急腹症临床诊治思路

急腹症临床诊治思路第1页，共57页，2023年，2月20日，星期一李伟生教授，主任医师，1940年10月生。毕业于齐齐哈尔军医学院（现第一军医大学），现任职于首都医科大学附属北京友谊医院胸心血管外科。对普外科有丰富的临床经验，并取得中西医结合治疗急腹症的科研成果。1977年起从事胸心血管外科的医教研工作，有成熟的经验和独到的创新。在国家级医学刊物发表二十余篇论文，多次获得科技进步奖，参编“中国小百科全书”“周围血管病学”和“现代血管外科”等。在40多年临床工作中多次参加基层医疗队工作，在邢台、秦皇岛、海南岛及西藏等工矿农村积累了基层医疗经验，近十年来致力于全科医师教育培训，参加全国和北京市全科医学教材编著、讲座及考试出题，编著“急诊症状诊断处理”和“全科医师实用手册”等。第2页，共57页，2023年，2月20日，星期一概述第3页，共57页，2023年，2月20日，星期一急腹症

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以急性腹痛为主要表现需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大早期诊断—

重要性诊断依据：详细病史

细心体检

诊断证据：实验室资料

影像学检查

综合分析判断—

鉴别诊断第4页，共57页，2023年，2月20日，星期一病史腹痛：发病诱因：油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转发病部位：部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石第5页，共57页，2023年，2月20日，星期一右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎

急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：

胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛剑突下痛：

胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛第6页，共57页，2023年，2月20日，星期一脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石、急性腹膜炎右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠右输尿管结石回盲部疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎膀胱结石第7页，共57页，2023年，2月20日，星期一发病急缓：缓慢加重：炎性病变突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症阵发性、绞痛、剧痛—痉挛结石、阻塞持续性阵发加重—炎症、梗阻疼痛程度：轻度—炎症重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激绞痛—结石刀割样痛—化学刺激第8页，共57页，2023年，2月20日，星期一伴随症厌食—小儿急性阑尾炎恶心、呕吐—常见于消化道疾病急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样吐物—出血—胃扩张排气排便停止—机械性肠梗阻水样便—急性胃肠炎粘液便里急后重—急性痢疾小儿腹泻果酱便—肠套叠臭味血便—急性坏死性肠炎第9页，共57页，2023年，2月20日，星期一寒战高热、黄疸

—急性梗阻性化脓性胆管炎贫血、休克—出血黄疸—肝、胆、胰头疾病尿急、尿频、尿痛、血尿

—泌尿系疾病月经停止—宫外孕月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂第10页，共57页，2023年，2月20日，星期一体格检查全身：神志、表情体位面色、粘膜呼吸、心率巩膜、皮肤体温第11页，共57页，2023年，2月20日，星期一腹部腹部望诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动波腹壁皮肤及静脉第12页，共57页，2023年，2月20日，星期一腹部触诊

—最主要检查方法腹壁软硬度触痛压痛—病变部位肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血明显—细菌感染炎症高度—板样硬—化学刺激反跳痛—腹膜反应肝、脾肿物异常搏动—血管瘤第13页，共57页，2023年，2月20日，星期一腹部叩诊

肝浊音界：缩小—气腹征移动性浊音—腹腔积液鼓音—肠腔胀气腹部听诊

肠鸣音：活跃、高调、气过水声

—机械肠梗阻消失—麻痹性肠梗阻血管杂音：血管瘤第14页，共57页，2023年，2月20日，星期一直肠指诊—应重视肛门松弛度直肠温度肿物触痛指套分泌物及血迹第15页，共57页，2023年，2月20日，星期一辅助检查实验室：

血常规—红细胞、血红蛋白—出血白细胞—炎症淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿胆红素—阻塞性黄疸脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎溶血性链球菌—原发性腹膜炎第16页，共57页，2023年，2月20日，星期一Ｘ线检查—重要腹部立位片：膈下游离气体—气腹多个液气平—肠梗阻结石影—结石症膈肌位置—腹腔压力钡剂灌肠—低位肠梗阻Ｂ超检查—普遍常用肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂

—病理改变腹腔积液—积血积液第17页，共57页，2023年，2月20日，星期一ＣＴ检查—针对性、必要性实质脏器—破裂、出血急性胰腺炎—重要意义内镜检查—上、下消化道出血

