内科学消化系统讲解

内科学消化系统讲解第一页，共40页。第二节慢性胃炎1.浅表性胃炎：病因Hp淋c浆c浸润；2.萎缩性胃炎：伴肠化生（1）多灶萎缩性：胃窦、Hp、（2）自身免疫性：罕见（北欧）胃体自身抗体（壁cAb内因子Ab→VitB12↓→恶性贫血）3、特殊类型【病因和病机】一、Hp二、饮食和环境：高盐、缺乏新鲜蔬菜水果三、自身抗体四.其他十二指肠液反流【病理】炎症、萎缩、肠化生异型增生（不典型增生）癌前病变【临床表现】上腹饱胀呃气恶心第二页，共40页。【实验室及辅查】一、胃镜及活检：确诊二、Hp三、自身Ab【诊断】【治疗】一、根除Hp:仅用于异常严重、胃癌家族史二、消化不良：抑酸or抗酸、胃动力药、胃黏膜保护药（硫糖铝）、中药三、自身免疫胃炎：无特效治疗。恶贫：VitB12.四、异型增生：定期随访、内镜下胃黏膜切除术第三节特殊类型胃炎一、感染性胃炎：免疫力下降时，急性化脓性胃炎：手术二、化学性胃炎：NSAID、胆汁反流：胃动力药、吸附胆汁药（硫糖铝、铝碳酸镁、考来烯胺）三、其他第三页，共40页。第二章消化性溃疡指胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)胃酸起关键作用【流行病学】DU多见于青壮年GU多见于中老年【病因和病机】一、Hp二、NSAID三、胃酸和胃蛋白酶四、其他吸烟遗传应激【病理】DU多在球部，GU多在胃角和胃窦小弯【临床表现】一、症状：上腹痛1.慢性2.周期性3.节律性：GU餐后痛；DU空腹痛，夜间痛二、体征局限轻压痛第四页，共40页。【特殊类型】一、复合溃疡指胃和十二指肠同时有二、球后溃疡DU在球部以下，夜间痛，背部痛，易出血三、幽门管溃疡易梗阻、出血、穿孔四、巨大溃疡大于2cm【实验室及辅查】一、胃镜+活检确诊二、X线钡餐三、Hp13C或14C尿素呼气试验四、胃液分析【诊断】【鉴别诊断】一、胃癌二、胃泌素瘤【并发症】出血穿孔幽门梗阻癌变第五页，共40页。【治疗】一、一般治疗二、药物治疗(一)抑制胃酸1.H2RA雷尼替丁法莫替丁2.PPI奥美拉唑(二)保护胃粘膜硫糖铝、胶体铋，米索前列醇、

