住院医师培训

医保、新农合相关政策培训延边大学附属医院主讲人全春花···

···>第一页，共三十七页。内容Contents1医保相关法律法规2医保、新农合报销政策5医保患者注意事项43工伤、生育相关政策医保、新农合医师职责第二页，共三十七页。→Part1医保相关法律法规第三页，共三十七页。医保相关法律法规社会保险法

时间：由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。

原则：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

五险：基本医疗保险

工伤保险

生育保险

基本养老保险

失业保险。第四页，共三十七页。医保相关法律法规城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户个人账户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定划入个人账户的部分个人账户的存储额的利息。个人帐户支付以下医疗费用：在门诊就医发生的医疗费用在定点零售药店购药的费用基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按规定应由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。第五页，共三十七页。医保相关法律法规统筹基金：起付标准以上、统筹基金最高支付限额以内所对应的住院和门诊特定项目基本医疗费用中，按比例由统筹基金支付的部分。统筹基金支付以下医疗费用：住院医疗费用中按规定由统筹基金支付的医疗费用门诊慢性病及特殊疾病按规定由统筹基金支付的医疗费用急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观3日内的医疗费用。起付线：以上年度市职工平均工资为基数，以每次住院计。一般为当地职工平均工资10%来确定起付标准；主要是避免小病滥住院、门诊费用挤占统筹基金，以及确保统筹基金有足够的“保大病”支付能力。最高支付限额：按年度累计，为上年度市职工平均工资的4倍。第六页，共三十七页。医保相关法律法规缴费基数与缴费比例：缴费基数：单位为上一年度职工工资总额个人为上一年度职工月平均工资缴费比例：单位缴费比例：缴费基数的6%个人缴费比例：缴费基数的2%缴费年限：男性：30年女性：25年（二）城镇居民基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户(516.4元）统筹基金：472.4元个人帐户：成人：44元儿童：20元第七页，共三十七页。医保相关法律法规中央财政省财政地方政府个人合计大中小学学生、儿童、不满18周岁的非在校城镇居民、大学生2206046.4州财政：6县（市）财政：40.440366.4低保家庭、丧失劳动能力的重度残疾、低收入家庭的未成年人2206046.4个人：20省医疗救助金：20366.4成年人2206046.4州财政：6县（市）财政：40.4190516.4低保对象成年人22060102.4州财政：22县（市）财政：80.4个人：84省医疗救助金：50516.4丧失劳动能力的重度残疾成年人、低收入家庭重病成年人、低收入家庭60周岁以上老年人22060122.4州财政：22县（市）财政：100.4个人：64省医疗救助金：30516.460周岁以上老年人22060106.4州财政：12县（市）财政：94.4130516.4第八页，共三十七页。→Part2医保、新农合报销政策第九页，共三十七页。10医保

类型城镇职工医保（2015年住院）在职退休起付线1100元1100元封顶线基本医疗统筹最高支付限额6万+大额补助18万基本医疗统筹最高支付限额6万+大额补助18万统筹分段报销比例0-50005001-600000-50005001-6000080%85%82%87%统筹报销计算方法计算公式住院费用中进入统筹报销金额=总住院费用-自费费用-乙类×10%-范围内床位费×20%住院统筹报销金额计算：在职：[5000-1100（起付线）]×80%+[进入统筹报销金额-5000]×85%退休：[5000-1100（起付线）]×82%+[进入统筹报销金额-5000]×87%大额段大额医疗费用用于支付参保人员因患大、重病，在一个缴费年度内（每年1月1日至12月31日止）累计发生的超过基本医疗保险统筹金最高支付限额6万元以上的医疗费用，符合“三个目录”范围的大额支付90%。公务员补助参加公务员补助参保患者待遇：在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内应由个人负担部分（不含起付线和目录外费用）补助70%。一年内住院最高支付2万元。医保、新农合报销政策第十页，共三十七页。11医保、新农合报销政策医保