—确诊意义腹腔穿刺——移动性浊音腹腔内出血腹腔内积液第18页，共57页，2023年，2月20日，星期一分类炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重发热、血白细胞增高穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛第19页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床常见病第20页，共57页，2023年，2月20日，星期一炎性急腹症急性阑尾炎—最常见急腹症症状：腹痛—持续性隐痛—胀痛－剧痛上腹痛－脐周－右下腹胃肠症－厌食、恶心、呕吐、腹泻全身症－乏力、发热、心率快体征：右下腹局限压痛—重要体征腹膜刺激征－反跳痛、肌紧张右下腹包快－边界不清、固定体温升高第21页，共57页，2023年，2月20日，星期一

实验室检查：血常规－白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定第22页，共57页，2023年，2月20日，星期一治疗

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手术治疗：确定诊断、早期行阑尾切除术非手术疗法：单纯性急性阑尾炎阑尾周围脓肿手术疗法：化脓性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎穿孔性急性阑尾炎第23页，共57页，2023年，2月20日，星期一急性胆囊炎发病因素：胆石－化学性作用细菌－继发性感染致病菌－大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见：３：１突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重发热、黄疸右上腹压痛、反跳痛、肌紧张

Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊第24页，共57页，2023年，2月20日，星期一实验室：血常规：白细胞升高超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚胆囊内结石回声波治疗：

手术治疗：适应症：发病72小时之内，有胆石存在，反复发作性急性胆囊炎术式：胆囊切除术

非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期发病72小时以上的急性胆囊炎第25页，共57页，2023年，2月20日，星期一急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征绞痛、寒战高热黄疸

—夏科Charcor三联征绞痛、寒战高热、黄疸.

休克、昏迷－雷诺Ｒeynolas五联症第26页，共57页，2023年，2月20日，星期一实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少超声波检查—实用性检查胆道阻塞部位及结石存在胆管扩张治疗：

原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流

术前准备：6小时内抗菌素联合应用纠正水电解紊乱及心肺功能

手术：胆总管切开减压排脓“T’管引流第27页，共57页，2023年，2月20日，星期一急性胰腺炎—急性水肿性胰腺炎—急性出血坏死性胰腺炎临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散恶心、呕吐：剧烈频繁腹胀：反射中毒性肠麻痹腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷第28页，共57页，2023年，2月20日，星期一实验室检查：血淀粉酶升高>500u/dl

尿淀粉酶升高>300u/dl

血清脂肪酶升高>300u/dl

血白细胞升高、血糖升高、血钙降低X线检查：腹片：肠胀气膈升高超声波：确定诊断治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素手术疗法：引流第29页，共57页，2023年，2月20日，星期一急性细菌性痢疾痢疾杆菌引起肠道传染病临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热腹泻、里急后重、粘液、脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进感染中毒性休克、神志不清血:白细胞增高便：有脓细胞、红细胞、培养—痢疾杆菌治疗：抗生素抗休克传染卡片第30页，共57页，2023年，2月20日，星期一急性出血性肠炎-----急性坏死性肠炎多发于空肠、回肠临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显发热、恶心、呕吐、腹泻—腥臭味血便腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱全身中毒性休克治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、抗生素联合应用、抗休克手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水—肠坏死肠道大出血肠梗阻第31页，共57页，2023年，2月20日，星期一穿孔性急腹症—急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔—化学性腹膜炎

—化脓性腹膜炎临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，强迫性体位面色苍白、冷汗、恶心、呕吐腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板样腹肌强直腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、肠鸣音消失第32页，共57页，2023年，2月20日，星期一X线检查：立位腹片:膈下游离气体超声检查：腹腔积液腹腔穿刺：胃内容物治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、病史短、症状轻、体征轻、空腹穿孔、腹腔积液少手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重单纯穿孔修补术胃大部切除术第33页，共57页，2023年，2月20日，星期一急性阑尾炎穿孔—化脓性腹膜炎急性阑尾炎发作史腹痛：持续性右下腹痛—全腹痛全腹压痛、反跳痛、肌紧张发热、血白细胞升高治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔第34页，共57页，2023年，2月20日，星期一肠穿孔—迟发性化脓性腹膜炎肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴肠穿孔性腹膜炎—腹膜炎表现不明显