(三)抗Hp三联或四联疗法：PPI或/和胶体铋加上两种抗生素(克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑)疗程1W~2W三、外科手术1.并发症2.内科无效第六页，共40页。第三章慢性肝炎>6M，坏死炎症，汇管区，肝小叶结构破坏、纤维化，结节再生形成肝硬化【病因】一、病毒感染乙型丙型丁型二、自身免疫三、药物和毒物四、乙醇五、代谢障碍六、其他【病理学分类】活动度分级(G0~4)纤维化分期(S0~4)第一节慢性病毒性肝炎HBV、HCV是主要病因；HBV重叠HDV使加重；HAV和HEV不演变为慢性第七页，共40页。慢性乙型病毒性肝炎HBV持续感染慢性炎症坏死性疾病【病机】免疫应答导致肝c损伤，自身抗体、细胞因子肝细胞坏死凋亡【病理】汇管区淋细胞浆细胞浸润、肝界板破坏、结缔组织增生、肝细胞坏死融合成带→肝硬化【临床表现】乏力纳差肝区不适胀痛、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣、肝大压扣痛、脾大，肝功异常【实验室检查】ALT↑AST↑BIL↑ALP↑GGT↑白蛋白↓球蛋白↑凝血因子↓【免疫学检查】血清中HBsAg、抗HBc持续阳性、活动期抗HBc-IgM阳性第八页，共40页。病毒复制时，HBV-DNA，DNA聚合酶及HBeAg常阳性，一般测不出抗HBs。活动期可测到自身抗体(ANA)，总补体↓C3↓【诊断鉴别诊断】依临床、肝功、肝穿刺、病原学【治疗】一、一般治疗二、抗病毒治疗1.干扰素(INF-α)500万uHqd1000万u3次/W6M副：发热、低血压、肌痛骨髓↓2.拉米夫定100mgqd可长期服用副:轻3.泛昔洛韦副:轻500mgtid16W4.阿地福韦10mgqd副：肾毒性第九页，共40页。三、护肝药物水飞蓟素护肝c膜多烯磷脂酰胆碱四、中医药慢性丙型病毒性肝炎输血或血制品传染(透析移植)坏死→肝硬化轻度乏力、肝区痛、黄胆、肝外表现(关节角膜肾脏)干扰素300万u3次/W12M联合利巴韦林1000mgqd6M第十页，共40页。第四章肝硬化弥漫性纤维化、假小叶、再生结节临床上肝功↓门脉高压为主【病因】1.肝炎2.酒精3.淤胆4.循环障碍5.工业毒物或药物6.代谢障碍7.营养障碍【病机】肝c变性坏死纤维支架塌陷再生结节假小叶形成【病理】分三型1.小结节性3-5mm2.大结节性1-3cm3.混合性【临床表现】一、代偿期乏力纳差腹胀隐痛肝稍大二、失代偿期(一)肝功能减退：1.全身症状消瘦乏力面色黝暗低热浮肿2.消化道症状纳差上腹胀恶心呕吐腹泻黄胆第十一页，共40页。3.出血倾向和贫血4.内分泌紊乱雌激素↑肝掌蜘蛛痣(二)门静脉高压症1.脾大2.腹水3.侧枝循环形成①食管胃底V曲张②腹壁V曲张③痔静脉扩张(三)肝触诊质硬结节【并发症】1.上消化道出血最常见2.肝性脑病最严重最常见亡因3.感染自发性腹膜炎4.肝肾综合症功能性5.肝肺综合症6.原发性肝癌7.水电酸碱紊乱【实验室及辅查】一、血RTHb↓WBC↓二、肝功ALT↑AST↑BIL↑ALP↑GGT↑白蛋白↓球蛋白↑A/G<1凝血因子↓三、免疫自身抗体(ANA)四、影像学食道吞钡超声第十二页，共40页。五、内镜诊疗六、肝穿刺活检七、腹腔镜【诊断与鉴别诊断】一、诊断二、鉴别诊断(一)肝大(二)腹水(三)并发症【治疗】无特效一、一般治疗二、药物治疗无特效维生素消化酶。水飞蓟素2片tid秋水仙碱0.5mgbid副：WBC↓中医药三、腹水治疗1.限钠、水2.提高胶体渗透压+利尿(先静滴白蛋白、血浆后利尿)3.腹水浓缩回输HD4.放腹水5.介入TIPS6.肝移植四、并发症治疗五、手术肝移植第十三页，共40页。第五章肝性脑病肝性昏迷代谢紊乱中枢神经系统功能失调意识障碍行为失常昏迷【病因】1.肝硬化2.重症肝炎诱因上消化道出血大量利尿放腹水高蛋白饮食镇静麻醉手术感染【病机】未明一、氨中毒学说(一)氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要门户机体清除血氨的主要途径:1.尿素合成肝鸟氨酸循环2.脑肝肾利用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺3.肾排氨的主要场所除排尿素外以NH4的形式排氨4.肺呼出第十四页，共40页。(二)血氨增高的原因肝将氨合成尿素的能力减退；肠道氨未经肝解毒进入体循环诱因：1.摄入过多含氮食物，上消化道出血2.低钾性碱中毒3.低血容量与缺氧4.感染5.其他镇静麻醉手术(三)氨对大脑的毒性干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低二、假性神经递质肝对酪胺、苯乙胺清除障碍，进入脑内形成β羟酪胺和苯乙醇胺，两者结构与去甲肾上腺素相似，故称之三GABA/BZ复合体学说四色氨酸五锰的毒性第十五页，共40页。【病理】急性肝衰时主要是脑水肿慢性肝性脑病时皮质变薄，神经纤维消失坏死【临床表现】肝性脑病分为四期：一期(前驱期)轻度性格改变行为失常、震颤+、脑电图多数正常二期(昏迷前期)意识错乱睡眠障碍行为异常定向判断理解力减退震颤+脑电图特征性异常三期(昏睡期)昏睡精神错乱，震颤+，脑电图异常波形四期(昏迷期)震颤-脑电图明显异常【辅助检查】一、血氨升高二、脑电图三、诱发电位四、心理智能测试五、影像学CT或MRI脑水肿脑萎缩六临界视觉闪烁频率第十六页，共40页。【诊断和鉴别诊断】1.严重肝病或广泛门体侧支循环2.精神紊乱昏睡或昏迷3.诱因4.肝衰血氨↑震颤脑电图参考【治疗】一、一般治疗去除诱因(一)饮食限制蛋白质摄入后期禁蛋白(二)慎用镇静剂二、药物治疗(一)减少肠道氨的生成与吸收1.乳果糖10~20tidPO灌肠2.乳梨醇10tidPO3.口服抗生素新霉素甲硝唑(二)促进体内氨的代谢1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸(OA)20qdivE第十七页，共40页。2.谷氨酸(钠/钾)3~4支qdivdrip3.精氨酸20qdivdrip(三)GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼0.5~1mgiv1mg/h持续ivdrip(四)支链氨基酸ivdrip三、其他治疗(一)减少门体分流介入(二)人工肝(三)肝移植四、其他对症

