医院感染管理标准及方法要点演示文稿

医院感染管理标准及方法要点演示文稿目前一页\总数七十四页\编于十七点NI(医院感染)的全球性压力一组数据：60亿人

—3亿人

—1500万人

—150万人

—15亿美元

—4500万日目前二页\总数七十四页\编于十七点数据解释全世界有人口60亿，5%（3亿）的人住院/年，NIR为5%，有1500万住院病人至少发生1次NI。NI造成的死亡率为10%，每年则有150万人死于NI。每例NI增加医疗费用100美元，则全球每年增加的费用至少为15亿美元。每例NI延长住院时间3日，则总共增加的住院日数为4500万日。目前三页\总数七十四页\编于十七点近年来国内医院感染暴发事件1998年，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。2005年12月，安徽省宿州市立医院10例接受白内障手术治疗的患者眼球发生医源性感染，其中9名患者单侧眼球摘除。2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院8名新生儿因严重院内感染而死亡。2009年3月，天津蓟县妇幼保健院5名新生儿因院内感染死亡。2009年3月山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医院20名患者因血透感染丙肝。目前四页\总数七十四页\编于十七点医院感染与医疗质量、医疗纠纷严重的院感事件可造成患者死亡，影响医疗质量，降低医院的信誉和效益，产生极坏的社会影响。有一位临床科主任说：院感就像是上飞机前要安检，虽然发生事故的概率非常低，但对受害者本人以及家庭来说是毁灭性的打击！一位卫生厅副厅长说过：“将来的医疗纠纷也许重点在医院感染控制是否按照法律和文件行事！”因此，院感控制领导重视！人人从自我做起！目前五页\总数七十四页\编于十七点概况：医院感染管理标准（共44分）组织管理3分消毒隔离3分员工培训2分供应室6分重点部门15分一次性药械2分废物管理2分监测4分手卫生4分抗生素3分目前六页\总数七十四页\编于十七点建立医院感染管理组织，加强医院感染学科建设；制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度（监测、分析及报告）、工作计划及管理职责。

标准一：

目前七页\总数七十四页\编于十七点1、有独立的医院感染管理部门。查看医院感染管理委员会和医院感染管理部门的设置、人员组成。2、查看会议记录、制度、工作计划、总结，医院感染管理委员会每年召开专题会议不少于三次。3、医院感染管理部门专职人员配备合理，应有医疗、护理专业人员，职责明确，经过培训和实践，能满足工作需要。检查方法及要点目前八页\总数七十四页\编于十七点4、查看医院感染管理部门的规章制度、人员职责、落实措施及效果分析等资料。5、了解协调机制，抽查两个临床科室医生、护士参与感染控制情况、对岗位职责和本部门感染控制制度掌握情况。检查方法及要点目前九页\总数七十四页\编于十七点具体做法及要求目前十页\总数七十四页\编于十七点医院感染管理委员会组成院感委员会成员含：医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科手术室、供应室等目前十一页\总数七十四页\编于十七点院感科负责人要求：具备相应的学识水平实际工作能力主治医师、主管护师以上高年住院医师专人担任参加过专业培训，有上岗证目前十二页\总数七十四页\编于十七点院内感染管理委员会（权限）

有明确的职责与管理权限建立相关工作制度与记录文件能参与医院质量管理决策的过程在院感管理相关工作中有专项经费作支持目前十三页\总数七十四页\编于十七点院内感染管理委员会(制度)

各相关科室的医院感染管理制度抗生素管理制度一次性物品管理制度消毒隔离制度医疗废弃物管理制度传染病管理制度预防员工院内感染管理制度培训制度……制度目前十四页\总数七十四页\编于十七点院内感染管理委员会（手册）预防院感所采取的方针、对策、相关技术编成手册或指南手册定期修订（记录修订日期）修订以科学为依据，进行必要的讨论其内容能迅速推广相应的具体措施手册中必须是标准的预防规范内容目前十五页\总数七十四页\编于十七点

对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育，有系统的培训制度和计划，医务人员熟练掌握相关知识和技能。标准二：

目前十六页\总数七十四页\编于十七点1、查看医院感染知识培训的制度、计划、记录。2、随机抽查五名医、护、技人员，进行无菌技术操作如换药、穿刺、拆线。3、随机提问五名医、护、技人员，对医院感染相关知识的掌握情况。方法要点：

