手术后恶心呕吐的相关问题

手术后恶心呕吐的相关问题

核工业416医院麻醉科余学英

目前一页\总数七十八页\编于十九点手术后恶心呕吐(PONVpostoperativenauseaandvomiting)是围麻醉期常见的影响病人恢复质量的重要问题目前二页\总数七十八页\编于十九点PONV可能导致手术病人伤口疼痛加剧、愈合不良，出血，食道损伤、水电解质紊乱、心率紊乱、返流误吸、甚至伤口裂开等并发症。目前三页\总数七十八页\编于十九点据美国的一项统计，处理PONV的处方量占麻醉医师术前处方的80％，仅次于镇痛药处量(83％)。目前四页\总数七十八页\编于十九点在复习和分析国内外文献的基础上

，中华麻醉学分会疼痛治疗专业委员会的专家们组织了专题讨论并提出PONV的防治意见。目前五页\总数七十八页\编于十九点PONV的发生率及影响

因素

目前六页\总数七十八页\编于十九点发生率

PONV的概念虽然原因有所不同，但发病机理相近，故经常一同讨论。据国内外统计PONV占全部住院手术病人发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV病人发生率达70％～80%。

目前七页\总数七十八页\编于十九点日间手术病人则为20％～80％。PONV主要发生在术后24～48h内，但也可能持续达5d之久。目前八页\总数七十八页\编于十九点影响PONV的因素

1．影PONV发生率的病人因素包括

：性别：女性发生率高，但在老年人性别影响不明显吸烟：非吸烟者发生率高有无PONV史或运动史：有阳性病史发生率高年龄：婴幼儿发生率高于成人2～3倍，随年龄而增加，至11～14岁发病率最高术前有无焦虑或胃病：阳性者发生率高。

目前九页\总数七十八页\编于十九点2．影响PONV发生率的麻醉因素使用吸人麻醉药或氧化亚氮，术中或术后使用阿片类药物镇痛增加PONV发生率；术中使用抗胆碱药物，使用丙泊酚麻醉，使用某些非药物方法(如容量充足，术中给氧)则可减低PONV发生率。全麻发生率高于椎管内麻醉，周围神经阻滞发生率最低。

目前十页\总数七十八页\编于十九点3．影响PONV发生率的外科因素包括：手术时间(手术时间长发生率增加)手术类型(妇科手术、腹腔镜手术、神经外科手术、乳房手术和头面部整形手术发生率高)。小儿斜视修复，睾丸固定，阴茎手术和斜疝手术发生率亦较高。

目前十一页\总数七十八页\编于十九点4．女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动史是4种主要的危险因素。预期发生PONV的简单计分方法为：目前十二页\总数七十八页\编于十九点无以上4种情况发生率为10％，每具备以上1种情况者发生率增加20％，如具备以上2、3、4种情况者,PONV发生率分别为50％

、70％、90％。

目前十三页\总数七十八页\编于十九点PONV是围麻醉期的重要问题

PONV可以导致患者程度不等的不适，严重者可导致伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平很紊乱，使口服药物、食物和体液不能进行，影响患者恢复。

目前十四页\总数七十八页\编于十九点据国外一项多中心调查,PONV是延长日间手术住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％）。PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。

目前十五页\总数七十八页\编于十九点PONV的程度评分

1．视觉模拟评分（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无PONV，另一端表示为及其严重的PONV，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV。2．语意表达法无、轻、中、重。以上是用于观察PONV的指标目前十六页\总数七十八页\编于十九点PONV的发生机制及防治

目前十七页\总数七十八页\编于十九点PONV药物的作用部位1．呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方。

目前十八页\总数七十八页\编于十九点化学触发带富含毛细血管且属血脑屏障之外，易受内环境改变影响，该区域包括了5－HT3、5－HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻酯受体、多巴胺受体、组胺受体等多种与PONV相关的作用部位。

