艾滋病母婴阻断

艾滋病母婴阻断第1页，共71页，2023年，2月20日，星期四

学习目的熟悉影响HIV-1母婴传播的因素

熟悉防止母婴传播的干预措施 第2页，共71页，2023年，2月20日，星期四大纲影响怀孕妇女HIV感染的因素母婴传播（比率，时间） 影响母婴传播的因素（母亲因素，生产因素，妊娠因素和婴儿的因素）防止母婴传播的干预因素（抗病毒治疗，产科实践和哺育过程）第3页，共71页，2023年，2月20日，星期四MTCTHIV母婴传播是指HIV阳性的妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养的过程中，所生的婴儿被HIV感染。它们是HIV传播的重要的途径。第4页，共71页，2023年，2月20日，星期四

全球：妇女/儿童妇女1640万妇女感染HIV（〉80%是非洲人）儿童每年有600,000婴儿通过母婴传播获得HIV目前有270万儿童感染HIV2001:580,000相关的艾滋病儿童死亡到2010年〉440万<15岁的儿童将失去一位或两位父母亲2/3的父母亲的死亡是由于AIDS或与其相关的疾病13%来自于这样国家的孩子将成为孤儿第5页，共71页，2023年，2月20日，星期四

怀孕对HIV的影响对于疾病的进程没有影响-美国，欧洲与其相对加速了疾病的进程发展中国家样本小，抽样误差（疾病的分期）第6页，共71页，2023年，2月20日，星期四

HIV对妊娠的影响危险性增加:早产宫内发育限制死胎异位妊娠感染性传播疾病,肺炎，泌尿系统感染，机会性感染并没有证据表明HIV增加先天畸形的危险第7页，共71页，2023年，2月20日，星期四

全球母婴传播的比例（未治疗）发达国家为15-25%

发展中国家为25-45%

营养差，没有或很少的产前关怀，母乳喂养第8页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴传播的时期(母乳喂养人员，总的传播率为40%）怀孕----------(20%)分娩-------(40%)母乳-----(40%)第9页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴传播的时期（非母乳喂养的人群，总体传播率为25%）怀孕----------(30%)分娩-------(70%)

第10页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴传播的时期

婴儿检测 母婴传播的时期

(+)<48小时子宫内（胎儿脐带血及出生后48小时内病毒标记阳性,则应考虑为宫内感染）

(+)7-90天分娩期（出生1周至3月内病毒标记为阳性,一般可判断为分娩期传播;但并不能完全排除宫内晚期传播。）

(+）>90天出生后（出生后3月内病毒标记为阴性,3月后病毒标记阳性,则可判断为产后传播。）

第11页，共71页，2023年，2月20日，星期四影响母婴传播的危险因素母亲的因素产科的因素婴儿的因素第12页，共71页，2023年，2月20日，星期四母亲的因素和母婴传播分娩时的病毒载量CD4水平HIV耐药活动性STI其他可能因素吸烟吸毒第13页，共71页，2023年，2月20日，星期四母亲病毒载量和HIV传播的关系（WITS研究）GarciaNewEnglJMed1999:341:394传播%第14页，共71页，2023年，2月20日，星期四产科因素和母婴传播羊膜早破(>4小时）生产的方式绒毛膜羊膜炎产科的过程侵入性妊娠检测Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,

Maiques1999,Popek1997第15页，共71页，2023年，2月20日，星期四婴儿的因素和母婴传播母乳喂养粘膜/口腔破损早产第16页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴传播的阻断分娩前:抗病毒药物

--治疗

--预防分娩时:改善产科习惯产后:改善婴儿喂养习惯第17页，共71页，2023年，2月20日，星期四分娩前：ARVs的作用母婴HIV阻断：AZTvs.安慰剂治疗方案分娩前

100mgAZTPOx5次/天，孕14-34周开始服药分娩时

负荷剂量2mg/kgIVx1小时，之后1mg/kg/h直至分娩分娩后

2mg/kgpoq6hx6周，出生后8-12小时开始服药

第18页，共71页，2023年，2月20日，星期四第19页，共71页，2023年，2月20日，星期四随访：婴儿先天畸形方面无明显区别美国ARV数据库：在基线水平上无区别4.2年后：在生长发育，免疫功能方面无明显差异6年后：无肿瘤无线粒体毒性母亲在CD4计数，进展为AIDS,死亡方面无显著差异第20页，共71页，2023年，2月20日，星期四围产期HIV传播在美国的研究从1993-2002年

1993:1994:1997:1999:2001:2002:WITSPACTGPACTGWITSPACTGPACTG076185247316传播率%TransmissionAZTHAARTAdaptedfromFowler2004第21页，共71页，2023年，2月20日，星期四产前干预：ARTs-益处

