2022第6版日本胃癌治疗指南主要内容

2022第6版日本胃癌治疗指南主要内容

摘要

日本胃癌学会组织撰写的第6版《胃癌治疗指南》（以下为指南）于2021

年7月正式出版发行。第6版指南在充分论证、讨论基础上，吸纳了最新

高级别循证医学证据，规范充实了外科手术、内镜治疗、化疗、术后随诊

等方面内容，更具时代特色和先进性，为今后临床医疗提供更为精确、科

学的指导性意见和策略。

第6版日本《胃癌治疗指南》（以下简称为指南）于2021年7月再度修

订后发行，由三部分构成：第一部分为指南的构成和制定的基本方针以及

使用方法；第二部分为治疗方法，包括手术、内镜切除、不能切除的进展

期或复发性胃癌的化疗、术后辅助化疗、支持治疗、缓和护理、术后路径

化管理、术后随诊等；第三部分为日本胃癌学会全国等级资料以及临床问

题（clinicalquestion,CQ\解说和附录[1]»

1制定指南的基本方针

1.1CQ的证据水平基于Minds诊疗指南制作手册（2017）,本指

南编写委员会选取确定临床问题，收集与此相关的文献。基于各文献的证

据级别（表1）进行总体评价，决定证据等级。

1.2CQ的推荐强度由编写委员会结合推荐内容证据等级及强度,

遵照GRADEgrid方法同意统一形成。推荐强度的证据等级参照表2确定,

推荐强度如表3所述。

2治疗方法

日常诊疗中治疗方法选择参见图10病理学分期和临床分期参照第15版

日本《胃癌处理规约》（第8版TNM分期）［21见表4~5ON1:区域

淋巴结（No.1~12、No.14v）转移数目1~2个；N2:3~6个；N3a:

7~15个，N3b：2l6个。M1:区域淋巴结以外的转移［包括腹腔脱落

细胞学检查阳性（CY1）1

2.1手术（CQ1~CQ15）

2.1.1手术的种类和定义

2.1.1.1治愈性的标准手术和非标准手术（1）标准手术：以治愈

为目的的按标准实施的胃切除术。切除胃的2/3以上（除外近端胃切除）

和D2淋巴结清扫。（2）非标准手术：根据进展程度变更胃切除范围和淋

巴结清扫范围的非标准手术，有缩小手术和扩大手术。缩小手术：切除范

围和淋巴结清扫程度未满足标准手术要求，如D1、D1+等。扩大手术：

联合其他器官切除的扩大联合切除手术；D2以上的淋巴结清扫的扩大手

术。

2.1.1.2非治愈手术无望治愈的病例进行的手术，依其目的分为

缓解症状手术（即姑息手术，palliativesurgery）和减瘤手术。（1）姑息

手术：对不能治愈切除的病例，为了改善出血、狭窄等紧急症状进行的手

术，是IV期病例的日常诊疗方法之一。对于肿瘤所致的狭窄、持续性的出

血，在能安全地进行胃切除时可行姑息胃切除，但如存在困难或危险时应

行胃空肠吻合等短路手术。对于幽门狭窄的病例，外科的介入有助于维持

生存质量（QOL）,改善营养经口摄入。维持良好的QOL有助于获得良好

的预后。（2）减瘤手术（reductionsurgery）:指具有不能切除的肝转移

和腹膜转移等非治愈因素，而且没有因肿瘤引起的出血、狭窄、疼痛症状，

以降低体内肿瘤负荷、延缓症状出现和死亡时间为目的的胃切除术。但日

本和韩国共同开展的双盲比较研究（REGATTA试验）并未证明减瘤手术

可延长生存时间，故对于能够实施全身化疗的病例，强烈建议不实施减瘤

手术。

2.1.2胃的切除范围

2.1.2.1胃手术按切除范围分类（1）全胃切除术（total

gastrectomy,TG）:含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的胃全

切除。（2）远端胃切除术（distalgastrectomy,DG）:含幽门的胃切除,

保留贲门。属于标准手术，切除胃的2/3以上。（3）保留幽门胃切除术

（pylorus-preservinggastrectomy,PPG）:保留胃上部1/3、幽门和

胃窦部的一部分的胃切除。（4）近端胃切除术（proximalgastrectomy,

PG）:含贲门（食管胃结合部）的胃切除，保留幽门。（5）节段胃切除术

(segmentalgastrectomy,SG):保留贲门和幽门的胃全周性切除术，

不同于保留幽门的胃切除。(6)胃局部切除术(localresection,LR):

胃的非全周性切除。(7)非切除手术：胃-空肠吻合术、胃造口术、空肠

造口术。此外，还有如下两种术后残胃癌的手术方式。(8)残胃全切除术

(completiongastrectomy):初次手术术式不计，含贲门或幽门的残胃

全切除。(9潴胃次全切除术subtotalresectionofremnantstomach):