目前十九页\总数七十八页\编于十九点5-HT3受体位于迷走神经传人纤维终止处的脑干化学感受带中央。PONV的传出神经途径包括迷走神经、交感神经、膈神经、三叉神经、舌咽神经、舌下神经也参与其中(表1)。

目前二十页\总数七十八页\编于十九点表1抗呕吐药受体亲合力

药物分类多巴胺(D2)受体M-胆碱能受体组胺受体5-HT3受体吩噻嗪类+++++～++++～+++-～+丁酰苯类++++

-+-～+

抗组胺药+～+++++++-抗胆碱类++++++-苯甲酰胺类+++-+

++

5-HT3受体拮抗药---++++三环抗抑郁药+++

++～+++

+++～++++-

“-”表示无作用“+”表示作用强度目前二十一页\总数七十八页\编于十九点2．抗呕吐药的作用部位①作用在皮层：大麻类和苯甲二氮革类；②作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类；目前二十二页\总数七十八页\编于十九点③作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药；

④作用在内脏传人神经

：5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺(大剂量)。目前二十三页\总数七十八页\编于十九点3．抗呕吐药的分类

根据化学

结构和性能，抗呕吐药可分为

以下七类，副作用见表2。

目前二十四页\总数七十八页\编于十九点①吩噻嗪类

：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(proch1orperazine)主要阻断脑内多巴胺受体，有抗精神病、止吐、影响内分泌锥体外系统不良反应等作用。也阻断a肾上腺素能受体和M胆碱受体，与低血压、口干、便秘有关。

目前二十五页\总数七十八页\编于十九点②丁酰苯类

：氟哌利多。③苯甲酰胺类：甲氧氯普胺主要通过抑制中枢化学感受区中多巴胺受体而发挥中枢镇吐作用，也有抑制胃平滑肌松弛使胃排空加快、胃和上部小肠功能协调的作用。

目前二十六页\总数七十八页\编于十九点④皮质激素类：地塞米松、倍他米松。作用机制仍不明了，但静注5～10mg常有良好效果

，且一次用药，不至产生严重副作用。

目前二十七页\总数七十八页\编于十九点⑤抗胆碱类：东莨菪碱。

⑥5一HT3受体拮抗药

：恩丹西酮、格拉司琼

、阿扎司琼

、托烷司琼。

目前二十八页\总数七十八页\编于十九点⑦抗组胺药：苯甲嗪(cyclizine)、羟嗪(Hydroxyzine)。

目前二十九页\总数七十八页\编于十九点表2抗呕吐药副作用药物副作用

吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安丁酰苯类镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安抗组胺药镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安抗胆碱类

镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安苯甲酰胺类

镇静，锥体外系统反应，不安5-HT3受体拮抗药

头痛，眩晕，不安

目前三十页\总数七十八页\编于十九点PONV的防治

1．一般原则：对患者进行预先评估，识别中到高危病人，并给予有效的预防。

目前三十一页\总数七十八页\编于十九点对中到高危者适当的预防可能更节省病人花费和减轻病人痛苦。采用预防药物要考虑到疗效和副作用比，价格和效应比。

目前三十二页\总数七十八页\编于十九点2．尽可能降低PONV的危险因素（患者自身）和触发因素（各种干预），体液补充（纠正脱水和电解质失常），充分给氧，应用丙泊酚、苯甲二氮革类静脉麻醉，有效镇痛等术中措施和术后进食少量多餐，避免油炸食物，适当抬高头部等术后措施。

目前三十三页\总数七十八页\编于十九点3．选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺常不能有效预防PONV。

目前三十四页\总数七十八页\编于十九点4．PONV实验和临床治疗的金标准是达到24h有效和完全的无PONV，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到危险因素的影响，而且空白对照也有一定的防治作用。

