高处坠落至重多发伤护理查房

高处坠落至重多发伤护理查房第1页/共15页多发伤定义：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。现场救护要特别注意呼吸、脉搏及脏器损伤的判断，防止遗漏伤情。头颅伤，颈部伤，胸部伤，腹部伤，骨盆等多处骨折，软组织伤第2页/共15页多发伤特点：1.伤情变化快、死亡率高2.伤情严重、休克率高3.伤情复杂、容易漏诊4.伤情复杂、处理矛盾5.抵抗力低、容易感染第3页/共15页多发伤的三个死亡高峰：第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。第4页/共15页病史汇报：患者赵建付，男，71岁，2017.10.20以“高处坠落伤至全身多发伤5小时余”为主诉收入我科。神志清楚，回答切题，查体合作。

T：36.5℃P：95次/分R：25次/分BP：140/78mmHg诊断：高处坠落伤至重度多发伤一.

重度颅脑损伤1.颅骨骨折2.外伤性蛛网膜下腔出血3.硬膜下出血4.颅底骨折5.颅内积气二.多发性骨折1.腰3椎体骨折2.双侧桡骨远端骨折3.双侧跟骨粉碎性骨折4.左侧髌骨粉碎性骨折5.右足多发性软组织挫裂伤

第5页/共15页护理诊断：组织灌注不足—与失血过多有关皮肤完整性受损—与多发创伤、被动体位及卧床有关舒适的改变---疼痛—与各外伤及损伤有关有营养失衡的危险—与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关有感染的危险—与留置各种管路、外伤有关有深静脉血栓形成的危险—与骨折及长期卧床有关恐惧焦虑—与健康状况改变，病情危重有关第6页/共15页组织灌注不足

组织灌注不足—与失血过多有关目标：快速纠正体液不足措施：1.迅速建立中性静脉和外周静脉通道2.遵医嘱予快速补液输入胶体、等渗盐水3.密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化评价：患者皮肤红润，血压、尿量、静脉压均在正常范围第7页/共15页皮肤完整性受损皮肤完整性受损—与多发创伤、被动体位及卧床有关目标：受损处皮肤愈合、未发生压疮措施：1.皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。2.受压部位给予减压贴应用。3.使用气垫床。4.保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。5.加强营养。评价：擦伤处以逐渐愈合，未出现压疮第8页/共15页舒适的改变---疼痛

舒适的改变---疼痛—与各外伤及损伤有关目标：患者疼痛感减轻，安静卧床措施：1.遵医嘱给予镇痛剂：舒芬太尼应用2.积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛3.保持床单位清洁干燥，舒适4.进行护理操作时动作应轻柔评价：患者现安静卧床可合作第9页/共15页有营养失衡的危险

有营养失衡的危险—与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关目标：能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入措施：1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注氨基酸、电解质、钾钙等2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化3.给予白蛋白输入评价：白蛋白，血钾，血钙等均在正常范围第10页/共15页有感染的危险有感染的危险—与留置各种管路、外伤有关目标：患者感染得到控制措施：1.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。评价：未出现寒颤高热，各管道无感染第11页/共15页有深静脉血栓形成的危险

有深静脉血栓形成的危险—与骨折及长期卧床有关目标：患者未发生下肢深静脉血栓措施：1.

每天测量腿围，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化2抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如异常及时汇报医生3可进食时给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。评价：未发生深静脉血栓第12页/共15页恐惧焦虑

恐惧焦虑—与健康状况改变，病情危重有关目标：患者安静配合治疗措施：1.避免在病人床旁谈论病情2.向病人解释病房环境