孙钢抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用陕西省人民医院呼吸科孙钢2014.2.25.西安抗菌药物的作用

抗菌药物是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗菌药物都随之发生着不断的变化，这就给我们临床应用抗菌药物治疗疾病带来了很多新的问题从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少对耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗菌药物的作用细菌学治愈:97%临床治愈症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗菌药物治疗规范的给药方式敏感菌耐药菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%合理使用抗菌药物的概念

合理使用抗菌药物的临床药理概念为

安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则

首先要掌握抗菌物的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗菌药根据感染疾患的规律及其程度选择抗菌药根据抗菌药物的药动学特点选择抗菌药严格掌握适应症、禁忌症、药物副作用临床疗效安全性抗菌作用抗菌药物病原体患者感染耐药性抵抗感染力合理应用抗菌药物的基础理论抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。抗菌药物使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗菌药的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；目前临床使用抗菌药物的现状我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗菌药应用情况85家医院抗菌药物使用率调查中华医院感染管理专业委员会调查使用率% 二联% 三联% 按药敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)

美国使用率20%，WHO调查为30%我国抗菌药物应用现状三级医院住院病人70%

二级医院住院病人80%

一级医院住院病人90%国家卫计委要求三级医院抗菌药物使用率要低于50%，细菌培养阳性率高于50%

据中华医学会医院感染管理学会年全国医院感染学术研讨会抗菌药物滥用的现状

各种药店可以随意购买抗菌药物饲料中加用抗菌药物很常见医疗处方中抗菌药物最常见家庭中常备抗菌药物感冒发烧常用抗菌药物临床上抗菌药物不合理应用情况

非细菌感染应用抗菌药物选用了无效或不恰当的抗菌药物抗菌药物剂量不当----不足或过量抗菌药物合用药不当----不合理的联合用药抗菌药物给药方法不当----疗程太长和频繁换药手术前后预防应用抗菌药物时间太长

临床医生对抗菌药的基本知识掌握不够临床医生不重视病原学检查设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低不重视合理用药病人对细菌耐药和抗菌药应用缺乏常识（滥用）病人常在无指征的情况下要求应用抗菌药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使不合理应用抗菌药物的原因延误了有效治疗耐药菌增加、播散，或造成二重感染增加医疗费用破坏机体正常菌群----菌群失调

药物的毒性反应、附加损害增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗菌药物不合理应用的后果

临床不规范的给药将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001细菌学治疗失败：临床治愈下降症状与体症消退缓慢增加治疗失败的危险性增加并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药意味着不足量抗菌药治疗耐药菌持续存在并繁殖临床不规范的给药将导致Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%临床显效不等于细菌学治愈不规范的给药给临床带来的危害病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗菌药敏感率下降，临床治疗的有效率下降、增加院内感染的几率实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱如何合理应用抗菌药物合理使用抗菌药物理论要求

合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确；无配伍禁忌，疗程3～7天；预防用药为术前<2h，术后<3天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2～10天；预防用药为手术当天或术后7天不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程<1天、或>10天；预防用药为术前>1天、或术后>8天合理使用抗菌药物理论要求抗菌药——“经得起时间的考验”有足够的时间广泛了解药物的疗效、副作用对患者而言，价格相对便宜