保留贲门的远端残胃切除。

2.1.2.2胃切除范围(1)确保切缘距离。对于以治愈为目标的手

术，应保证距肿瘤边缘有充分切缘距离的切除范围。①T2以上肿瘤：局限

型肿瘤术中近端切缘距离须＞3cm,浸润型肿瘤则须＞5cm0切缘距离短

于上述要求且怀疑切缘阳性时，近端切缘行全层术中冰冻切片病理学检杳,

确保切缘阴性。对于食管浸润胃癌，未要求必须保证切缘距离＞5cm，但

须进行术中冰冻病理学检查以确保切缘阴性。②T1肿瘤：应确保大体标本

有2cm以上切缘距离。③边界不明的肿瘤且接近切缘：术前应进行内镜

活检，确定肿瘤边界并予以标记，用于术中判断切除范围。

(2)术式选择。对于cN(+)或T2以上的肿瘤，通常选择DG

或TG0能确保上述近端切缘距离时选择DG,而难以保证时则选择TGO

病变浸润胰腺而需行胰脾联合切除时，即使DG能确保近端切缘距离，也

应行TG0另外，对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考

虑行联合脾切除的TG0对于食管胃结合部腺癌，可行PG(CQ14X对于

CNO的T1肿瘤，依肿瘤的位置，可以考虑缩小切除范围。①PPG:胃中

部的肿瘤，病灶远端距幽门＞4cm（CQ4XPPG与SG的区别在于，PPG

保留了幽门下动静脉的支配区域，而SG在其基础上保留了近端血管。②

PG:胃上部的肿瘤，保留1/2以上的胃（CQ5X另外，SG和LR目前仅

应作为研究性手术。

2.1.3淋巴结清扫淋巴结清扫范围（D1、D1+、D2）按照术式进

行定义。

2.1.3.1淋巴结清扫范围的定义系统的淋巴结清扫范围依胃切除

术式规定如下。超越规定范围或仅一部分未满足规定进行淋巴结清扫时，

应按D1（+No.8a）、D2（-No.12a）方式记载，数据库登录时，按满足

全部条件的淋巴结清扫水平归类。（1）TG（图2]DO:未满足D1的淋

巴结清扫。D1:No.1~7oD1+:D1+No.8a.9.11p0D2:D1+No.8a、

9、11p、11d、12a0肿瘤侵及食管：D2+NO.19、20、110o（2）DG

（图31DO:未满足D1的清扫。D1:No.1、3、4sb、4d、5、6、70

D1+:D1+No.8a、90D2:D1+No.8a.9、11p、12a0（3）PPG（图

4XDO:未满足D1的清扫。D1:No.1、3、4sb、4d、6、7,即使No.6i

不完全清扫，仍视为D10D1+:D1+No.8a,9。（4）PG（图5）。DO:

未满足D1的清扫。D1:No.1、2、3a、4sa、4sb、7。D1+:D1+No.8a.

9、11p0D2:D1+No.8a、9、11p、11d0肿瘤侵及食管：D2+No.19、

20、110o对于肿瘤侵及食管，即使在确保切缘阴性的情况下，也应清扫

胸下部食管旁淋巴结(No.110)o

食管胃结合部腺癌行食管切除和近端胃切除时遵照《食管癌处理

规约》。

2.1.3.2淋巴结清扫的适应证原则上，cN(+)或T2以上的肿瘤进

行D2清扫，cT1NO肿瘤进行D1或D1+清扫。由于术前、术中的肿瘤浸

润深度诊断有难度，且大体上几乎无法确认有无淋巴结转移，所以在存在

怀疑时原则上进行D2清扫。(1P1清扫内镜下黏膜切除术endoscopic

mucosalresection,EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic

submucosaldissection,ESD)适应证之外的T1a和直径＜1.5cm的分

化型T1b、cNO肿瘤。(2)D1+清扫:上述以外的T1肿瘤、cNO肿瘤。

(3)D2清扫：可根治性切除的cT2以上的肿瘤和cN(+)的cT1肿瘤

进行D2清扫。进展期胃上部癌行全胃切除时，如病变不涉及胃大弯，应

保留脾脏(CQ7\(4)D2+清扫：D2+的扩大淋巴结清扫归类于非标准

手术。虽然缺乏证据支持，但如能安全实施时，可按以下术式进行。①浸

润胃大弯的胃上部癌：联合或不联合脾切除，D2+No.10(脾门淋巴结)

