剂所致?与静脉推注速度有关，推注时间大于10分钟很少发生

?如果不是十分紧急，尽量减慢负荷量的速度，可考虑在20－30分钟内静点

胺碘酮的安全性

关于肝脏副作用：

?胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解

?静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致

?除肝脏症状外，GPT明显升高。

?可致命

?需要立即停药，给予保肝作用

?慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功

胺碘酮的安全性

关于QT间期

?短期内使用静脉胺碘酮主要是发挥I，II，IV类作用，QT延长不明显

?长期使用可有QT延长，但若不合并其他因素，很少产生扭转性室速

关于心动过缓

?使用胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用β-阻滞剂后更加明显

?一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量?注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞

利多卡因的应用现状

?用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论

?两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好

?另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差

?荟萃分析显示，AMI应用利多卡因可以减少室性心律失常的发生，但增加死亡率

?虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级）

β阻滞剂在急诊心律失常中的应用

?迄今为止没有单纯使用β阻滞剂治疗心律失常的大规模临床试验

?β阻滞剂除了抗心律失常作用外，有明显的抗心肌缺血，抗高血压，长期使用改善心功能，减少死亡，猝死等作用。循证医学的材料很多

?β阻滞剂对交感神经兴奋性和儿茶酚胺的拮抗作用在心律失常中可起到重要作用，特别是恶性室性心律失常

?各种指南中均肯定β阻滞剂在心律失常中的治疗作用

?β阻滞剂是抗心律失常治疗联合用药的重要组分

其他抗心律失常药

?普鲁卡因胺：

——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一

——2023年心肺复苏指南取消了在室颤/无脉搏室速中的指征

?索他洛尔：

——非首选药物

——可用于持续单形室速

——Tdp发生率0.1%

其他抗心律失常药

?普罗帕酮：

——不应用于心肺复苏中室性心律失常

——目前我国的说明书上仍有室性心律失常的适应症，但国外已经取消

——主要用于室上性心动过速和不合并严重器质性心脏病的阵发房颤

抗心律失常联合用药

?基础疾病和诱发因素的治疗十分重要

?在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用

?在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复

?只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药

抗心律失常联合用药

?没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验

?一般认为：

——同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律

——具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮

——联合用药不要对心功能造成抑制

抗心律失常联合用药

?静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量

?顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果

?β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用

——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用

中医心悸的辨证用药

1、心虚胆怯证——主症:心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。

兼症:不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。舌脉:苔薄白，脉细略数或细弦。

病机：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。治法：镇惊定志，养心安神。

代表方：安神定志丸加减（安神定志用远志，人参菖蒲合龙齿，茯苓茯神二皆用，心虚胆怯用此治）

2、心血不足证——主症：心悸气短，头晕目眩

兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少舌脉：舌淡红，脉细弱。

病机：心血亏耗，心失所养，心神不宁。治法：补血养心，益气安神。

代表方：归脾汤加减。

3、阴虚火旺证——主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重。

兼症：耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。舌脉：舌红少津，苔少或无，脉象细数。

病机：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。治法：滋阴清火，养心安神。

代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减

4、心阳不振证——主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。

兼症：面色苍白，形寒肢冷。舌脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

病机：心阳虚衰，无以温养心神。治法：温补心阳，安神定悸。

代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

5、水饮凌心证——主症:心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少。

兼症:下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎。舌脉:舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

代表方：苓桂术甘汤加减。

6、瘀阻心脉证——主症：心悸不安，胸闷不舒，心