类型城镇居民医保（2015年住院）普通城镇居民（含大中小学生及少年儿童、生育医疗待遇）备注起付线1100元（第二次住院起，起付标准降低50%）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、持证的贫困残疾人、重度残疾的学生（含少年儿童）住院起付标准降低50%。封顶线16万（虚数）+大额（年度最高支付限额30万）统筹分段报销比例1-3000030001-6000060001-16000055%60%65%备注：低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、持证的贫困残疾人、重度残疾学生、（含少年儿童）住院起付标准降低50%。普通城镇居民年度内第二次住院开始、住院起付标准降低50%。统筹报销计算方法计算公式住院费用中进入统筹报销金额=总住院费用-自费费用-乙类×10%-范围内床位费×10%住院统筹报销金额计算：普通城镇居民：[住院费用中进入统筹报销金额-起付线]×相应报销比率大额段居民大病保险补偿起付标准为9600元（年度累计计算，不包括住院起付标准）、新农合补偿起付标准为6000元。在一个自然年度内基本医疗保险目录范围内的个人自付部分和超过基本医疗保险最高支付限额以上部分（新型农村合作医疗补偿基数以上部分），0-1万（含1万）：50%；1-5万，每增加一万，报销比例提高1%；5-10万（含10万元）：65%；10万以上报销80%。第十一页，共三十七页。12医保、新农合报销政策医疗费用分段普通疾病重大疾病0-1200元010%1200元以上55%65%

2015年度省级定点医疗机构住院统筹补偿方案（新农合）第十二页，共三十七页。13医保、新农合报销政策2015年住院城镇职工公务员段（医疗费总额-基本医疗统筹-起付线-自费）×70%大额段（医疗费总额-起付线-自费）×90%城镇居民及新农合大额段（医疗费总额-基本医疗统筹-起付线-自费-9600元：新农合6000元)0-1万（含1万）：50%1-5万，每增加一万，报销比例提高1%5-10万（含10万元）：65%10万以上报销80%第十三页，共三十七页。14医保、新农合报销政策医保类型城镇职工（2015门诊）疾病类型慢性病特殊疾病起付线无1100元门

诊

统

筹

待

遇

标

准病种限额标准（元/月）病种糖尿病合并心脑肾眼底病变及胰岛素治疗者200恶性肿瘤放化疗脑血管意外（一年内需肢体功能恢复者）500器官移植术后抗排异治疗冠脉支架术后（第一年）750精神分裂症（第二年）150体外冲击波治疗慢性病毒性肝炎（干扰素治疗）1500动静脉人工内瘘成形术核苷类药物治疗300尿毒症透析系统性红斑狼疮750肺结核

血友病

白内障手术

痔疮手术两种或两种以上慢性病的，就高不就低的原则确定最高支付限额，每月在原最高限额基础上增加50元。门诊特殊疾病一个参保年度内只计算一次起付标准，按住院统筹支付报销待遇。补助待遇门诊公务员门诊公务员补助待遇：个人自付1000元之后（包括个人账户及现金）享受分段补助：1001-2000元公务员补助60%；2001-3000元公务员补助70%；3001-5000元公务员补助80%。在此基础上，对血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神分裂症治疗、糖尿病合并心、脑、肾及眼底病变和胰岛素治疗、冠脉支架术后患者、脑出血或脑血栓(合并肢体功能障碍需恢复者），经审批后一个年度内最高可支付15000元，5000以上公务员补助80%。享受门诊公务员补助待遇的参保职工不同时享受基本医疗门诊慢性病及门诊特殊疾病门诊医疗费补助待遇。第十四页，共三十七页。15医保、新农合报销政策医保类型城镇居民（2015年门诊）疾病类型慢性病特殊疾病意外伤害起付线600元1100元无门

诊

统

筹

待

遇

标

准病种限额标准病种病种慢性支气管炎1000元/年恶性肿瘤放化疗符合规定的意外伤害支气管哮喘1000元/年器官移植术后抗排异治疗最高支付限额：5000元脑血管意外后遗症1000元/年精神分裂症适用范围：中小学学生高血压1200元/年体外冲击波治疗含幼儿园在册儿童糖尿病1200元/年动静脉人工内瘘成形术在100元（不含100元）以上肺心病1200元/年尿毒症透析5000元（含5000元）部分，类风湿性关节炎1200元/年肺结核由居民医保统筹基金按70%比风湿性心脏病1200元/年血友病例支付（不分医院等级）。冠心病1200元/年白内障手术