目前十七页\总数七十四页\编于十七点院内感染管理委员会（培训）定期对员工进行院感知识培训。对院感重点部门、重点岗位、重点责任人予以重点教育与考核。对传染病防治的培训、对防护用品的合理使用。对院感突发性事件进行定期教育。抗生素适宜使用的相关计划与教育措施。目前十八页\总数七十四页\编于十七点院内感染管理委员会（培训）岗前培训符合院感管理规定的内容对员工进行受到感染时的紧急处理程序及相关基本知识教育医院感染管理专职人员培训时间每年≥15学时，其它管理人员不少于6学时，工勤人员不少于3学时。有考试记录及试卷各级人员培训考试合格后上岗。目前十九页\总数七十四页\编于十七点按照《医院感染监测规范》要求，开展相关监测工作，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，及时报告医院感染暴发事件。有关资料保存完整。标准三：目前二十页\总数七十四页\编于十七点1、查看医院感染发病率监测、目标性监测、医院感染患病率调查、细菌耐药性监测、医院感染漏报率调查等相关资料；监测资料有分析、有反馈，有效果评价；监测资料应月汇总、季反馈，有效果评价；监测资料应月汇总、季反馈（临床、有关部门和委员会）、年总结；目标性监测有终结性报告。检查方法及要点目前二十一页\总数七十四页\编于十七点2、查看医院感染暴发的报告制度、工作程序及处置预案，抽查两个临床科室医护人员的掌握情况；检查医院过去三年内，医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况，以及调查与控制总结。医院应根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发及处置管理规范》的相关规定进行处置、上报；如无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染管理部门的调查与控制能力。检查方法及要点目前二十二页\总数七十四页\编于十七点报告程序报告程序一：

医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

5例以上疑似医院感染暴发

3例以上医院感染暴发目前二十三页\总数七十四页\编于十七点相关用语医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。目前二十四页\总数七十四页\编于十七点医院感染暴发是难免的关键：早防范早发现早控制保持警惕性

是医院感染暴发早期发现的前提。目前二十五页\总数七十四页\编于十七点医院感染管理目标

监测管理控制目前二十六页\总数七十四页\编于十七点完善的监测系统医院感染管理科专职人员病区医务人员临床微生物实验室检验人员其他监测是防控医院感染的“眼睛”目前二十七页\总数七十四页\编于十七点院内感染管理委员会（监测）医院感染率≤6%（记录）Ⅰ类切口感染率＜0.5%随防记录医院感染漏报率＜10%（记录）住院病人抗生素使用率＜70%（10份）医院污水污物处理达标定期对消毒灭菌装置用生物学检测方法进行效果评价目前二十八页\总数七十四页\编于十七点严格执行WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。标准四：目前二十九页\总数七十四页\编于十七点1、查看重点部门手卫生设施（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等），并观察医务人员手卫生措施执行情况。2、查看实施手卫生依从性监管与改进活动的资料及手卫生知识与技能的培训、教育资料。检查方法及要点目前三十页\总数七十四页\编于十七点设置流动水洗手设施手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。

应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。目前三十一页\总数七十四页\编于十七点什么是手卫生？是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。

卫生手消毒:医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。目前三十二页\总数七十四页\编于十七点在下列情况下选择洗手或速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。（四前六后）目前三十三页\总数七十四页\编于十七点关于外科手消毒常用手消毒剂：如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2

目前三十四页\总数七十四页\编于十七点洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。目前三十五页\总数七十四页\编于十七点

医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。目前三十六页\总数七十四页\编于十七点六部洗手法打湿取液揉搓六步冲洗干燥护肤目前三十七页\总数七十四页\编于十七点将疾病控制在“掌”中目前三十八页\总数七十四页\编于十七点参与抗菌药物临床应用管理工作，制定和落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范程序，并有效地实施监管与改进活动，并能用感染管理的信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。标准五：目前三十九页\总数七十四页\编于十七点1、查看多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，查看临床、实验室、感染管理部门在多重耐药菌管理方面的合作机制（快捷有效）。2、考核医务人员对多重耐药菌感染患者实施隔离措施的情况。检查方法及要点目前四十页\总数七十四页\编于十七点开发一种新型抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只需2年时间。抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的传播速度。耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！目前四十一页\总数七十四页\编于十七点2007年卫生部医院管理年检查是如何检查耐药菌管理的？从细菌室调出近期分离到的MRSA报告，选三份（内科、外科、ICU），与医师进行面对面的沟通与提问介绍该病人的病情与感染情况分析发生感染的原因当得知实验室报告后你做了什么从医院感染管理角度，怎样处理该病人，（包括诊断、报告、抗菌药物临床应用、消毒措施、隔离措施与标识、手卫生、垃圾处理、医务人员与病人的宣教等）。当医师回答应该加强手卫生后，请演示如何实施手卫生的，现场考核洗手和手消毒方法。目前四十二页\总数七十四页\编于十七点生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播：

加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施切实遵守无菌技术操作规程加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管

二ＯＯ八年六月二十七日目前四十三页\总数七十四页\编于十七点××××医院

多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染控制制度

为加强我院多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况特制定本制度：一、医院制定有效的预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌的措施，督促医务人员正确执行。二、加强医务人员多重耐药菌感染及预防、控制措施等知识的培训和宣传，强化医务人员的感染控制意识。