目前三十五页\总数七十八页\编于十九点选择适当的抗呕吐药物

1．治疗PONV应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学感受带。

目前三十六页\总数七十八页\编于十九点抗组胺和抗胆碱药物，多巴胺受体拮抗药和5-HT3受体拮抗药是临床上使用主要的抗呕吐药。

目前三十七页\总数七十八页\编于十九点2．抗组胺药和抗胆碱药作用机理：阻滞前庭的冲动传人，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、阿片药物使用、美尼尔综合征和肿瘤所致的NV。

目前三十八页\总数七十八页\编于十九点抗胆碱药主要抑制M胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱放

，而抗组胺药羟嗪则作用于H受体

，抑制组胺释放。

目前三十九页\总数七十八页\编于十九点3．多巴胺受体拮抗药：作用靶点是拮抗化学受体触发带的多巴胺(D2)受体，此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。此类药物抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐、偏头痛和PONV所致的呕吐。

目前四十页\总数七十八页\编于十九点氟哌利多常用于PONV和化疗导致的PONV，氟哌利多可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑盒子(blackbox)警告，但此后不少学者和文献仍认为其应用于PONV是安全的。一般用量为0．625～1．25mg，也有使用2．5mg。

目前四十一页\总数七十八页\编于十九点大剂量可能产生锥体外系统副作用(尤其是小儿和老人)和低血压(老人)。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而氯吡嗪有强大的抗呕吐作用，但可能发生锥体外效应

。

目前四十二页\总数七十八页\编于十九点4．苯甲酰胺类

：甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感应带，最常用于胃动力药和作为肿瘤相关呕吐的辅助治疗。

目前四十三页\总数七十八页\编于十九点5．

药物的联合使用:由于PONV是多种受体的激活所致，因此单一用药预防可能并不完全，而且还可能增加药物的副作用，而联合用药不但可以减少用药量，降低不良反应，两者疗效还具有互补性。

目前四十四页\总数七十八页\编于十九点常见的联合用药方式有5-HT3受体拮抗+氟哌利多，5-HT3

受体拮抗剂+地塞米松，氟哌利多+地塞米松等。

目前四十五页\总数七十八页\编于十九点地塞米松近年来多被用于预防PONV，它的可能机制是抑制前列腺素的合成，而前列腺素与呕吐触发相5-HT3受体拮抗药：5-HT3受体位于胃肠道，迷走神经和中枢化学感应带，该类药主要作用于中枢化学感应带和胃肠道5-HT3受体，用于防治PONV和化疗后PONV。

目前四十六页\总数七十八页\编于十九点恩丹西酮治疗PONV的推荐剂量是4mg，有研究者发现1～2mg亦有效。建议用于PONV的预防，特别是高危病人的预防，不推荐使用多次解救剂量，如果无效应试用另一类药物。证据表明，5-HT3受体拮抗药之间不存在显著的疗效差异(表3)目前四十七页\总数七十八页\编于十九点表3常用于成人PONV的5-HT3受体拮抗药途径项目恩丹西酮阿扎司琼托烷司琼格拉司琼剂量（mg）4～81051～3静脉注射血浆峰时间（min）101036+持续时间（h）8～12242424剂量（mg）16－5－口服血浆峰时间（min）90－60－峰作用时间（h）1～2－2～3.5－持续时间（h）24－24－目前四十八页\总数七十八页\编于十九点6．恩丹西酮的副作用：头痛(5％