没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。抗菌治疗小中必须坚粮持几项原立则首先要停确认患皮者是否陈是感染医性疾病应用抗彼菌药的催时机、爷种类、战剂量、学疗程、森价格如何观线察抗菌沫药的效屠果、何边时换药胶、何时其停药密切观察离抗菌药的敌毒副作用原及菌群失重调问题几种特佛殊状况烫的患者数抗菌药牺如何使煎用（如肝览、肾功奸不全者尼，老年秆人…）经验性疤应用抗目菌药物贩时应考起虑选择的薯抗菌药随应覆盖彼常见病俘原菌不同部位哑的常见病碑原差别不同地区打与不同年帖代的耐药平性变迁患者具体细情况（年诉龄、既往本史、经济居能力）价格低,安全性蒙高良好大的材药代动力夸学特性青霉素和六头孢菌素吗过敏病人失的替代方深案经验性应兄用抗菌药嫩物时应考垦虑在门诊对言一般病人丽无需病原拦学检查在某些重秧病患者早期经验屋性治疗是急诊抢救重县要组成则部分，推往往需述要先治疗柏再诊断一般在抗策菌治疗前家先做血液翻、痰液、名分泌物或捐其他体液煌进行细菌亚培养，理赠论上应4小时内紧开始抗晴菌治疗发热患应者肯定错存在感率染，应解使用抗狮菌药血象升高迷患者肯定禽存在感染倘，应使用烛抗菌药只要有炎酱症，就应竞使用抗菌劳药（炎症≠感染）某些免桥疫力低茎下患者递容易感琴染，应芽使用抗寸菌药使用激素袋患者，应评使用抗菌寒药抗菌药物果应用过程份中的某些辩误区抗菌药物届临床应用榆注意事项1．老年功人的生壶理特点流及用药木注意点2．妊娠期抛患者抗护菌药物己的选用3．哺乳期悉妇女抗菌刚药物的应钳用4．新生儿脉的生理特圆点及用药包注意点5．肝功肾能减退躺时抗菌渔药物的晴应用6．肾功能猾减退时抗宇菌药物的乱应用常用抗枝菌药物抗菌药省物分类I繁殖期宅杀菌剂(-内酰胺类)II静止期烫杀菌剂(氨基糖饭苷类)III快效抑菌胳剂(新FQ,大环内酯锁类)IV慢效杀傅菌剂(磺胺类)I+她II-剧---协同；I+I蛋II--恢--减效寻；I+I衡V---铲-无影响仪或累加II森+I哨II-涉---累加或协匀同；III招+课IV-缴---累加作用抗菌药物厨分类时间依券赖型抗菌药浓度依龄赖型抗菌药抗菌药殿物的分饼类时间依殊赖杀菌盛作用的蔑特点无或略有死持续后效故应β-内酰胺类(青霉素类是、头孢菌维素、氨曲丽南、碳烯荣类)，克林做霉素和嫂大环脂全类(红、阿奇)、四环素掏类、万古大霉素在MIC4省-5倍时杀菌辅率即处于献饱和,杀菌作用笑主要依赖域于接触时真间血药浓度备超过MIC时间（T>M足IC)是主要参祸数T>M谷IC>步30屑-40封%－起效T>MI旦C>40-报50%—保证有效购细菌清除抗菌药弯物的分厉类浓度依赖像杀菌作用奋药物的特婚点有持续后躁效应氨基糖苷哗类、喹诺酮钢类、硝狸唑类投药目标格达到最大叫药物接触肿，药物浓骄度越高，辛杀菌率及有杀菌范围零也越大,最佳杀菌弟效果是在MIC剑10-芝20倍水平24小时AUC（浓度时踢间曲线下炮面积)/MI是C、峰浓停度/MI必C是疗效相植关的主要盛参数氨基糖凤苷类、嚼甲硝唑府、两性氧霉素B、氟喹倡诺酮类时间依赖祸杀菌浓度依扑赖杀菌抗生素幸后效应细菌数妻量死亡率症状和体槐征改善抗菌药物作在体内的王作用主要跃决定于药腿代动力学受和MIC破.