PACTG367队列研究，1998/01/01—2001/12/31N=2895,传播率为2.9%三种ARVsvs一种ARV(1.4%vs5.1%)*<1000:0.6vs2.2%1000-9999:1.9%vs2.7%10,000+:4.2%vs11.5%* *有显著的统计学意义 Shapiro,CROI2004第22页，共71页，2023年，2月20日，星期四产前：短程ARVs的作用在母亲怀孕时给目前短期抗病毒药物治疗来减低妈妈传播给胎儿的可能 Zidovudine(ZDV/AZT)齐多夫定Lamuvidine(3TC)拉米夫定Nevirapine(NVP)

奈韦拉平 第23页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴传播阻断：安全性胎儿期的安全性AZT齐多夫定>5年随访没有副作用NVP奈韦拉平1年随访没有副反应第24页，共71页，2023年，2月20日，星期四怀孕时的抗病毒治疗安全性母婴传播的效果管理开始抗病毒治疗维持抗病毒治疗第25页，共71页，2023年，2月20日，星期四

核苷类：怀孕期的安全性NRTI

核苷类 Cat*

Issues

注意事项 Recommendations

推荐

AZT C 线粒体毒性 推荐在孕期应用 3TC C 可以联合用药 HAART一线用药DDI B 可以引起乳酸酸中毒 和D4T一起用是禁忌

D4T C 可以引起乳酸酸中毒 作为备选可以 （不能和AZT或DDI合用） A:孕妇对照实验显示对胎儿无风险B:动物试验显示有风险，但在人类没有发现风险；或还没有充足的人体试验，但动物试验结果为阴性C:不能除外风险。缺乏人体实验，动物试验显示对胎儿有风险或缺少动物试验D:有证据表明有风险第26页，共71页，2023年，2月20日，星期四非核苷类：对怀孕妇女的安全性NNRTI

Cat

非核苷类 注意事项 推荐 NVP C

奈韦拉平 增加肝毒性和皮 推荐使用作为ARV一部分 疹的危险

EFV D

施多宁 致畸性 第一孕程不推荐，但此后 的孕程中可行第27页，共71页，2023年，2月20日，星期四蛋白酶抑制剂：对怀孕妇女的安全性PI

Cat

LPV/r C 副作用 可作为一部分 HAART

ATV B 副作用可作为一部分 HAART

IDV C 服用方法，副作用，第28页，共71页，2023年，2月20日，星期四)

抗病毒药物：孕期的安全性分析了7项研究(1990-1998)有2123妇女接受了抗病毒治疗1596一联疗法，396联合用药但不包括蛋白酶抑制剂，137联合用药包含蛋白酶抑制剂和不用药物治疗比起来（n=1143)，抗病毒药不会增加以下危险： 早产，低出生体重儿，低Apgar评分儿或者死婴蛋白酶抑制剂的应用可能和极低出生体重儿的危险性有关第29页，共71页，2023年，2月20日，星期四怀孕和ARV的药代动力学

没有发现药代动力学有改变：ZDV,3TC,ddI,d4T,abacavir,NVP可以接受的药代动力学改变：SQV/r，NFV药代动力学有可能降低：LPV/r胶囊无或没有足够的数据：TDF,FTC,EFV,APV,AZV,DUV,福沙那韦,TPV,T20,LPV/RTV片剂

第30页，共71页，2023年，2月20日，星期四分娩前干预：ART–母亲的风险:

使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒报道12例出现乳酸酸中毒（11例在服用ddI/d4T)报道3例母亲死亡肝炎使用NVP：通常在服药前6周出现危险因素：CD4>250;合并HBV,HCV感染，基线ALT/AST升高第31页，共71页，2023年，2月20日，星期四

抗病毒药物：在孕期中的益处

非常低的母婴传播机率（<2%)多种药物的应用减低耐药的可能性注意：单一母婴阻断预防用药被用于HIVRNA<1000拷贝/毫升的妇女身上第32页，共71页，2023年，2月20日，星期四

母婴阻断：分娩前对未服用抗病毒药物妇女的管理评估是否符合应用HAART的条件符合应用HRRT的条件的怀孕的妇女，讨论开始抗病毒药物不符合应用抗病毒药物的妇女向母婴阻断项目咨询第33页，共71页，2023年，2月20日，星期四

母婴阻断：对已经使用HAART怀孕妇女的管理头三个月以后继续应用药物考虑修改方案（DDI，D4T）在头三个月内(同样考虑以上因素)如果方案中有施多宁者，需要调节方案第34页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴阻断：生产过程避免人工破膜减少阴道检查的次数尽量缩短破膜和生产的时间避免侵入性操作/器械生产避免外阴切开术考虑用剖腹产第35页，共71页，2023年，2月20日，星期四