第六章急性胰腺炎胰酶自身消化水肿出血坏死【病因病机】一、胆石症与胆道疾病二、大量饮酒和暴饮暴食三、胰管阻塞四、手术与创伤病机未明共识:自身消化淀粉酶脂肪酶核酸酶；胰蛋白酶原糜蛋白酶原前磷脂酶前弹性蛋白酶激肽释放酶原第十八页，共40页。激活→渗出水肿溶血出血坏死休克→MODS(ARDSARFDIC)【病理】一、水肿型二、坏死型钙皂紫斑

脓肿

假性囊肿瘘管【临床表现】一、症状1.腹痛2.恶心呕吐腹胀3.发热4.低血压休克5.水电酸碱代谢紊乱

低钙血症(<2mmol/L)二、体征1.轻症2.重症压痛肌卫反跳痛腹壁紫斑【并发症】一、局部并发症

1.胰腺脓肿

2.假性囊肿二、全身并发症MODS：ARDSARFAHFDIC消化道出血胰性脑病败血症变慢性第十九页，共40页。【实验室及辅查】1.WBC2.血尿淀粉酶血清淀粉酶在起病后6h升高>3倍确诊3.脂肪酶测定起病后24h升高4.生化血钙↓<1.5mmol/L示预后不良血糖↑BIL↑5.影像学平片B超CT【诊断鉴别诊断】下列示重症：休克腹膜刺激症紫斑血钙↓血糖↑(>11.2mmol/L)淀粉酶突然↓腹水高淀粉酶鉴别：1.溃疡穿孔2.胆石症急性胆囊炎3.急性肠梗阻4.心肌梗死【治疗】一、内科治疗(一)监护镇痛第二十页，共40页。(二)维持内稳态(水电酸碱营养)(三)减少胰液分泌1.禁食胃肠减压2.抑制胃酸H2RAPPI3.生长抑素0.1mgiv

0.25mg/h

持续

iv

drip(四)抑制胰酶活性胰肽酶10万~25万Ubidivdrip5-FU500mgqd

iv

drip加贝脂100~300mg

iv

drip(五)抗菌药物二、内镜下EST三、中医中药四、外科

1.腹腔灌洗

2.手术第二十一页，共40页。第七章上消化道出血屈氏韧带以上>20%(800~1000ml)【病因】一、最常见四大病因：1.消化性溃疡2.食管胃底静脉曲张破裂3.急性糜烂出血性胃炎4.胃癌二、全身疾病1.血液病2.尿毒症【临床表现】1.呕血黒粪2.失血性周围循环衰竭3.贫血和血象变化3~4h后4.发热5.氮质血症【诊断】一、诊断的确立(一)排除1.咯血2.鼻咽部出血3.进食动物血炭粉铁剂鉍剂第二十二页，共40页。(二)判断上下消化道出血二、出血程度估计及周围循环状态判断>5ml隐血>50ml黒粪胃内>250ml呕血<400ml无症状>400~500ml头昏心慌>800~1000ml循环衰竭血压心率是关键指标平卧改为坐位血压下降>15~20mmHgHR加快>10次/min示血容量明显不足需急输血SBp<90mmHgHR>120次/min四肢湿冷烦躁不安属严重大量出血需抢救三、出血是否停止的判断1.呕血黒粪次数增加2.周围循环3.HbRBCHCT网织红4.BUN↑四、出血的病因诊断(一)临床实验室(二)胃镜<24h(三)X线钡餐(四)其他选择性动脉造影核素吞棉线小肠镜五、预后估计第二十三页，共40页。【治疗】一、一般急救措施卧位呼吸道通畅避免窒息吸氧禁食监测HRBpR尿量神志呕血黒粪HbRBCHCTCVP二、积极补充血容量Hb<70g/L改变体位出现晕厥Bp↓HR↑要紧急输血三、止血措施(一)食管胃底静脉曲张破裂1.药物止血①血管加压素垂体后叶素5~10Uiv40Uivdrip同时用硝酸甘油ivdrip或含服②生长抑素0.25mgiv0.25mg/h持续ivdrip2.内镜硬化栓塞皮圈套扎重要3.气囊压迫胃囊食管囊不应超过24h不推荐首选暂时4.外科介入(TIPS)移植(二)非静脉曲张出血1.抑制胃酸H2RAPPI2.内镜热探头高频电灼激光微波止血夹注射3.手术内科无效4.介入血管栓塞第二十四页，共40页。