慢性病毒性肝炎1600元/年痔疮手术

系统性红斑狼疮1800元/年

冠脉支架术后2000元/年

两种或两种以上慢性病的，就高不就低的原则确定最高支付限额，每年支付限额增加200元。门诊慢性病及特殊疾病一个参保年度内只计算一次起付标准，门诊特殊疾病按住院统筹支付报销待遇，门诊慢性病仅基层社区卫生服务中心及定点专科医院。第十五页，共三十七页。医保、新农合报销政策医保类型新农合（2015年门诊特殊疾病）序号疾病名称（ICD10）序号疾病名称（ICD10）1恶性肿瘤放化疗2白血病2骨髓增生异常综合征4血友病3原发性血小板减少性紫癜6脊柱退行性疾病4器官移植抗排异治疗8血管支架植入术后5心脏换瓣膜术后10造血干细胞移植术后6胃息肉内镜治疗12痔疮门诊手术治疗7肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)14甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)8乳腺癌（内分泌治疗）16前列腺癌（内分泌治疗）9病毒性肝炎18肝豆状核变性10肝硬化20结核病（免费项目除外）11外阴白斑22肾功能不全透析治疗①12肾病综合征24血吸虫病13克山病26囊虫病14大骨节病28再生障碍性贫血15布鲁氏菌病30手足口病16帕金森氏病32癫痫17风湿（类风湿）性关节炎34重性精神病18强直性脊柱炎36银屑病19结肠（直肠）息肉内镜治疗38重症肌无力20白癜风40系统性红斑狼疮21艾滋病42儿童苯丙酮尿症②第十六页，共三十七页。医保、新农合报销政策新农合门诊特殊疾病注意事项：延吉市、龙井市、和龙市新农合患者特殊疾病可在我院申请，州

内其他县市门诊特殊疾病申请需与当地新农合管理办公室联系。已申请门诊特殊疾病的患者，在门诊产生费用后需持门诊收据和

就诊卡及时到我院新农合管理办公室上传信息，以便回当地新农

合管理办公室报销。门诊特殊疾病报销比例按照住院补偿政策标准执行。第十七页，共三十七页。→Part3工伤、生育保险相关政策第十八页，共三十七页。1.生育保险相关政策付费方式：按疾病诊断分类定额付费生育保险予以支付疾病：生育的医疗费用计划生育的医疗费用法律、法规规定的其他项目生育保险不予以支付疾病非计划生育的，如未婚异位妊娠超计划生育费提供材料：准生证、结婚证第十九页，共三十七页。2.新生儿保险参保在妊娠28周以上的准新生儿及出生一个月内的新生儿可以参加城镇