母婴阻断：生产方式对于接受AZT单药治疗或没有用药的妇女1.8%通过剖腹产传播10.5%通过阴道分娩传播在宫缩和破膜前选择剖腹产可以最大程度上减轻传播的危险第36页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴阻断：生产方式对于接受了HAART的妇女传播率已经小于2%目前推荐：剖腹产只向HIVRNA〉1000拷贝/ml的人提供第37页，共71页，2023年，2月20日，星期四分娩时的干预：择期剖宫产

围产期HIV对15个前瞻性队列研究进行Meta-分析8533对母婴剖宫产8.2%vs.其他方式16.7%

或0.43(0.33-0.56)如果使用ARVs(产前/分娩/产后）:

剖宫产2%vs.阴道分娩7.3%

或0.13(0.09-0.19)OR0.13(0.09-0.19)第38页，共71页，2023年，2月20日，星期四分娩时干预：建议择期剖宫产

NIH指南，ACOG,在38周病毒载量>1000时剖产胎肺发育不成熟的风险剖宫产的并发症HIV+的发病率高于HIV-的限制未来的分娩方式/ContentFiles/PerinatalGL.pdf,Lastupdated10/12/06第39页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴阻断：婴儿喂养过程第40页，共71页，2023年，2月20日，星期四在母亲HIV阳性母乳喂养＆人工喂养婴儿HIV感染率第41页，共71页，2023年，2月20日，星期四母乳喂养期的母婴传播第42页，共71页，2023年，2月20日，星期四

在婴儿喂养过程中可能的影响因素完全的避免母乳喂养早期停止母乳喂养将母乳用巴氏法消毒根据情况避免母乳喂养（感染，皮肤破溃） 在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷第43页，共71页，2023年，2月20日，星期四世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会母亲是决定怎样哺育孩子的最佳人选母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决定第44页，共71页，2023年，2月20日，星期四给母婴传播中授予母亲的权力教育/强调自愿检测和母婴阻断的好处男性也应该参与进来（授予父亲同样的权力）增加参与预防疗法的机会 对母亲实行抗病毒治疗第45页，共71页，2023年，2月20日，星期四

主要的观点HIV-1型母婴传播可发生于怀孕，分娩和或通过母乳没有通过治疗的母婴传播率分布达15-40%母亲，生产，胎儿和婴儿因素都可对母婴传播产生影响母婴传播危险性可以通过应用抗病毒药物和调整生产过程以及喂养方式来减低第46页，共71页，2023年，2月20日，星期四指南WHO指南中国指南第47页，共71页，2023年，2月20日，星期四建议:分娩前-ARV方案：AZT/3TC/NVP分娩时-ARV分娩后母亲：ARV婴儿：AZT4mg/kgbidx7天WHO指南–需要ARV的孕妇

**如果母亲接受<4周的AZT，婴儿需要4周的AZT第48页，共71页，2023年，2月20日，星期四WHO指南：目前不需要ARV的孕妇

建议分娩前：AZT300mgbid(怀孕28周后）分娩时:NVP200mgpox1次并且

开始分娩时AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12h直到分娩结束。或

开始分娩时AZT300mg,之后q3h直到分娩结束+开始分娩时3TC150mg,之后150mgq12直到分娩结束分娩后母亲：AZT300mg/3TC150mgbidx7天婴儿：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天**如果母亲孕期AZT疗程<4周，婴儿需要服用4周的AZT第49页，共71页，2023年，2月20日，星期四备选方案:孕期：AZT300mgbid(怀孕大于28周）分娩时：开始生产时NVP200mgx1次+开始分娩时AZT600mg或开始分娩时AZT300mg，之后AZT300mgq3直到分娩结束产后:婴儿：NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天WHO指南：不需要ARV治疗的孕妇（2）

**如果母亲孕期AZT疗程<4周，婴儿需要服用4周的AZT第50页，共71页，2023年，2月20日，星期四WHO指南-分娩前未接受ARV治疗的孕妇（1）

建议:分娩时:NVP200mgpox1次+开始分娩时AZT600mg+3TC150mg，之后3TC150mgq12直到分娩结束或开始分娩时AZT300mg，之后q3直到分娩+

开始分娩时3TC150mg，之后150mgq12直到分娩产后:母亲：AZT/3TCx7天婴儿：NVPx1次+AZTx4周第51页，共71页，2023年，2月20日，星期四WHO指南：孕期未接受ARV的孕妇（2）