清扫(CQ7X②胃下部癌No.6淋巴结转移：D2+No.14v清扫。③浸润

十二指肠：D2+NO.13(胰头后淋巴结)清扫。虽然No.13淋巴结转移在

胃癌分期中属于区域外转移(M1)，但肿瘤浸润十二指肠时，十二指肠区

域淋巴结也作为区域淋巴结，故AJCC第8版TNM分期和第15版《胃

癌处理规约》不将N。」3淋巴结视为M1，而作为区域淋巴结处理。④高

度淋巴结转移的胃癌：新辅助化疗后，以治愈为目的时行D2+NO.16（腹

主动脉周围淋巴结）清扫（CQ101

2.1.4食管胃结合部癌第6版指南与第5版一致，不考虑肿瘤的位

置，淋巴结清扫范围依据术式确定，但食管胃结合部癌（包括食管胃结合

部上下2cm以内为中心的腺癌和鳞癌），切除术式选择与淋巴结清扫范

围尚未形成共识。

日本胃癌学会和日本食管学会组织开展的以cT2~cT4食管胃结

合部癌为对象的前瞻性研究，探讨了淋巴结转移率。结果显示，食管浸润

长度不同，纵隔淋巴结转移率不同：食管浸润长度42cm（尤其cm）

时纵隔淋巴结转移率较低；＞2~4cm时，下纵隔淋巴结（No.110）转移

率较高，但上、中纵隔淋巴结转移率较低；＞4cm时，上、中纵隔淋巴结

转移率增高。基于此结果，以转移率＞10%的区域淋巴结作为清扫对象的

手术入路和流程如图6所示。虽然没有获得生存结果，仍不是最终结论，

但目前对于cT2以上的食管胃结合部癌建议遵从此原则。

2.1.4.1食管胃的切除范围可以选择PG（+下部食管切除）、TG（+

下部食管切除）、食管切除+胃上部切除等方法（CQ1

2.1.4.2淋巴结清扫范围（CQ12-13）推荐按照图6进行淋巴结

清扫，但是否有助于改善生存，需要等待上述研究的生存结果。目前，对

于cT2以上的食管胃结合部癌，建议遵循上述手术入路和淋巴结清扫流程，

并不否定除此以外的淋巴结清扫。食管浸润长度42cm时,即使对于切

缘阴性范围内的食管也应清扫No.110淋巴结。食管浸润长度＞4cm时，

D2清扫范围应包含No.106recR、107、108、109、111、1120

2.1.5其他

2.1.5.1保留迷走神经手术有研究报道，保留迷走神经肝支(前干)、

腹腔支(后干)，有助于减少术后胆石症的发生，减轻腹泻频度和术后体

重下降，有益于早期恢复和改善生存质量(CQ4%

2.1.5.2大网膜切除对于T3(SS)以上的肿瘤，标准手术通常切

除大网膜。对于T1、T2肿瘤，可以距胃网膜动脉＞3cm切除，保留结肠

侧的大网膜(CQ6X目前，关于T3(SS)以上肿瘤手术保留和切除大网

膜的非劣性对比试验(JCOG1711)正在进行中。

2.1.5.3网膜囊切除既往，对于胃后壁肿瘤侵及浆膜的病例，为了

切除网膜囊内的微小转移病灶而进行网膜囊切除，但大规模随机试验

(JCOG1001)的结果否定了其意义。

2.1.5.4联合切除其他器官原发灶或转移灶直接浸润胃周围组织

器官，如联合器官切除可达治愈时，推荐实施。

2.1.5.5下部食管的处理方法胃癌浸润食管长度W3cm时，标准方

法为经腹经膈肌实施手术；＞3cm时，选择经胸入路(JCOG9502)0近

期，日本胃癌学会、日本食管学会联合开展的试验结果显示，食管浸润长

度W4cm时，可不进行上、中纵隔淋巴结清扫。另外，如具有安全切除、

重建的技术，食管浸润长度44cm时，推荐经腹经食管裂孔入路(TH入

路工

2.1.5.6腹腔镜胃切除术日本和韩国的大规模试验(JCOG0912、

KLASS01)均已证明，在改善cI期胃癌病人生存方面，腹腔镜远端胃切

除术(LDG)不劣于开放手术。因此，对于cI期胃癌，强烈推荐LDG作

为标准手术。单臂验证试验(JCOG1401)证明了腹腔镜全胃切除术(LTG)