时间浓度Tot期alFreeMICDud愉ley被MN围,G稳rif学fit懂hD然.A垦nim警al矛mod椒els铅of吹in敌fec词tio闸n.傲In:双Ni芒ght责ing效ale烂CH叛,M胀ura流kaw娱aT种,A克mbr笑ose杜PG才,e臂ds.Ant制imi挂cro脂bia饰lP槽har游mac眼ody巩nam挣ics声in挂Th沈eor矮ya泰nd岩Pra舱cti串ce.1st涉ed.五New避York宜,NY讽:Ma暑rcel瞒Dek联ker;椒200薯1.药动学药效学起效剂量抗菌药司物在体民内起效祖的过程溶摇解吸拢收分疤布代劳谢排支泄抗菌药物巷合理应用摩的药效学声考虑药动学/药效学参殊数与抗菌搏效力(动物模型)T>MI呼C:血浆浓牢度高于凑细菌MIC值的时注间24hr赌AUC/勉MIC:心24小时浓袜度时间勺曲线下坛面积与MIC比值峰值/MIC：血浆塑峰浓度班与MIC比值1.氨基糖轻甙类杀菌效应添属剂量依户赖性；毒茶性作用有铜时间依赖贺性；较长嗽时间的抗拾菌药物后摘效应抗菌谱离：需氧G-菌，肠球缘瑞菌，无抗埋厌氧菌作钟用可损伤墨第八对较脑神经屑，妊娠崭期不应略使用可使重症晨肌无力、些帕金森病踢神经病变煮加重丁胺卡那慨霉素0.4静脉入壶2.β内酰胺缎类青霉素：铲青霉素G、V，氧哌嗪色、阿莫西寺林头孢菌素赠：I代头孢：圆头孢唑林陪、头孢拉谋定Ⅱ代头孢亮：头孢李呋辛、蜘头孢克积洛Ⅲ代头孢：洽①头孢残噻肟、头垂孢曲松（G+、G-）②头工孢他定待抗览绿脓杆扑菌，抗G+差Ⅳ代头孢苹：头孢良匹罗/比肟丈兼三敬代头孢钻优点BL/B忽LI：安灭菌伐、优立新街、舒普深售、特治星3.非典型β内酰胺类氨曲南婶：可用战于其他β内酰胺率类抗菌莫药过敏醒者泰能：更粒耐酶、广稻谱、高效刃，尤对ESBL（+）菌但越嗜麦芽矮黄单胞自菌耐药豆。长时莫间接受卫泰能治纸疗患者梁黄杆菌阿属细菌旷感染常袭见头孢美头唑（头程霉素）逃：具有Ⅱ代头孢抗摊需氧菌抗卡菌谱，且代具有抗脆绘弱类杆菌聋等厌氧菌宇作用，对捧绿脓杆菌太效果差4.克林霉量素抗菌谱：G+球菌和厌在氧菌，对隐许多葡萄测球菌（MRS舟A外）有欲抗菌活惠性选择性谱用于肺透厌氧菌吧脓肿和雅侵袭性A族链球娇菌感染潜在致畸倘作用，妊蓬娠期禁用多用于青梅霉素过敏森患者5.硝唑类抗菌谱海：厌氧岁菌和寄器生虫感废染对厌氧烛菌有良养好抗菌容活性，改包括难鹅辨梭菌绞，尤其倍对脆弱拘类杆菌手有优势可选择性痒用于滴虫浮病、阿米唯巴病治疗联合治拿疗幽门丘螺杆菌6.喹诺酮魔类对大多锣数G+、G-菌有效不典型冰菌（分透支杆菌险、军团非菌、衣接原体）新型喹惜诺酮类馒药物（观左氧氟剥、司帕管、莫西城）有抗洲厌氧菌鸣和耐青圣霉素肺湿炎双球州菌作用优点：口旷服吸收好搭、临床应门用方便、驼较少有过迎敏、抗菌择谱广、组形织穿透力硬强（尤其爱肺）潜在骨眉病，妊袖娠期不增应使用7.大环内酯吩类罗红霉纲素和阿晨奇霉素苦抗菌谱叶比红霉祖素广，芝包括更买多的呼圈吸道致谋病菌（混尤其流惰感嗜血剥杆菌）具有良好衫的抗支原骑体、衣原青体、鸟衣轮原体复合震物、军团迅菌作用阿奇霉艳素单剂昏量治疗骗无并发鞠症的衣谁原体感暑染最易与其基他药物起嘱相互反应洽：茶碱、淡地高辛、私阿司咪唑伯、麦角胺幸等8.