备选分娩时：AZT/3TC分娩后:母亲：AZT/3TCx7天婴儿：AZT4mg/kgbid+3TC2mg/kgbidx7天至少:分娩时：NVPx1次+AZT/3TC分娩后:母亲：AZT/3TCx7天婴儿：NVPx1次第52页，共71页，2023年，2月20日，星期四建议:婴儿：出生时服用一次NVP+AZTx4周备选方案:婴儿：出生时服用一次NVP+AZTx1周至少：:婴儿：出生时服用一次NVPWHO指南：分娩前和分娩时均未接受ARV的HIV+孕妇生产的婴儿

第53页，共71页，2023年，2月20日，星期四中国的指南

第54页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠妇女的特殊考虑使用AZT替代d4TAZT对母婴传播有较好的阻断作用d4T会增加妊娠妇女的肝毒性

应避免对基线CD4>250/mm3的妊娠妇女使用含NVP治疗（增加严重肝毒性的风险）应避免d4T和ddI的联合使用，因为会发生孕妇严重的乳酸酸中毒Fromthe国家免费艾滋病

抗病毒药物治疗手册第55页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠妇女治疗禁忌

EFV具有潜在致畸性对于那些已经服用EFV的孕晚期孕妇，应告知可能存在的潜在危险避免在怀孕的前3个月和没有有效避孕措施时使用EFV育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测两种NRTI的合用（如d4T／ddI）在妊娠期应该避免，因为可增加乳酸酸中毒的危险Fromthe国家免费艾滋病

抗病毒药物治疗手册第56页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠妇女的ARVs治疗所有符合成人抗病毒治疗标准的妇女和VL>1000拷贝/ml*应该接受治疗治疗应在妊娠3个月后开始（怀胎>12周）推荐药物组合AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP（妇女基线CD4<250/mm3）获得LPV/r有困难时，可以考虑应用EFV，但是因为EFV有致畸可能，因此不适合用于妊娠的前3个月内，妊娠13周后可以使用第57页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠妇女的ARVs治疗(2)妊娠妇女与非妊娠妇女的抗病毒治疗入选标准相同已经开始抗病毒治疗的妇女应该继续她们正在服用的方案如果该方案不含AZT，应考虑将一种NRTI改为AZT如果孕妇还没有进行抗病毒治疗，确定开始治疗的时间和选择治疗方案时一定要考虑母婴传播和母子安全的问题Fromthe国家免费艾滋病

抗病毒药物治疗手册第58页，共71页，2023年，2月20日，星期四阻断母婴传播时AZT的作用不论CD4水平高低都可以发生HIV的垂直传播AZT在母亲VL>1000拷贝/ml时对于减少围产期传播具有独特作用因此在抗病毒治疗方案中，如果妊娠妇女的VL>1000拷贝/ml，不论她的CD4计数是多少，都应该给予AZT如果无法进行VL的检测，也应进行抗病毒治疗Fromthe国家免费艾滋病

抗病毒药物治疗手册第59页，共71页，2023年，2月20日，星期四国家妇幼保健中心指南

第60页，共71页，2023年，2月20日，星期四HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV建议方案孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后发现感染尽早）开始口服齐多夫定（AZT）300mg，每日2次，至临产；临产后：立即口服AZT300mg，奈韦拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小时服用AZT300mg，每12小时服用3TC150mg，直至分娩结束；分娩后：产妇继续口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，连续服用1周。新生儿：出生后尽早（6小时内，最迟不超过48小时）单剂量口服NVP2mg/kg（或混悬液0.2ml/kg），最多不超过6mg（或混悬液0.6ml）；同时口服AZT4mg/kg（或混悬液0.4ml/kg），每12小时1次，连续应用1周。如果母亲服用AZT的时间不足4周，新生儿需连续应用AZT4周。怀孕期间未检测出HIV+，临产后检出的妇女，从分娩时开始按照推荐的方案给予ARV分娩后检测出HIV+的妇女，当时不用ARV，但是新生儿根据推荐的方案和剂量服用单剂量NVP和四周的AZT第61页，共71页，2023年，2月20日，星期四最低限度方案分娩时：单剂量NVP200mg新生儿:出生后尽快（6小时内，最迟不超过48小时）给予NVP2mg/kgx1次(或糖浆0.2ml/kg)(最大剂量6mg,或糖浆0.6ml)HIV+孕妇如果没有ARV上药指征，以前也未使用过ARV（续）第62页，共71页，2023年，2月20日，星期四HIV+孕妇现在有ART上药指征推荐方案：AZT+3TC+NVPHIV+孕妇:AZT300mg+3TC150mg+NVP200mgpobid:NVP200mgqdx14天,之后200mgpobid

新生儿：AZT4mg/kg(或糖浆0.4ml/kg)q12hx1周。如果母亲ARV疗程不足4周，新生儿AZT应当服用4周。

第63页，共71页，2023年，2月20日，星期四分娩分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没有区别当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常