急性上消化道出血中心建设PPT文档

急性上消化道出血中心建设的实践与思考项目背景目申报历程录实践成果存在问题及下一步计划项目背景六大快速通道建设成为未来工作重点为贯彻《“健康中国”2030规划纲要》，落实医改政策，提高急危重症救治水平，国家卫健委急诊质控中心对我国急诊诊疗现状调研的基础上，决定以急诊科病死率高，救治流程需进一步规范改进的，危险性上消化道出血、急性脑卒中、急性冠脉综合征、孕产妇急症，急性创伤，急性中毒六大急危重症为抓手，强调重视平台建设，加强管理、多学科协同，优化流程，规范整治，把建设六个快速通道作为未来一个时期内的一个重点工作。项目背景急性上消化道出血作为急危重症之一，其快速救治仍然存在较大问题1.急性上消化道出血院前急救体系尚待健全对于急性上消化道出血患者，通过急救医疗系统（EMS）转运，且根据急救资质选择医院的比例仍然很低由此导致患者无法得到快速而专业的救治由此导致急性上消化道出血的2高死亡率急性上消化道出血是急诊室死亡的重要原因，其死亡率达3%-16%急性上消化道出血的入院患者死亡率是其他急诊患者的2~6倍。死亡率升高与高龄、严重并发症、低血压、休克、再出血、住院期间出血事件发生的时间相关2.院内救治方面，快速多学科合作模式有待完善、快速诊断及治疗有待规范，24小时胃镜完成率有待提升急性上消化道出血24小时内胃镜完成率仅56.7%1消化道出血胃镜完成率仅22%1.2.2019年急诊质控中心报告急诊危重病学（第2版）项目背景为了完善急性上消化道出血急诊救治过程中存在的问题，由中国医师协会急诊医师分会牵头发起急性上消化道出血快速通道项目中国医师协会急诊医师分会联合中国急诊专科医联体，以“急性上消化道出血急诊救治快速通道”为重点项目首先建设，委托北京急诊医学学会组织成立全国管理办公室，指导整体通道建设，规范危险性上消化道出血急诊救治快速通道建设及评估标准，促进认证达成，从而合理有效地配给医疗资料，缩短救治时间，提高危险性上消化道出血急诊救治诊疗水平，降低患者死亡率。该项目将以重点三级医院为中心，帮扶建设区域辐射式的危险性上消化道出血急诊救治诊疗体系，并定期组织规范化培训，为医院急诊科建设提供帮助。项目背景目申报历程录实践成果存在问题及下一步计划申报历程我科年接诊上消化道出血患者近1200人次，并早已将急性消化道大出血作为重点质控病种，对于危重病人常规申请多学科会诊及必要时开通绿色通道，但缺乏规范的流程及制度。申报历程前期准备——首次MDT首次危险性上消化道出血快速通道MDT于2019年9月21日在海南省人民医院急诊科会议室圆满举办，各相关科室对通道建设进行讨论，均支持并同意参与。由惠州市第三人民医院，曾景主任做快速通道建设经验分享。参会科室：急诊科、内镜中心、介入科、肝胆外科、麻醉科。参会人数：30余人。申报历程前期准备——多次病例讨论申报历程前期准备——线上学习申报历程第一步：线上报名2020.4.26通过OA向医院申请建设该通道2020.6.22向医院申报该项目OA通过2020.6.24线上上传报名资料2020.6.25报名通过申报历程第1&2步：在线评审第二步：在线申报及审批提交材料在线申报编号材料名称备注进展123456789项目申请表报名提交报名提交医院《医疗机构执业许可证》医院红头文件盖院章，提交材料盖院章，提交材料医院承诺函项目MDT管理制度开会讨论并落实负责人，提交材料开会讨论并落实负责人，提交材料开会讨论并落实负责人，提交材料开会讨论并落实负责人，提交材料联合会议制度数据管理制度手术制度通道标识示意图院内张贴并提供照片，提交材料10111213141516171819快速手术治疗流程图开会讨论并落实负责人，提交材料诊疗流程图开会讨论并形成制度，提交材料开会讨论并形成制度，提交材料开会讨论并形成制度，提交材料院内MDT协作流程图预检分诊流程图培训计划实施计划如实填写MDT会议计划并提交材料如实填写现场走访计划并提交材料急诊内镜治疗流程图开会讨论并形成制度，提交材料开会讨论并形成制度，提交材料危险性上消化道出血急诊救治评分量表培训签到表实践签到表如实提供照片或扫描件可现场走访完成后补交申报历程第二步；在线申报及评审院内启动会我院危险性上消化道出血快速通道启动会于2020年8月31日在海南省人民医院急诊科会议室圆满举办，会议对相关流程制度进行讨论，并基本达成了共识。参会科室：医务处、急诊科、重症医学科、消化内科、内镜中心、介入科、肝胆外科、胃肠外科、麻醉科、药学部、医保处。参会人数：20余人。