～27％)，腹泻(1％～16%)，便秘(1%～9%)，发热(1%～8%)，不适／疲

乏(0％

～13%)，肝转氨酶增高(1%～5%)。

目前四十九页\总数七十八页\编于十九点7．格拉司琼的副作用：头痛，便秘，贫血，暂时性肝转氨酶增高。

目前五十页\总数七十八页\编于十九点8．阿扎司琼的副作用：头痛困倦焦虑心悸目前五十一页\总数七十八页\编于十九点9．虽然上述三种药物都有预防

PONV的作用，但统计学表明低剂量药物(恩丹西酮1mg或格拉司琼0．1mg静注)与空白对照组差异无显著意义。

目前五十二页\总数七十八页\编于十九点10．托烷司琼的副作用：头晕疲乏头痛胃肠功能紊乱偶可血压改变目前五十三页\总数七十八页\编于十九点预防PONV多模式方案

的研究结果

目前五十四页\总数七十八页\编于十九点1．过去20年,PONV发生率减低不显。2．病人更愿意预防用药

。

3．三种高选择性受5-HT3体拮抗药效果类似；丙泊酚优于吸人麻醉药（大量的研究表明，与其它任何麻醉药或方法相比，异丙酚用于麻醉诱导和维持具有较低的PONV发生率）；目前五十五页\总数七十八页\编于十九点用氮气代替氧化亚氮可减少PONV发生率；雷米芬太尼与芬太尼相比似乎PONV发生率相近。

目前五十六页\总数七十八页\编于十九点4．不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加,两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物

，如氟哌利多和地塞米松合用是效价比很高的药物组合。

目前五十七页\总数七十八页\编于十九点5．没有一种药物或技术对所有病人都有100％的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸

，指压

，经皮痛点电针刺激，生姜等。

目前五十八页\总数七十八页\编于十九点关于异丙酚与PONV发生率目前五十九页\总数七十八页\编于十九点大量的研究表明，与其它任何麻醉药或方法相比，异丙酚用于麻醉诱导和维持具有较低的PONV发生率.Doze等甲状腺或腹腔手术用异丙酚维持麻醉和用异氟醚NO维持麻醉的术后24h发生比例分别为10／40和25／41。

目前六十页\总数七十八页\编于十九点非住院病人手术异丙酚麻醉的PONV发生率也明显低于安氟醚、异氟醚或地氟醚。异丙酚麻醉产生的低PONV发生率使异丙酚直接用于治疗PONV成为可能，在Borgeat等研究

中用异丙酚(单次量10mg)治疗PONV的有效率为81%，而对照组为35%。

目前六十一页\总数七十八页\编于十九点虽然上述研究未能发现异丙酚的呕吐作用机制。但它必然存在着

。异丙酚具有广泛的中枢神经系统抑制作用。

目前六十二页\总数七十八页\编于十九点它可能直接抑制催吐化学感受区、迷走神经核或是其它的未知呕吐中枢。也可能象氟哌利多口那样通过对皮层下结构和通路的调节而起作用。

目前六十三页\总数七十八页\编于十九点吸入麻醉药会引起脑兴奋性氨基酸的释放25，相反异丙酚却能减少交感递质的释放，从而减少兴奋性氨基酸，如谷氨酸盐和天冬门氨酸盐的释放．这可能与异丙酚的抗吐作用有关目前六十四页\总数七十八页\编于十九点这就要求Lc术后麻醉恢复快

，不良反应少。然而Lc术后恶心呕吐发生率高

，据报道术后需

应用抗呕吐药物治疗者达53％目前六十五页\总数七十八页\编于十九点石凌云蔡伟红

将恩丹西酮、氟哌利多联合用于术后硬膜外吗啡镇痛两药均能拮抗5-HT，受体，将两药合用时则产生药理协同作用，使镇吐作用增强。

目前六十六页\总数七十八页\编于十九点高军陈桂英

观察腰麻下手术病人中吸烟史与术后发生恶心呕吐之间的关系。结果非吸烟者相对吸烟者更易发生术后恶心呕吐。

目前六十七页\总数七十八页\编于十九点可能是因为吸烟对细胞色素P．

酶系统有影响的缘故。吸烟影响到

人体的多巴胺系统，而多巴胺受体的激活是恶心呕吐的发生机制之一。吸烟可以通过阻断多巴胺的激活，从而降低PONV的发生。

目前六十八页\总数七十八页\编于十九点金善良金珏于布为(上海第二医科大学瑞金医院麻醉科)研究麻醉诱导前扩容对腹腔镜手术后恶心呕吐(PONV)发生率的影响。

目前六十九页\总数七十八页\编于十九点方法