和近端胃切除术(LPG)的安全性；但在改善生存方面，JCOG0912试验

结果并没有明确的数据支持，故弱推荐(CQ1)0对于上述术式，日本内

镜外科学会技术认定取得者或有同等技能的术者均可开展，也可在有同等

资质的指导者的指导下进行。

日本、韩国、中国均开展了针对腹腔镜手术治疗进展期胃癌的安

全性和长期疗效的随机对比研究，即JCOG0901、KLASS-2.CLASS-01,

目前已报告安全性相关结果，腹腔镜手术并不增加并发症发生率；而在生

存效果方面，CLASS-01,KLASS-2已报告腹腔镜手术相对于开放手术的

非劣性，JCOG0901尚未报告。目前，对于ell期以上的胃癌推荐LDG,

尚缺乏证据(CQ2X

2.1.5.7机器人辅助手术机器人辅助手术于2018年度纳入日本诊

疗报酬体系（针对保险医疗中医疗行为的报酬），已经在很多医院实施。

日本国内的报告显示其术后并发症发生率低于腹腔镜胃切除手术，但均为

单臂试验和回顾性比较试验，故仍无明确的结论。目前，比较机器人辅助

胃切除手术与腹腔镜胃切除术治疗cT1~2N0~2胃癌病人的安全性、有效

性的随机研究（JCOG1907）正在进行。对于cI期胃癌病例，机器人辅

助手术弱推荐，应满足术者和单位的基准才能开展（CQ3\

2.1.6重建方法第6版指南对不同手术推荐的重建方法如下，各有

优缺点，其中储袋代胃的效果在研究阶段。（1）TG:Roux-en-Y吻合、

空肠间置法、双通道法。（2）DG:BillrothI式吻合、BillrothII式吻合、

Roux-en-Y吻合、空肠间置法。（3）PPG:胃胃吻合法。（4）PG:食管

残胃吻合、空肠间置法、双通道法。

2.2内镜切除

2.2.1内镜切除的种类（1）内镜下黏膜切除术（endoscopic

mucosalresection,EMR）:将胃黏膜病变提起，套上钢丝线圈，高频电

流烧灼切除法。（2）内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosal

dissection,ESD）:用高频电刀切开病灶周围的黏膜，由黏膜下层剥离切

除的方法。

2.2.2内镜切除标本的处理切除标本按第15版《胃癌处理规约》

处理。（1）分化型癌与未分化型癌：活检或内镜切除后的组织病理学结果

包括分化型和未分化型癌。第15版《胃癌处理规约》的组织学分类中，

恶性上皮的中瘤的一般型pap、tub1、tub2为分化型癌，porl、por2、

sig为未分化型癌。黏膜下层浸润区域有黏蛋白（muc）存在时，按未分

化癌处理。（2）组织学优势与溃疡（UL）评价：分化型癌与未分化型癌混

在时，以优势的组织像决定分类。另外，复数的组织型混在时，按量的优

势顺序记载组织学类型（如tub2＞tub1等）0UL的判定是将组织学所见

的UL作为UL1,但有时UL的判定在病理学上存在困难，术前活检瘢痕

被当作溃疡瘢痕。此时可参考内镜和X线等影像学检查所见，进一步参考

术前活检最终判定。通常，活检瘢痕能捕捉到黏膜肌板下小范围限局性纤

维化，二者不能区别时判定为UL10

2.2.3内镜切除的适应证（CQ31、32）绝对适应证：推定淋巴结

转移风险＜1%的病变，可获得与外科切除同等的效果。扩大适应证：淋巴

结转移风险＜1%，但缺少长期疗效证据。另外，以胃切除手术为标准治疗

的病变中，也有内镜切除能够治愈的，当外科手术存在难以选择的状况时,

将这样的病变作为相对适应证。

2.2.3.1适用的原则淋巴结转移可能性极低，肿瘤能整块一次性切

除。

2.2.32适应证（1）绝对适应证。①EMR和ESD适应证：直径W

2cm的黏膜内癌（cT1a）,分化型癌，ULO。②ESD适应证：直径＞2cm

的黏膜内癌（cT1a）,分化型癌，ULO;直径W3cm的大体可见的黏膜内

癌（cT1a），分化型癌,UL1;直径W2cm的大体可见的黏膜内癌（cT1a）,

未分化型癌，ULO。

（2胪大适应证对于绝对适应证初次治疗实施ESD或EMR,

组织学类型为分化型癌，根治度（eCura）为C-1,其后是大体可见的黏

膜内癌（cT1a）,局部复发病变。

直径＞2cm的大体可见的黏膜内癌（cT1a），未分化型癌,UL0o

满足此条件的病变，目前尚缺乏长期预后证据，JCOG1009.1010试验

结果出来前，不作为绝对适应证，仅作为扩大适应证。

（3）相对适应证：上述以外的病变的标准治疗是胃切除手术，

但因年龄、并存疾病等原因而难以选择胃切除的早期胃癌，在估计淋巴结

转移率的前提下，也可选择内镜切除。选择相对适应证时，应向病人充分

说明标准治疗为外科的胃切除手术以及淋巴结转移的风险等，取得理解与

同意。

2.2.4内镜切除的根治度EMR和ESD的根治度由局部切除程度和

淋巴结转移的可能性两个要素决定。

2.2.4.1根治度A（eCuraA）肿瘤能整块切除。（1）UL0时，肿

瘤径不计，分化型癌占优势,pT1a,水平及垂直切缘阴性，无淋巴管和血

管侵犯；(2)长径W2cm,未分化型癌占优势，pT1a,水平及垂直切缘

阴性，无淋巴管和血管侵犯。(3)UL1时，长径W3cm，分化型癌占优势，

pT1a,水平及垂直切缘阴性，无淋巴管和血管侵犯。满足上述条件时为根

治度A(eCuraA)，但(1)中未分化型癌长径＞2cm时，则为根治度C-2。

2.2.42根治度B(eCuraB)能一次性整块切除，长径W3cm,分

化型癌占优势，pT1b[SM1(距黏膜肌层＜500pm)],而且水平及垂直

切缘阴性，无淋巴管和血管侵犯，为根治度B(eCuraB\但如果SM浸

润区域有未分化型成分，则为根治度C-2。

2.2.43根治度C(eCuraC)与上述根治度A、B条件不符时，

则作为根治度C(eCuraC工(1)根治度C-1(eCuraC-1):分化型癌整

块切除时侧方断端阳性或仅分块切除，且不符合根治度A、B条件。(2)

根治度C-2(eCuraC-2):不符合上述根治度A、B、C-1的条件。

2.2.5EMR和ESD后的治疗方针据内镜切除后的病理学诊断判定

根治度后决定治疗方针(图7I(1)根治度A(eCuraA)时，每年行1~2

次内镜检杳，观察经过。(2)根治度B(eCuraB)时，每年行1~2次内

镜检杳外，还应进行腹部超声和CT检杳判定有无转移。根治度A、B时，

检查是否有幽门螺杆菌感染，如为阳性，推荐抗菌治疗(CQ12%抗菌治

疗后存在发生异时性胃癌的风险，须定期随诊。(3)根治度C(eCuraC):

①如为根治度c-1(eCuraC-1)时，发生转移风险低。此时，根据单位的

方针，与病人交流、沟通后，选择再行ESD,追加外科切除，对于切除时

的烧灼效果应慎重观察。另外，分化型、pT1a(MXUL1、长径W3cm,

和分化型、pT1b(SM1X长径W3cm时，再次行内镜检置，确认残留癌

大小。残留癌与切除标本合计>3cm时应追加外科切除。另外，在SM浸

润区域分块切除或断端阳性时，因病理学诊断不确切，应追加外科切除。

②如为根治度C-2(eCuraC-2)时，原则上应追加外科切除。因年龄、并

存疾病不能行外科胃切除时，通过淋巴结转移风险和局部复发、远处转移

的数据评价根治性，予以充分说明(表6、7X另外，对于复发时根治困

难且预后不良应予以说明，必须得到病人充分理解和同意。

2.3不能切除进展期胃癌、复发癌的药物治疗(CQ18-CQ25)目

前，对于不能切除的进展期胃癌、复发癌的化疗，能够实现高的缩瘤率，

但很难达到完全治愈。根据国内外的临床试验结果，病人的中位生存时间

(mediansurvivaltime,MST)约为15个月。改善临床症状、延迟复

发时间及延长生存时间是应直接面对的治疗目标。

以功能状态(performancestatus,PS)评分0~2分的病例为

研究对象，比较不用抗癌药的最佳支持治疗(bestsupportivecare,BSC)