第八章胃癌【病因病机】尚未完全肯定一、环境和饮食因素二、Hp三、遗传四、癌前状态(一)癌前疾病1.慢性萎缩性胃炎2.胃息肉>2cm3.胃溃疡4.残胃炎毕氏Ⅱ式10~15年(二)癌前病变1.肠型化生2.异型增生【病理】好发胃窦贲门胃体早期胃癌：不超过粘膜下层进展期胃癌：超过粘膜下层入肌层称中期浆膜及以外则晚期二、侵袭与转移1.直接蔓延2.淋巴结转移3.血行播散4.种植转移第二十五页，共40页。【临床表现】早期多无症状进展期上腹痛纳差厌食消瘦早饱感呕吐吞咽困难上腹肿块伴压痛转移相应症状伴癌综合征【实验室检查】贫血粪便隐血【内镜检查】加活检最可靠一、早期胃癌<1cm小胃癌<0.5cm微小胃癌分型Ⅰ型息肉型Ⅱ型浅表型占75%Ⅱa型浅表隆起型Ⅱb型浅表平坦型Ⅱc型浅表凹陷型Ⅲ型溃疡型二、进展期胃癌多见Ⅰ型息肉型Ⅱ型溃疡型Ⅲ型溃疡浸润型Ⅳ型弥漫浸润型如累及全胃称皮革胃第二十六页，共40页。超声内镜CT【X线钡餐检查】气-钡双重对比法龛影【并发症】1.出血2.幽门或贲门梗阻3.穿孔【治疗】1.手术治疗2.内镜下治疗3.化学治疗第九章原发性肝癌指肝细胞或肝内胆管细胞癌变【病因和发病机制】1.病毒性肝炎乙丙2.肝硬化3.黄曲霉素4.饮水污染蓝绿藻5.其他亚硝胺酒精遗传【病理】第二十七页，共40页。一、分型(一)大体形态分形1.块状型最常见>5cm>10cm称巨块易破裂2.结节型<5cm3.弥漫型4.小癌型孤立或相邻直径之和<3cm称小肝癌(二)细胞分型1.肝细胞型占90%2.胆管细胞型3.混合型二、转移途径1.血型转移2.淋巴转移3.种植转移【临床表现】一、肝区疼痛二、肝大三、黄疸四、肝硬化征象门V高压五、全身表现消瘦发热恶病质伴癌综合征六、转移灶肺骨胸膜颅内第二十八页，共40页。【肝癌分期】【并发症】1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝癌结节破裂4.激发感染【实验室及辅查】一、肿瘤标记物(一)甲胎蛋白AFP标准：①AFP>500μg/L持续四周②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周需排除妊娠肝炎生殖腺胚胎瘤若AFP低浓度阳性>2M，而ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌AFP异质体：LCA(扁豆凝集素)结合型非结合型肝癌结合型比值高于25%良性肝病低于25%(二)GGT2(三)异常凝血酶原AP≧250μg/L阳性(四)岩藻糖苷酶AFU二、超声三、CT四、DSA五、核素PETSPECT第二十九页，共40页。六、MRI七、肝穿刺活检八、剖腹探查【诊断】(一)非侵入诊断标准1、影像学标准两种影像学均示＞2cm肝癌特征占位变2、影像学结合AFP标准一种影像学示＞2cm肝癌特征占位变同时AFP≥400μg/L(排除妊娠生殖系胚胎瘤活动性肝炎转移性肝癌)(二)组织学诊断标准