三、各临床科室必须高度重视多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染预防控制工作，对可疑或明确有感染者，及时送检标本，明确感染时，按我院感染病例报告制度进行报告。四、微生物室检出多重耐药的鲍曼不动杆菌时，立即进行登记，及时上报感染管理科。五、感染管理科接到报告后立即通知临床科室负责人，指导采取隔离措施。六、临床科室须严格执行各项防控措施，按照抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案。做好转科时病人的交接。七、在感染控制后再次细菌培养，结果转阴，临床科室告知感染管理科，根据病人情况决定是否解除隔离。目前四十四页\总数七十四页\编于十七点××××医院

多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者隔离消毒措施一、患者隔离首选单间隔离，也可以将同类多重耐药鲍曼不动杆菌者安置在同一房间，减少、限制人员出入。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。隔离时，在病历上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员。如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在患者转科时，须向接收科室说明对该病人为多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者，交待实施接触传播的预防措施。在患者临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。目前四十五页\总数七十四页\编于十七点二、医务人员诊疗活动：严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫生规范。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药鲍曼不动杆菌感染者安排在最后。接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；离开隔离病室前、接触污染物品后摘除手套，应洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。预计可能发生喷溅操作时，需要加穿隔离衣和防护镜。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。进行诊疗护理活动时，所有人员包括陪护，均应严格防止分泌物等污染周围物表和环境。目前四十六页\总数七十四页\编于十七点三、环境及物品消毒：常用诊疗仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其它不能专人专用的物品，在每次使用后应当用500mg/L有效氯溶液消毒。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和500mg/L有效氯溶液擦拭消毒。每日病房定时通风，保持空气清新，每日地面湿式清扫，遇污染随时消毒，病房或床旁隔离洁具专用，使用后用1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。医疗废物处置符合要求，防止污染周围环境。目前四十七页\总数七十四页\编于十七点推行科学的干预措施预防控制感染目前四十八页\总数七十四页\编于十七点隔离工作应符合WS/T311-2009《医院隔离技术规范》的要求，隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则；制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒及防护用品。标准六：目前四十九页\总数七十四页\编于十七点1、查看科室建筑布局及隔离情况。2、考核医务人员掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术及操作规程的掌握情况。3、了解医务人员有无职业暴露及发生后的处理施，查看防护用品配备情况及医务人员使用情况。检查方法及要点目前五十页\总数七十四页\编于十七点什么是“标准预防”？概念：是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。预防措施：①洗手，②戴手套，③面罩、护目镜和口罩，④穿隔离衣，⑤可重复使用的设备消毒灭菌管理，⑥物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒，⑦急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法，⑧医疗废物按《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行无害化处理。目前五十一页\总数七十四页\编于十七点消毒工作应符合《医院消毒技术规范》WS310.1《医院消毒供应中心第1部分管理规范》WS310.2《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS310.3《医院消毒供应中心第3部分清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求。标准七：目前五十二页\总数七十四页\编于十七点1、查看消毒供应中心的选址、建筑、布局及工作流程情况。2、查看诊疗器械、器具和物品以及外来器械的集中管理情况。3、参看消毒供应中心的制度、职责、流程及应急预案4、查看消毒供应中心的清洗消毒及检测工作情况。5、查看消毒供应中心的质量追溯制度执行情况。方法要点：目前五十三页\总数七十四页\编于十七点重点部门医院感染的管理、建筑布局、设施、工作流程及相关监测等符合医院感染控制要求；对医院感染控制重点项目及部位进行管理，有呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率统计数据且方法正确，以上有分析评价，针对感染风险采取具体预防与控制措施。标准八：目前五十四页\总数七十四页\编于十七点1、查看重点部门管理制度、建筑布局、设施、工作流程及相关监测（环境卫生学监测等）的落实情况，包括重症医学科、血液透析室、新生儿病室、母婴室、感染性疾病科、手术室、产房、烧伤病房、介入诊疗科（室）、急诊科、消毒供应中心（室）、口腔科、内镜室、临床实验室等。检查方法及要点目前五十五页\总数七十四页\编于十七点2、查看对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等，现场查看与资料相结合。检查方法及要点目前五十六页\总数七十四页\编于十七点制定消毒药械和一次性医疗器械、器具的管理制度，对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。标准九：目前五十七页\总数七十四页\编于十七点1、查看管理制度及证件审核情况。2、查看库房管理。3、查看临床科室使用情况。检查方法及要点目前五十八页\总数七十四页\编于十七点需要索取哪些有效证件？

1、医疗器械经营许可证、2、医疗器械销售许可证、3、厂家的生产许可证（均需盖红色公章）、4、国家药监局批准的医疗器械注册证（分一、二、三类）。目前五十九页\总数七十四页\编于十七点医疗废物管理应符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求。标准十：目前六十页\总数七十四页\编于十七点1、查看有关制度及资料。2、现场查看管理情况。检查方法及要点目前六十一页\总数七十四页\编于十七点越来越广的感控工作消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：手卫生，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，耐药菌，真菌环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统…目前六十二页\总数七十四页\编于十七点废物与污水：医疗废物，锐器盒，医院污水，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理，导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气