组和化疗组的随机比较试验，化疗组病人生存时间相对延长。另外，少数

病人能获得长期生存(>5年'因此，不可切除的进展期胃癌、复发癌或

非治愈切除(R2)病人应首先考虑化疗。

2.3.1不能切除的进展期胃癌、复发癌的化疗适用的原则化疗的

适应证：不可切除的进展期胃癌、复发癌以及非治愈性切除（R2）的病例，

全身状态和主要器官功能良好。具体范围：PS评分0~2分，局部进展，

远处淋巴结转移，其他器官的远处转移。

2.3.1.1适应证实施化疗时参考以下条件，判定适应证。（1）临床

和病理组织学诊断明确。（2）PS评分0~2分。PS评分23分时，通常不

推荐化学治疗，须慎重考虑安全性和疗效来决定适应证（尤其特别注意大

量腹腔积液、高度腹膜转移M3）主要器官功能健存。（4）无严重的并

发症。（5）基于确切的沟通，获取病人同意。

2.3.1.2实际治疗时注意事项（1£台疗前确认全身功能状态PS）

评分、身高、体重、自觉症状、客观所见、血液检查结果（含病毒性肝炎

关联检杳）等全身状况以及CT等影像学检查结果评价病变。（2）治疗效

果采用CT、上消化道造影、内镜等检直，比较治疗前和肿瘤缩至最小时

的影像，原则上每2~3个月判定1次。肿瘤缩小比例依据《胃癌处理规

约》中实体肿瘤的疗效评价标准（responseevaluationcriteriainsolid

tumors,RECIST\判定结果作为继续治疗的参考。（3）治疗开始后，根

据治疗相关的有害事项和效果，参照成为证据的临床试验，判断是否继续

或停药，或改变用药剂量。注意蓄积性有害事项（皮肤、味觉、末梢神经

等损害X（4）乙型肝炎病毒（HBV）携带或感染者化疗时，须防止HBV

的再活性化，按照指南采取措施。

2.3.1.3化疗药物化疗药物主要为5-氟尿喀咤（5-FU）、替吉奥

（S-1\亚叶酸钙（leucovorin\卡培他滨（capecitabine、顺粕（CDDPX

奥沙利粕（oxaliplatin1伊利替康（irinotecan\多西他赛（docetaxel\

紫杉醇（paclitaxel）、白蛋白结合型紫杉醇（paclitaxelforInjection\

曲氟尿昔喀咤、曲妥珠单克隆抗体（trastuzumab）、雷莫芦单克隆抗体

（ramucirumab\纳武单克隆抗体（nivolumab\帕博利珠单克隆抗体

（pembrolizumab）、重组曲妥珠单克隆抗体（trastuzumab

deruxtecan\单独或联合应用上述有效性在临床试验中证明的药物。

2.3.2化疗方案推荐度的定义和治疗流程对于各化疗方案的推荐

度，不仅局限于临床试验证据，也包括日本国内日常的诊疗经验。

2.3.2.1推荐的方案以符合各临床试验的要求且身体状况良好的

病人为对象，最推荐的方案应满足下列条件：（1）国内外印期临床试验证

明总生存时间的优越性或非劣性，具有确切的临床有效性。（2）国内外对

特定病人群体的多个口期试验证明具有可重复的有效性，具有确切的临床

有效性。（3）国内外多个的m期试验中用于对照组的治疗方案被认为是标

准治疗之一。

2.3.22附加条件推荐的方案根据病人的病情、年龄、器官功能、

合并疾病等个体情况，以及是否入院、与医院距离、频度、费用等社会因

素和对副反应的认可等，使用推荐方案存在困难，或充分考虑并判断适合

使用其他方案，以及满足下列条件的方案。（1）被推荐使用的方案也可能

具有不确定性，然而临床显示有效。（2）没有明确的证据，但日本临床广

泛应用。从其他临床试验结果观察，具有有效性。

由日本胃癌学会指南制订委员会中7位肿瘤内科医生达成共识

（70%以上的一致）来决定化疗方案最终的推荐度，并列入指南（图8、

9）,但没有被列入并不代表不推荐，例如，得到＞50%但＜70%被推荐或

附加条件推荐的方案不予列入。日常诊疗中使用而指南没有列出的方案也

有妥当的。在选择治疗方案时注意参照指南。

另外，有时由于高龄、器官功能低下、并发疾病等情况而难以实

施推荐的方案，将推荐方案减量或变更计划以及选择附加条件的推荐方案,

目前并未开展限定各种条件的临床试验，故不能确定方案的先后顺序，须

根据各病例具体情况审慎决定。

2.3.3不能切除的进展期胃癌、复发癌的一线化疗含曲妥珠单克隆

抗体的化学治疗已被作为HER2阳性胃癌的标准治疗，所以强烈推荐在一

线化疗前进行HER2检测。HER2检测的方法包括免疫组织化学（IHC\

原位杂交（FISH）等方法。

2.3.3.1HER2阴性胃癌ID期临床试验（JCOG9912和SPIRITS）

的结果显示,S-1+顺粕（SP疗法）为推荐度最高的方案（证据水平为AX

卡培他滨+顺粕（XP疗法）对5-Fu+jima（FP疗法）的非劣性被证明后，

已成为标准治疗之一，被作为ToGA试验和AVAGAST试验对照组的治

疗方法。

两个试验在日本病例的亚组解析显示有效性，所以成为推荐度最

