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文档简介

附件公路水运工程试验检测机构等级评定申请书申请机构名称： （章）申请等级/换证：申 请 日 期： 年 月 日交通部基本建设质量监督总站制1填表须知A4容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加页，但须连同正页编第 页，共页。构。若为独立法人的此项不填。五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本《申请书》适用等级评定、换证的申请。2一、试验检测机构综合情况机构名称机构性质联系地址

□社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他邮编联系电话传真E-mail所属法人人代表所属法人机构性质

□社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人或机构行政负责电话手机人营业执照开户银行及帐号持试验检测人员证持试验检测工程师证书总人数书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积人员情 姓名况

出生性别 日期

行政、技术和质量负责人职务 职称 专

从事试验检测年限

检测人员证书编号申请类型

公路工程

□评定 □换证综合 □甲级 □乙级 □丙级等级类型

水运工程

□桥梁隧道工程 □交通工程□甲级 □乙级 □丙级结构 □甲级 □乙级认证/认可情况（认证/认可部门/时间/证号）3二、申请试验检测业务范围表序号试验检测项目采用的试验检测方法和标准（名称序号试验检测项目采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号4三、组织机构框图注：独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;（二级机构及内、外部关系；直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。5四、试验检测机构主要负责人简历姓名 性别学历 职称

出生日期从事试验检测工作年限照 片毕业院校、专业、时间职务业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩 本人签名：注：主要负责人指机构负责人、技术负责人、质量负责人。6序号姓名序号姓名性别出生年月岗位职务、任职部门学历和专业职称7设备编号设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准8七、核查意见主管单位意见：所在地省级质

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