—肠液为中性液发病4-8小时后出现化脓性腹膜炎全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔第35页，共57页，2023年，2月20日，星期一梗阻性急腹症—腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便急性粘连性肠梗阻腹腔手术,感染、创伤、出血、异物史多见于小肠梗阻腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重恶心、呕吐、停止排气排便高位梗阻以频繁、呕吐为主低位梗阻以明显腹胀为主第36页，共57页，2023年，2月20日，星期一体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱局部压痛、腹肌紧张肠鸣音亢进、气过水声X线：立位腹片：多个液气平段、肠型治疗：单纯性—动态观察治疗

24小时不缓解—手术治疗绞窄性—手术治疗第37页，共57页，2023年，2月20日，星期一肠套叠回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠多见于回盲部套叠多发于小儿腹痛—阵发性加重血便—果酱样便腹块—腊肠样肿物X线钡剂灌肠呈杯口样改变治疗：灌肠复位手术复位固定或肠切除术第38页，共57页，2023年，2月20日，星期一嵌顿性腹外疝—多见腹股沟斜疝、股疝临床:疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛肿块不能还纳、发硬、触痛恶心、呕吐、腹胀治疗：手术治疗—防止疝内容物坏死绞窄疝—立即手术第39页，共57页，2023年，2月20日，星期一扭转性急腹症—肠扭转、

肠系膜扭转、脏器扭转肠扭转—急性机械性完全性肠梗阻急性小肠扭转—青壮年突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主持续性阵发加重，频繁呕吐腹部压痛，触及扩张肠袢

X线：多种形态卷曲肠袢第40页，共57页，2023年，2月20日，星期一急性乙状结肠扭转—老年人临床:突发剧烈腹部绞痛持续性阵发加重明显腹胀、呕吐不明显

X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢治疗:钡剂灌肠：扭转复位肠切除术第41页，共57页，2023年，2月20日，星期一肠系膜扭转

—先天性发育不良以肠系膜上动脉为轴心发生扭转肠血循环障碍——肠广泛坏死阵发性腹部绞痛频繁呕吐腹胀、全腹压痛、肌紧张、血便治疗：手术治疗第42页，共57页，2023年，2月20日，星期一内脏扭转—少见病—多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转—先天性发育障碍—后天性病变腹部绞痛伴有相应症状超声波检查CT检查手术治疗第43页，共57页，2023年，2月20日，星期一结石性急腹症—胆道结石、尿路结石

—绞痛、阵发性胆石症—常见多发病胆固醇石—胆囊内胆色素石—肝胆管内混合石—胆囊60%、胆管40%X线显影第44页，共57页，2023年，2月20日，星期一胆囊结石

—胆固醇石、混合石临床:胆绞痛—右上腹绞痛阵发性加重向肩背部放散恶心、呕吐超声波检查：胆囊内结石回声波—首选方法

96%阳性率CT、MRI：可显示胆囊结石—不宜治疗：解痉止痛剂胆囊切除术第45页，共57页，2023年，2月20日，星期一肝外胆管结石—胆总管结石临床:腹痛：右上腹痛、阵发性绞痛向右肩背部放射恶心、呕吐剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛超声波检查：胆总管结石及胆管扩张—首选CT、PTC、ERCP—必要时治疗：解痉止痛手术：胆总管取石、T管引流第46页，共57页，2023年，2月20日，星期一肝内胆管结石—肝胆管结石临床:腹胀痛肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛超声波检查：肝内胆管结石回声PTC：可显示肝胆管狭窄、扩张CT：可显示病变范围—诊断意义治疗：手术取石综合治疗第47页，共57页，2023年，2月20日，星期一尿路结石肾和输尿管结石临床:腹痛：绞痛、剧烈难忍、阵发性恶心、呕吐、大汗、不安上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿内侧放射中段结石向中下腹放射下段结石向尿道及阴茎放射血尿—镜下血尿X线腹片—95%可见结石超声波检查，可确定结石CT：观察结石治疗：解痉止痛，排石,手术第48页，共57页，2023年，2月20日，星期一

膀胱结石临床:排尿中断血尿绞痛向阴茎头部放射膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛X线平片：结石影超声波：结石回声膀胱镜可直接观察结石治疗：解痉止痛手术取石第49页，共57页，2023年，2月20日，星期一

尿道结石临床