高的方案（证据水平为AX奥沙利伯于2014年被纳入日本保险范围，

日本以外的IH期试验的亚组分析显示，卡培他滨+奥沙利粕（CapeOX疗

法）和表柔比星（epincbicin）联合应用与FP疗法的有效性相同（证据

水平为B\另外，根据G-SOX试验结果,S-1+奥沙利伯（SOX疗法）

与SP疗法同等有效（证据水平为BI这些联合奥沙利伯的用药方案无需

大量输液，较联合顺粕的SP、XP疗法更简便。进而，5-FU+左旋亚叶酸

钙+奥沙利粕（FOLFOX疗法），在近期试验中被用于治疗对照组（证据

水平为B），也被纳入日本保险范围，在不能经口服用时可以选用。除FP疗

法的氟尿口密碇类和粕类联合用药方法，上述也是对于不可切除的进展期胃

癌、复发癌的一线化疗的推荐方案（图8）,其使用的区别非常重要。

至2020年9月，关于免疫检杳点抑制剂在胃癌的一线化疗中有

效性的3项随机试验（KEYNOTE-063、ATTRACTION-4、

CheckMate649）发布了报告（CQ231基于这些试验结果，免疫检查点

抑制剂将作为被推荐的一线化疗药物，予以追加。

另外，针对不能口服或高度腹膜转移（中等以上腹腔积液和肠管

狭窄）及高龄者的临床试验较少，尽管不能确定标准治疗方案，但可以推

荐一些附加条件的方案（CQ191

23.3.2HER2阳性胃癌HER2阳性是指在ToGA试验中IHC3+,

或IHC2+且荧光原位杂交（FISH）+,而亚组分析显示，IHC3+或

IHC2+/FISH+的病人可从曲妥珠单克隆抗体中获益更多，生存时间延长。

临床实践中推荐对IHC3+或IHC2+/FISH+病例采用含曲妥珠单克隆抗体

的化疗方案。

另外，进展期胃癌、复发癌病人HER2阳性率为15%0目前，

5-FU持续静脉滴注已减少使用,ToGA试验卡培他滨+顺粕+曲妥珠单克

隆抗体疗法和两个口期试验有效性能重现的S-1+顺粕+曲妥珠单克隆抗

体的化学疗法（证据水平B）是可推荐的方案。另外，基于卡培他滨+奥

沙利粕+曲妥珠单克隆抗体和S-1+奥沙利粕+曲妥珠单克隆抗体的化疗

的II期试验结果，可在不能使用顺粕的时候，附加条件推荐。

2.3.4不能切除的进展期胃癌、复发癌的二线化疗对于不可切除进

展期胃癌、复发癌病人，二线化疗较BSC可更好地改善病人症状和延长

生存时间。因此，推荐对于全身状态良好病例进行二线化疗。

来自德国、韩国、英国的报道，化疗组［伊立替康或多西紫杉醇

（docetaxel）］病人的总生存期优于BSC组。JOG4007试验结果显示,

在总生存期方面伊立替康并不优于紫杉醇，两组生存期中位数均约为9个

月，效果良好。这些单剂疗法可在紫杉醇+雷莫芦单克隆抗体不能使用时，

附加条件推荐应用。

DI期试验（RAINBOW试验）证实，与单独应用紫杉醇比较，紫

杉醇+雷莫芦单克隆抗体化疗后病人的总生存期更长，故紫杉醇+雷莫芦

单克隆抗体为推荐方案。REGARD试验显示，二线化疗单独应用雷莫芦

单克隆抗体较BSC延长生存时间。因而，在无法使用紫杉醇+雷莫芦单克

隆抗体时单独应用紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、雷莫芦单克隆抗体可

作为附加条件推荐方案。另外，2013年ABSOLUTE试验证实，已纳入

日本医疗保险的白蛋白结合型紫杉醇（每周法）疗效非劣于紫杉醇，口期

试验结果显示，白蛋白结合型紫杉醇+雷莫芦单克隆抗体的有效性，其可

作为附加条件推荐方案。

另外，日本的WJOG7112G试验纳入了使用含曲妥珠单克隆抗

体方案进行一线化疗后进展的HER2阳性胃癌病例，其结果否定了二线化

疗继续使用曲妥珠单克隆抗体的价值，强烈不推荐（目前，对

CQ25）0

HER2阳性病例同样推荐与HER2阴性病例相同的二线化疗。

由于免疫检杳点抑制剂之一的帕博利珠单克隆抗体对于具有高

度微卫星不稳定（Microsatelliteinstability-high,MSI-H）的胃癌病人

疗效较好，故二线化疗前强烈推荐进行MSI检测。进展期胃癌、复发癌病

人具有MSI-H的比例为3%~5%0帕博利珠单克隆抗体作为化疗后继续

恶化进展或复发且具有MSI-H的实体癌的治疗药物而被认可。第6版指

南基于以下原因推荐对具有MSI-H的胃癌病人应用帕博利珠单克隆抗体

单剂疗法，作为二线治疗以后的方案。（1）纳入胃癌病例的KEYNOTE-158

试验结果显示，可获得较好的有效率和无进展生存期。（2）KEYNOTE-061

试验（in期临床试验）对具有MSI-H的胃癌病人进行分层分析显示，帕

博利珠单克隆抗体单剂疗法明显优于紫衫醇单剂疗法的治疗效果。但并未

对帕博利珠单克隆抗体单药疗法和紫衫醇+雷莫芦单克隆抗体联合用药方

案进行比较，因此，目前对于具有MSI-H的胃癌病人，紫衫醇+雷莫芦单

克隆抗体联合疗法和帕博利珠单克隆抗体单药疗法的优劣尚无结论。

2020年9月至第6版指南发布时，免疫检杳点抑制剂仍未被认