居民基本医疗保险缴费标准：40元提供材料：-准新生儿：监护人户口簿、身份证原件及复印件（母亲）、《母子保健手册》。-新生儿：监护人户口簿、身份证原件及复印件（母亲）、《婴儿医学出生证明》。-人员：延吉市户口或延吉市暂住务工人员，其余回户籍所在地办理第二十页，共三十七页。2.新生儿保险办理地点及缴费窗口：白天：产科咨询室（门诊五楼东侧）、儿童保健门诊（门诊七楼西侧）办理，到门诊五楼收费窗口缴费。夜间：门诊住院登记室办理，到门诊一楼四号收费窗口缴费。新农合当年出生的符合计划生育政策的新生儿及婴儿，在出生年度内发生的住院医药费用，可随其母亲（参合农民）按规定予以补偿，次年按规定缴费出院报销提供材料：结婚证、准生证、医学出生证明（敦化市）、户口本入院时新生儿姓名：一般为母亲姓名+宝宝1或母亲姓名+宝宝2或医保卡上的姓名第二十一页，共三十七页。3.工伤保险相关政策工伤认定范围：认定工伤：职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病不认定工伤：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自残或者自杀；法律、行政法规规定的其他情形。工伤认定申请时间：用人单位自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一个月内到人力资源与劳动保障局工伤事务科办理工伤认证。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。第二十二页，共三十七页。3.工伤保险相关政策劳动能力鉴定：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。工伤保险结算方式：现金结算到医保局工伤生育部进行结算。第二十三页，共三十七页。→Part4医保、新农合医师职责第二十四页，共三十七页。医保、新农合协议医师职责应熟悉医疗保险各项政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，准确落实参保人员医疗保险待遇，严格履行医疗保险服务协议；施治时应认真核对参保人员医疗保险卡，做到人卡相符，坚决杜绝冒名顶替；认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录真实、规范、准确、完整。限制用药及常规辅助检查以外的辅助检查等要在病历中详细说明，做到合理检查、合理治疗、合理用药；坚持首诊负责制，不得推诿拒收参保患者；根据需要，各学科领域资深的医保医师应承担医疗保险管理过程中的咨询、论证工作。第二十五页，共三十七页。医保、新农合协议医师职责违规处罚：对医保医师实行量化考核，每名医保医师年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累计。一个自然年度内，累计扣分满6分，暂停医保医师资格3个月；满8分的，暂停医保医师资格6个月；满10分的，暂停医保医师资格1年，暂停期限可跨年度执行。医保医师被暂停医保服务资格，期满恢复后3个月内，被再次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定时间之外延长3年；连续两次被扣除年度全部积分的，取消其医保医师资格。第二十六页，共三十七页。→Part5医保、新农合病人住院注意事项第二十七页，共三十七页。1.身份确认身份确认注意事项身份确认流程相关文件在住院医生工作站业务文档菜单医保、新农合患者必须于入院3天内完成身份确认新农合病人在身份确认时一定要将农合证号即农合证编码打到

身份确认界面并保存把身份确认工作做到实处、不要流于形式重视异地医保、新农合病人身份核实入院状态：一定要准确填写首页中的入院状态第二十八页，共三十七页。2.转诊转诊（延边州内）新农合：有转诊单：出院结算医院新农合办公室办理报销结算，报销55%。除急诊外，均需入院前办理转诊单；急诊患者可在入院3天内补办转诊单，3天后新农合不予补办。无转诊单：出院结算病案管理科复印病历（出院一周后）部分县市新农合外回当地合管中心报销结算，其他在我院报销，报销比例为20%。医保：州级统筹，无需办理转诊手续第二十九页，共三十七页。2.转诊转往上级医院转诊转院条件：经相关科室多次检查会诊，诊断仍不明确的疑难病症；缺少必要的检查设备、相应的治疗设施和技术力量的；有多种诊疗方案、涉及多学科联合诊疗的疾病，由相关科室主任共同会诊后确认不能在我院治疗的。转往医院上级医疗保险定点医院（三级甲等）职业病、传染病、地方病等专科医院转院流程由疾病相关科室主任填写转院申请单；3天内为患者办理转诊手续持转院单及疾病相关材料到行政楼108审批；经审批后及时到当地医保、新农合备案，以便诊治后能够及时报销。第三十页，共三十七页。3.出院诊断维护医保新农合相关信息临床诊断维护：临床诊断维护相关文件在住院医生工作站业务文档菜单认真按照ICD-10编码填写与保存临床诊断医保类型：住院医生工作站菜单右上方有提示统筹费用：住院医生工作站中医保菜单下医保预结算情况限制性药品：限定范围内：维护为医保数量限定范围外：维护为非医保数量第三十一页，共三十七页。4.意外伤害意外伤害不予支付的疾病应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的，如违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残、中毒、精神疾病、饮酒、吸毒等。审批流程：医保：科室填写意外伤害审批表、医保办审核、医保局审批、医院按医保登记。延边州及外县市医保：由州医保局监督科来院办理延吉市：到延吉市医保局审批提供材料：意外伤害审批表、住院登记单、医保卡医保局审批后，由门诊老年病科或医保办进行医保登记后到住院登记室激活医保卡、改费别科室护理站收回住院登记单及意外伤害审批表第三十二页，共三十七页。新农合：延吉市、龙井市：科室填写意外伤害审批表、农合办审核、合管办审核并审批其他县市：直接到各县市合管办报案，并回当地报销。意外伤害审批时限：医保：入院3天内完成审批新农合：报案时限3天，龙井新