申报历程第二步；在线申报及评审急性上消化道出血救治能力提升讨论会会议时间会议地点2020/9/13(周日)16:00-18:00海口市滨海大道109-9号海口希尔顿酒店3楼56号会议室海南启动会2020年9月13日参加由吕会议主席吕传柱教授日程传柱教授主持的急性上消化道出血急诊救治快速通道项目区域启动会，会议主要对该通道申办流程进行介绍，并对急性上消化道出血救治能力提升进行探讨。16:0016:10--16:1016:40急诊上消化道出血救治能力提升规主席致辞欧阳艳红吕传柱教授教授划从指南共识看急性上消化道出血的认16:40-17:1017:1017:40--17:4017:5017:50-18:00识与处理陈正义教授项目创建交流与工作计划讨论全体全体会议总结吕传柱教授参会医院：海南医学院第一、第二附属医院、海南省人民医院、海口市人民医师、万宁市人民医院、琼海市人民医院等。参会人数：20余人。申报历程第二步；在线申报及评审制作通道示意图申报历程第二步；在线申报及评审制作通道示意图申报历程第二步；在线申报及评审制作流程图挂墙申报历程第二步；在线申报及评审完善信息系统在HIS系统上制作急性上消化道出血药物治疗模板将急性上消化道出血快速通道时间节点表及GBS评分表嵌入病历系统申报历程第二步；在线申报及评审2020.9.25医院正式发布红头文件，支持通道建设，我院开始实施该快速通道申报历程第二步；在线申报及评审院内MDT我院危险性上消化道出血MDT启动会于2020年11月18日在海南省人民医院急诊科会议室召开，会议通过对近期该项目实施过程中遇到的问题进行讨论，提出相应的解决方案并完善相关的流程。参会科室：急诊科、消化内科、内镜中心、介入科。参会人数：20余人。申报历程第二步；在线申报及评审完善并上传资料制定下一步培训计划2020.11.22将准备好的材料上传，完成线上审核并通过申报历程第三步：现场考核评审我院危险性上消化道出血快速通道线下审核于2020年11月25日在海南省人民医院急诊科会议室举行，会议由医务处主持，邀请该项目负责人周荣斌教授进行现场审核。参会科室：急诊科、消化内科、内镜中心、介入科、肝胆外科、胃肠外科及省内其他兄弟医院相关科室人员。申报历程第四步：质控及授牌1、质控数据收集及录入2、经验分享2021.3.26到文昌市医院急诊科进行急性上消化道出血急诊救治快速通道项目建设经验分享及交流申报历程第四步：质控及授牌授牌2021.4.9在深圳召开的急诊尖峰论坛上正式授牌项目背景目申报历程录实践成果存在问题及下一步计划实践成果质控数据记录2021.01-2021.07急性上消化道出血数据统计时间人数开通绿色通道急诊内镜急诊介入门镜时间（h）6.05.53.83.47.05.13.5绿色通道时间(h)7.12.85.45.03.53.04.0住院人数急诊滞留时间死亡1月2月3月4月5月6月7月备注1261011169299112132患者原因不配合诊治即关闭绿色通道，因患者原因致内镜治疗致内镜时间延长剔除统计4548961131132510000101111277955368789821.4822.3830.2923.4828.0322.4224.730010000实践成果1、急诊死亡率明显下降（1）规范化药物治疗后患者再出血率较前下降，抢救成功率升高（2）开通通道后紧急内镜下治疗，止血成功率提高（3）部分生命体征不稳定患者先收住重症后维持生命体征后再行内镜及介入治疗实践成果2、相关科室与我科积极配合，沟通融洽，多学科合作的能力及效率提高（1）急会诊时间较前明显缩短，急诊MDT均能及时到达并快速响应（2）积极行急诊内镜等治疗，指征较前放宽，门镜时间缩短，绿色通道总时间缩短（3）相关科室积极收住需住院患者，在急诊滞留时间大部分小于24小时，急诊费用减少；入院后能较早安排内镜诊治，入院后内镜时间前移，住院时间缩短，住院费用减少实践成果2、相关科室与我科积极配合，沟通融洽，多学科合作的能力及效率提高（4）开展快速通道后输血科积极给血，配血及送血时间缩短，输血时间缩短，为稳定病情及后续治疗赢得时间实践成果3、提升我科急性上消化出血救治能力和效率，得到院内、省内和社会上的认同（1）抢救成功率提升，患者治疗效果好，花费少，得到群众的认可（2）在通过认证和培训的过程中，提升我科急诊救治能力和效率（3）通过与院内多学科协作与沟通，得到相关科室认可和支持，加强院内影响力（4）通过与协作单位沟通与合作，提升省内影响力存在问题对病情评估不充分及缺乏连续性，开通指征把握不好，开通快速通道例数较低开通通道后行急诊介入费用较高（数万），入院后账户往往欠费较多，加上医保不能马上确认，欠费后造成不能开立输血、用药的一切治疗24小时内完成急诊内镜检查及治疗患者占比低GBS评分表及质控时间节点表登记率低、不完善下一步计划在省内对该项目推广，拟定协作救治单位及基层建设单位并对口支援；组织院内及省内关于急性上消化道出血快速诊疗能力提升理论及实践培训；继续开展数据统计及质控分析，定期开展院内联合会议并持续改进。