可为一线化疗，作为二线化疗用药，帕博利珠单克隆抗体仅被推荐用于之

前治疗未使用免疫检查点抑制剂的具有MSI-H的胃癌病人。

2.3.5不能切除的进展期胃癌、复发癌的三线化疗二线化疗结束后,

如胃癌病人全身状态良好，应考虑三线化疗，须慎重选择适应证。对于全

身状态良好的病例，三线化疗推荐纳武利尤单克隆抗体、伊立替康、

FTD/TPI方案。韩国进行的一项应用多西他赛或伊立替康进行二、三线化

疗的临床试验结果显示，可延长生存期，三线化疗的分层分析也显示了有

效性。目前，主流观点认为，紫杉醇和雷莫芦单克隆抗体被推荐作为二线

化疗用药，伊立替康用于三线化疗。

基于ATTRACTION-2试验，纳武单克隆抗体对比安慰剂治疗二、

三线化疗后进展的晚期胃癌病人的疗效和安全性，明显改善总生存期和无

进展生存期，故将其推荐用于三线化疗。但目前尚无关于纳武单克隆抗体、

伊立替康、FTD/TPI的比较试验，故尚不清楚这些药物的优劣以及最佳的

给药顺序。

HI期随机试验（DESTINY-GastricOI试验）结果显示，在二、三

线化疗后的HER2阳性的进展期胃癌病人中，与标准的化疗（伊立替康或

紫杉醇）比较,靶向HER2的抗体偶联药物T-DXd（trastuzumab

deruxtecan）治疗后病人的客观缓解率和总生存期具有临床意义的改善。

故推荐T-DXd用于HER2阳性胃癌病人的三线化疗。

2020年9月至第6版指南发布时，尽管免疫检杳点抑制剂未被

认可用于一线化疗，但推荐纳武单克隆抗体作为以往未使用免疫检查点抑

制剂的胃癌病人的三线化疗药物。

2.4术后辅助化疗（CQ29-30）

2.4.1术后辅助化疗的意义术后辅助化疗是预防治愈性切除后的

微小残留肿瘤所致的复发为目的进行的化疗方法。虽然日本进行了多次试

验，但未能提示确切的延长生存的疗效。2006年，ACTSGC试验证明了

S-1的有效性，成为日本的标准治疗方法。2012年，韩国CLASSIC试

验结果显示，卡培他滨+奥沙利钳(CapeOX)有效，延长无复发生存期。

JACCROGC-07试验结果显示，在pm期胃癌，与S-1单药疗法比较，

S-1+多西他赛疗法可以显著改善无复发生存时间。in期临床试验

(ARTIST2)结果显示，在接受根治性D2切除术后淋巴结阳性的pH、

m期胃癌病人中，对比S-1单药辅助治疗，S-1+奥沙利粕(sox)可以

有效延长无病生存期。

推荐对于pH、in期胃癌病人进行术后辅助化疗。

2.4.2术后辅助化疗的适应证

2.4.2.1pll期胃癌JCOG1104试验结果显示，对于pll期胃癌，1

年S-1单药辅助化疗方案具有良好效果。与ACTS-GC试验结果一致。故

第6版指南推荐1年S-1单药术后辅助化疗为标准治疗方案。

2.4.22pID期胃癌JACCROGC-07试验结果，对于pHI期胃癌，

推荐多药联合化疗，S-1单独用药疗法则作为有条件的推荐。S-1+多西他

赛、S-1+奥沙利粕的联合用药方案均可采用，但由于并未进行比较，故相

互之间的有效性优劣尚无结论。术后辅助化疗方案的选择，不仅应参照病

理学诊断，还须评估病人的全身状态和药物不良反应，以制定最适合的个

体化策略。

2.42.3pIV期胃癌对于术后病理学分期为pIV期的胃癌病人，有

术后辅助化疗使病人获益的趋势，但目前没有对比试验结论作为证据支持。

因此，第6版指南对pIV期胃癌的术后辅助化疗推荐强度为弱推荐。

2.42.4CY1胃癌CY1胃癌复发率很高，术后辅助化疗后的5年生

存率可达25%（CQ30X

2.5新辅助化疗新辅助化疗的前提是影像学诊断"可行治愈性切

除"，其应该与交界可切除和不能切除病人经化疗"降期"后有切除可能的转

化治疗相区别。

新辅助化疗具有易行的优势，有望提高治愈率。术后辅助化疗是

针对可治愈切除的病例，同时根据病理组织学诊断选择合适的化疗方案。

新辅助化疗则是根据影像学诊断，准确性相对低，且可能实施不必要的治

疗；另一方面，术前影像诊断可根治性切除的胃癌，术中发现腹腔转移而

无法根治，如果实施术前新辅助化疗，病人可能获益。此外，新辅助化疗

过程中肿瘤可能进展而使原本可以切除的胃癌变为不可切除，增加术后并

发症，也是胃癌新辅助化疗的缺点。目前仍无法准确评估上述优缺点，相

对于术后辅助化疗，新辅助化疗还不是标准治疗方法。

实际上，欧美国家已经将胃癌的新辅助化疗作为标准治疗方案。

2019年，来自中国、韩国的报道也阐述了新辅助化疗的优越性。日本仅

将新辅助化疗（S-1+顺粕）作为具有肿大淋巴结（BulkyN）的胃癌的标

准治疗。对照研究显示，对预后不良的皮革样（硬化性）胃癌进行新辅助

化疗（S-1+顺粕）,病人并未获益。

虽然日本以外的国家均认同新辅助化疗的有效性，但鉴于存在的

各种问题，在日本没有将新辅助化疗导入标准的治疗方案（参照CQ28x

2.6姑息治疗CQ26-27.