万古霉怨素类只用于反耐药G+球菌，辣罕有例声外情况红颈综姐合征（姓组织胺醒介导皮侍疹——上部躯容干潮红乐、喘鸣鸡、低血显压）另有替辽考拉宁众、国产柔去甲万躁古霉素社区获得帮性肺炎社区获得督性肺炎(CAP杀)是指在嘉医院外童罹患的收感染性廊肺实质(含肺泡壁秀即广义上迹的肺间质)炎症，包沫括具有明窄确潜伏期飞的病原体修感染而在伴入院后平岩均潜伏期刺内发病的呆肺炎。CAP-湾--诊断依据临床诊断洋依据1.新近出扒现的咳信嗽、咳闯痰，或筝原有呼港吸道疾伙病症状题加重，如并出现周脓性痰麦；伴或挨不伴胸监痛。2.发热。3.肺实变体串征和(或)湿性践音。4.WB乐C>10×109胁/L或<4×109售/L，伴或不赵伴核左移5.胸部X线检查趣显示片膊状、斑扬片状浸雅润性阴荣影或间质性改变佛，伴或不浙伴胸腔积返液。以上1～4项中任何风一款加第5项，并务除外肺浅结核、御肺部肿蝴瘤、非昌感染性亭肺间质瓶性疾病食、肺水芦肿、肺唤不张、面肺栓塞衣、肺嗜他酸性粒望细胞浸闲润症、兽肺血管明炎等，揭可建立赔临床诊妈断。CAP诊断思候路肺炎典型不典型化脓性病蔽原体引起高热、跃咳嗽脓削痰、气营短胸痛支原体、凑衣原体、纵军团菌等头痛肌蜡痛、呕帮吐腹泻俘、咳嗽无痰、肝娃功电解质榴改变社区呼吸惭道感染的职优化治疗目标尽量好的渠临床疗效屠：起效快集，疗程短尽量高细璃菌清除率懒：复发少倦，稳定期销长尽量低的贞非期望作旋用：不良吐反应少，竹附加损害朗低尽量优押的药物厚经济学劲效果：列成本-效果，成想本-效益，成趣本-效用依据病原体-宿主-药物-社会参考指南，炉所在地尝区病原永体分布犬和药敏实施痰临床路径如何选挨择抗菌拿药物针对病捎原体可爬选抗菌萄药物：肺炎链坦球菌：逝呼吸喹米诺酮、大环内酯爬类、头孢席菌素类、樱青霉素支原体/衣原体/军团菌壳等非典桌型病原狱体：呼南吸喹诺涌酮、大环内肃酯类肠杆菌科邀细菌：喹诺酮类、三代头遵孢菌素类亮、β内酰胺/酶抑制剂碑、碳青霉副烯类铜绿假晕单胞菌察：β内酰胺同类联合翼大环内痛酯类，喜必要时予同时联趣用氨基搭糖苷类臣；β内酰胺古类联合好喹诺酮餐类金葡菌陆：万古午霉素等厌氧菌索：硝辱唑类、β内酰胺/酶抑制剂咸、碳青霉润烯类1、中华医劣学会呼吸灿病学分会.中华结曲核和呼妨吸杂志.2驳006辩;29凶(10讲):6膜51-植655汤.2、Man神del户l辟LA,题et那al拜.Cl念ini对cal巾In术fec践tio董us温Dis乳eas模es.奋20刃07;踢44搏:S2凝7–7恳2.我国社仙区呼吸压道感染胶诊治指驾南推荐随初始惠经验性冠抗菌药略物选择不同人群常见致病菌初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等二代头孢单用或联合大环内酯类；β-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原＋铜绿假单孢菌β-内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学葵会呼吸病昏学分会.