危险性上消化道出血病例分享-----------------“镜”无止境----------------欧阳艳红海南省人民医院急诊科目录01病例汇报02病例启示03危险性上消化道出血中心一.危险性上消化道出血病历汇报病史信息•陈*侬男性，41岁•因“呕血1天余”2月24就诊•既往体健、否认肝炎、否认慢性腹痛、否认肝硬化、否认长期饮酒、否认剧烈呕吐史，近期无特殊药物服用史、无体重下降、无家族病史•患者无诱因呕血1次，量约300ml，色鲜红含有部分血块、伴有头晕、乏力，心慌、出汗，无黑便、无意识改变，无尿少、休息后好转，当地就诊检查无贫血、大便OB阴性，建议患者回家观察（发病2月22日，当地就诊2月22日）•患者家中观察1天余，无再发呕血，黑便，无特殊不适，胃纳正常，排1次黄色成型大便，为进一步诊治2月24日16:30来我院•查体：HR88次/分RR13次/分BP128/88mmHgSI=0.68，神清、无明显贫血貌，皮肤粘膜无黄染、无花斑、双肺心查体未见异常、腹软、无压痛、反跳痛，触诊未触及明显包块，四肢肌力正常病例特点相关检查临床处理临床特点•血红蛋白血小板219*10E9/L121g/l，正细胞性、•尿素氮12.69mmol/l，凝血功能••禁食水留观、监护•补液、抑酸，止血•请内镜中心、介入科会诊•侯床入院••总结：稳定的消化道出血？特点：突发，单次量大，伴随症状无，休息可缓解疑点：无活动性出血迹象正常•粪便棕黄、潜血阴性•胸腹部CT未见异常•••病因不明风险：无病因治疗，潜在风险病情变化25日无床，02-2600:35患者无诱因突发呕左右，血压瞻望、后再次出现呕血85/55mmHg2、次，量共约心律134次1500ml/分，SI=1.57血、量约500ml暗红色、伴乏力、心慌大汗、a•转至抢救区，请内镜、介入科、消化内科、ICU急会诊•复查血常规HB降至71g/L121g/L入院）•补充胶体，申请悬浮红细胞4u纠正休克b•考虑活动性出血、失血性休克、动脉出血可能性较大••家属开始吵闹，稳定住家属的情绪立即行急诊内镜检查、必要时介入c科进一步处理评估GBS评分≥6分为中高危；＜6分为低危。该患者评分14分拨开云雾•02胃镜-2603:20内镜中心团队就位，开始进行急诊•02-2603:55内镜下发现胃底恒径动脉破裂出血•02-2604:07给予内镜下止血夹治疗•02-2605:00返回急诊科继续治疗Dieulafoy病••02-26收住介入科进一步治疗02-27导管室行消化道血管造影，术中造影未见明显出血分支血管，术中栓塞左肝动脉胃血管分支•03-06HB74g/L无活动性出血，顺利出院，先后输血超过2000ml•末次电话随访，生活质量好，无再复发2019-02-27行消化道血管造影，术中造影未见明显出血分支血管，术中栓塞左肝动脉胃血管分支Dieulafoy病特点突发性大出血05••出血量多为致命性呕血占74%，休克54%•平均需输血2300ml01出血周期变化无家族史••出血可此时经胃肠减压无血液引出，暂时停止••胃镜检查也治疗后血压上升，出血处受到刺激很难发现出血病灶，可再次出血.•无家族及病史0204无溃疡史无前驱症状•无性周期性腹痛溃疡病史，无慢病程中等前驱症状无恶心、呕吐03回顾—治疗过程我院就诊完善检查完善会诊留观候床病情稳定00:35病情突发变化，补液、输血纠正休克，立即MDT，行急诊内镜检查及内镜下止血治疗，收住介入科。2月22日2月24日2月25日2月26日2月27日好转离院当地起病就诊离院自行缓解病情稳定无活动性出血消化内科无床我科继续治疗导管室行消化道血管造影，术中造影未见明显出血分支血管，术中栓塞左肝动脉胃血管分支。二.危险性是消化道出血病历启示•患者足够重视，及时当•••及时诊断、治疗及时留观候床病情变化及时发现处地就医••配合医院检查治疗缓解期及时上级医院就诊有较强的求医意识理•••短时间内有效沟通高效的科室间团队协作患者医者病例反思知识体系仍不沟