2.7胃癌手术后的临床路径（CQ16）ERAS理念在胃癌治疗领域

已广泛应用，有效性评估显示，应用ERAS策略有助于缩短住院时间

（CQ161但有学者报告早期经口摄取增加并发症，有必要探讨。在可以

离床的情况下，术后第1日，饮水；第2日，开始流质饮食；第7~10日，

可以出院。

2.8胃癌术后随诊（CQ17）胃切除术后进行生活指导和治疗切除术

后综合征。为了早期发现复发癌或胃重复癌，应依据复发风险按计划随诊。

目前，仍缺少术后随诊能够延长生存时间的证据（CQ17）。随诊行内镜、

CT检查和肿瘤标记物［癌胚抗原（CEA\CA19-9］检测，有助于发现

复发癌、残胃癌、胃重复癌。肿瘤复发时肿瘤标记物升高较影像学诊断早

2~3个月。早期癌随诊参照表8,进展期胃癌参照表90原则上术后随诊

5年。

3资料

3.1关于腹腔镜手术适应证的CQ

CQ1.cI期胃癌推荐行腹腔镜手术吗？

强烈推荐远端胃切除术作为标准治疗的选项:同意率100%,8/8）,

而全胃和近端胃切除术推荐强度为弱（同意率100%,8/8X所有的术式

由日本内镜外科学会取得技术认定资格或同等技能的术者进行，或在同等

技能术者的指导下进行。（证据等级：远端胃切除术A;全胃和近端胃切

除术C）

CQ2.cH~III期胃癌推荐行腹腔镜手术吗？

目前明确不推荐对cU~in期胃癌实施腹腔镜手术同意率71.4%,

5/7X（证据等级C）

CQ3.胃癌推荐行机器人辅助手术吗?

cI期胃癌机器人辅助手术的推荐强度为目或同意率100%,8/8\

由取得日本内镜外科学会技术认定资格、熟悉此手术者实施，或在内镜外

科学会认定督导的指导下由日本消化器外科学会专门医资质的医师在满

足设施基准的单位进行。（证据等级C）

3.2关于保留功能手术的临床问题

CQ4.胃体部早期癌推荐行保留幽门胃切除术吗？

对胃体部早期癌实施保留幽门胃切除术，推荐强度为弱（同意

率100%,8/81（证据等级C）

CQ5胃上部早期癌推荐行近端胃切除术吗?

对胃上部早期癌实施近端胃切除术，推荐强度为目或同意率100%,

8/8\（证据级别C）

3.3关于合并切除和扩大手术意义的临床问题

CQ6.进展期胃癌推荐行大网膜切除吗?

cT3-cT4胃癌行大网膜切除，推荐强度为弱（同意率100%,8/8\

（证据等级C）

CQ7.胃上部癌推荐行脾门淋巴结清扫吗?

对胃大弯无肿瘤浸润的病人不做脾切除和脾门淋巴结清扫，推荐

强度为强（同意率100%,8/8）;存在胃大弯肿瘤浸润时行脾切除和脾门

淋巴结清扫，推荐强度为弱（同意率87.5%,7/8X（证据等级：无大弯

浸润A,有大弯浸润C）

3.4关于确切进展诊断的临床问题

CQ8.胃癌进展度诊断推荐行PET-CT检杳吗？

胃癌进展度诊断不行PET-CT检查推荐强度为疆同意率100%,

8/8\（证据等级C）

CQ9.决定进展期胃癌治疗方案推荐行腹腔镜检查吗？

对于腹膜转移可能性高的病例，为决定治疗方案实施腹腔镜检杳,

推荐强度为弱（同意率100%,8/8X（证据等级C）

3.5关于IV期胃癌治疗的临床问题

CQ10.寡转移胃癌推荐行外科治疗吗？

对局限于少数腹主动脉周围淋巴结（No.16a2J6b1脑移病例，

经新辅助化疗后行外科切除，推荐强度为弱；另外，对于单发肝转移，在

无其他非治愈因素时，行外科切除，推荐强度为弱（同意率100%,7/7%

（证据等级C）

CQ11.转化治疗后推荐行手术（conversionsurgery）治疗吗？

对IV期胃癌进行转化治疗时，化疗有效，且能维持疗效，满足R0

切除的条件，可行外科切除，推荐强度为弱（同意率100%,7/7）0（证

据等级D）

3.6关于食管胃结合部癌手术的临床问题

CQ12.食管胃结合部癌推荐行纵隔淋巴结清扫吗?

cT2以上的食管胃结合部癌，食管浸润＞2cm,清扫下纵隔淋巴

结食管浸润＞4cm清扫上、中纵隔淋巴结推荐强度为昌或同意率100%,

9/9\（证据等级C）

CQ13.食管胃结合部癌推荐行腹主动脉周围淋巴结（No.16a2lat）

清扫吗？

对于食管胃结合部癌，明确不推荐清扫腹主动脉周围淋巴结

（No.16a2latX（证据等级C）

CQ14.食管胃结合部癌推荐行近端胃切除术吗?

对食管胃结合部癌行近端胃切除术治疗，推荐强度为弱（同意率

100%,9/9X（证据等级c）

3.7关于残胃癌治疗的临床问题

CQ15.残胃癌推荐行脾门淋巴结清扫吗？

进展期残胃癌浸润胃大弯，推荐行联合脾切除的脾门淋巴结清扫，

推荐强度为弱（同意率100%,6/6）;对于未浸润胃大弯的病变，不做脾

门淋巴结清扫，推荐强度为弱（同意率100%,6/6）0（证据等级：进展

期残胃癌浸润大弯D;进展期残胃癌未浸润胃大弯D）

3.8关于加速康复外科（ERAS）意义的临床问题