≤2cm肝穿刺活检【鉴别诊断】继发肝癌肝硬化活动肝病肝脓肿【治疗】1.手术治疗2.介入3.放疗4.局部治疗无水乙醇射频微波激光5.全身化疗6.生物和免疫治疗7.中医治疗8.综合治疗九.并发症的治疗第三十页，共40页。第十章炎症性肠病

病因未明溃疡性结肠炎(UC)克罗恩病(CD)【病因和发病机制】未明免疫重要（一）、环境

发达

欧美日（二）、遗传（三）、感染（四）、免疫重要

第一节溃疡性结肠炎(UC)

病因不清直肠结肠慢性非特异性炎症性大肠黏膜粘膜下层

腹泻黏液脓血便腹痛任何年龄多见于20~40Y【病理】大肠连续性弥漫性多自肛端开始逆行向近端发展甚至累及全结肠及末端回肠第三十一页，共40页。充血水肿出血

糜烂溃疡隐窝脓肿少见：穿孔瘘管周围脓肿爆发重症：全层中毒性巨结肠急穿孔慢性：息肉疤痕肥厚结肠袋消失变形缩短缩窄癌变【临床表现】多数缓慢；少数急；

偶见

爆发（一）、消化系统1、腹泻黏液脓血便见于绝大多数轻2~4次/d重＞10次/d2、腹痛左下腹下腹

疼痛

便意

便后缓解

里急后重3、其他腹胀纳差恶心呕吐4、体征左下腹压痛第三十二页，共40页。（二）、全身表现中重：发热消瘦贫血

低蛋白水电酸碱紊乱（三）、肠外表现关节炎红斑脓皮病

巩膜炎口腔溃疡

骶髂关节炎强直性脊柱炎硬化性胆管炎（四）、临床分型1、临床类型（1）初发型（2）慢性复发型

（3）慢性持续型（4）急性爆发型急重显巨结肠穿孔败血症2、严重程度轻度腹泻＜4次/d中度腹泻4~6次/d重度腹泻＞6次/dT＞37.5℃

Hb＜100g/LESR＞30mm/h3、病变范围直肠炎直肠乙状结肠炎第三十三页，共40页。

左半结肠炎（脾曲以远）广泛性或全结肠炎

（脾曲以近或全结肠）4、病情分期活动期缓解期【并发症】1、中毒性巨结肠2、直肠结肠癌变3、其他肠大出血穿孔梗阻【实验室及其他检查】1、血液检查Hb↓WBC↑白蛋白↓活动期：ESR↑CRP↑2、粪便检查

脓血便

巨噬细胞（急性发作期）至少连续3次目的：排除感染性结肠炎细菌阿米巴血吸虫3、自身抗体p-ANCA4、结肠镜

最重要5、X线钡剂灌肠第三十四页，共40页。【诊断和鉴别诊断】不典型者，观察3~6M排除他病1、急性自限性结肠炎

各种细菌感染

＜4W愈2、阿米巴肠炎3、血吸虫病4、克罗恩病（见表）5、大肠癌6、肠易激综合征7、其他【治疗】（一）一般治疗休息饮食营养（半）流质慎禁用抗胆碱止泻药巨结（二）药物1、氨基水杨酸制剂（3年）SASP（柳氮磺吡啶）→5-ASA（有效成分）适于轻中度重度：糖皮质激素

（已缓解）+此药

SASP1.0qidPO第三十五页，共40页。副：恶心呕吐纳差头痛男性不育（可逆性）

过敏：皮疹粒C↓自免溶血再障

5-ASA:副少贵控释剂：美沙拉嗪噢沙拉嗪巴柳氮5-ASA灌肠；适于病变限于直肠乙状结肠者栓剂：适于病变限于直肠2、糖皮质激素急性效好轻中重强的松40~60mg/dPO

氢考300mg/divgtt甲强龙40/divgtt7~10d后改为强的松60mg/d口服缓解后减量

5~10mg/1~2w渐渐加SASP

地塞米松

5mg+NS100ml

E◎qn

3、免疫抑制剂硫唑嘌呤环孢素4mg/kg.d（三）手术并发症出血穿孔

巨结中毒

重度癌变第三十六页，共40页。第二节克罗恩病Crohn’sdiseaseCD病因不清胃肠道慢性