中华结核唤和呼吸杂迷志.2肺006积;29椒(10聚):6密51-篇655渐.CAP患者初始坚经验性抗椒感染治疗助的建议不同人群燥常较见病原体封初始抗菌邮药物选择青壮年肺炎链池球菌、滋青尼霉素类此；无基础怜肺窑炎支原体纳、姓多西环注素（强力湖）；疾病者叠感例嗜血杆疲菌、钞大环松内酯类歇；肺炎衣积原体等1、2代头孢呆菌素；呼吸喹诺横酮类（左氧氟、净莫西沙狭星）不同人群罪常见病原团体补初拴始抗菌物丝式选择老年人听肺炎链班球菌2代头孢值（呋辛高、有基础轧流感艺嗜血杆堆菌浊炳昌烯、克册洛）疾病者身需氧G-杆菌想大环秩内脂联合2金葡菌千代口头孢卡他莫拉波菌β-内酰胺装类/酶抑制剂或姿联合大环内羡酯类呼吸喹诺揉酮类不同人群乳常见遥病原体点初始抗吴菌物选择需住院妨治疗撞肺炎链灾球菌2代头孢校菌素单慨用不入ICU者百流血嗜疑血杆菌吵或联欢合大环宪内酯肺炎支原掉体β-内酰胺类/酶肺炎衣颤原体筋抑袭制剂或佣联合需氧G-杆菌寒大且环内酯脊类金葡菌摊呼吸番喹诺酮类混合感染唇（包拼头孢通噻肟、曲息松括厌氧芽菌）图或虽联合大搅环内酯需入住ICU者不同人群悲常见病姥原体傍初始今抗菌物选艰择A组回肺很炎链球菌奸头委孢噻肟、透曲松无铜绿棉假民流血芽嗜血杆尼菌豪或联合眉大环内耳酯单胞菌感勉肺炎支举原体直呼吸喹晋诺酮类联年合染危险者每需氧G-杆菌快氨基糖浓苷类金葡菌β-内酰胺治类/酶嗜肺军团败菌瓶抑约制剂或联偏合大环内群酯类厄他培南渡联合大环内归酯类需入住ICU者不同人捷群快常近见病原完体址初丝式始抗菌粱物选择B组A组常见嘴病+抗铜绿嫩假单胞善菌药（若他有铜绿揉假麦铜绿嚷假单胞挑菌独定懒、吡肟早、亚胺酬培南、单胞菌别感薯美罗梅培南、丧哌同/舒巴染危险叶者或坦）联猎合大环刃内酯类或再加险用氨基秧糖苷类抗铜绿假献单胞菌头费孢联合呼吸恨喹诺酮类环丙或度左氧沙变星联合氨忌基糖苷广类初始抗菌恨治疗后的军评估初始抗菌湿治疗后48-袋72小时应赶对病情胶进行评添估：1、临床有根效2、缺乏治担疗反应3、临床决恶化意在目捉的——评估1、诊断筛正确与阳否2、用药游是否合挪理、有质效初始抗虾菌治疗漠临床有悉效首先表挨现为体悲温下降陕，呼吸斩道症状挥亦可有陆改善；WBC恢复胸片病考灶吸收一读般出现较存迟。凡症状改朗善明显，猪不一定考上虑痰病原姻菌如何，扫仍可维持斤原治疗方洞案。症状去明显改善山后可改为校口服序贯延治疗。初始治运疗后无适改善或食恶化1药物未能味覆盖致病雄菌或细菌朋耐药，结鸡合实验室培养结果拒并评价，佩调整药物女并重复病心原体检查2为特殊烟病原体根感染，眼如分枝失杆菌、箩肺孢子港虫菌、病毒等，掌应认真分和析相关资葛料采用必步要的检查3出现并发敞症（脓胸谅、迁徙性悼病灶）或特存在影响疗效的宿免主因素（牙免疫损害建）；4擦CAP诊断有误取，明确是感否为非感线染性疾病恐。个体化给书药──每一种丢药物与迈每一位钉患者间生的“适泛配度”5R原则：Rig性ht宏Dru恶gRig的ht截Pat荡ien谷tRigh益tDo酒seRig苦ht蠢Rou旺teRig倍ht或Tim鹅e（按正确叼的途径性在恰当挥的时间识对适当诞的病人较按正确奖的剂量赞使用正凑确的药纺物）合理用菌药的个干体化原滑则正确设定免剂量和用饼药方案1.用药反量应能保买证血和感停染组织达拼杀菌可抑咸菌浓度而仰不引起明标显副作用酸，血药浓勉度大于4确倍最小抑酱菌浓度(MIC)想，可获得良淡好疗效，些投药次数雪应根据药漠物的血清奸消除半衰访期及抗药根特点。2.β─内酰胺缺类的半辱衰期多雪在2