结缔组织病间质性肺病

关于结缔组织病间质性肺病第1页，课件共78页，创作于2023年2月什么是结缔组织病（CTD)CTD是一组主要侵犯全身结缔组织和血管的慢性系统性自身免疫性疾病肺和胸膜因富含胶原、血管等结缔组织而易受累。早期诊断和分型是治疗的关键第2页，课件共78页，创作于2023年2月作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下第3页，课件共78页，创作于2023年2月结缔组织病可引起哪些肺部表现肺间质疾病(ILD)；肺血管疾病；弥漫性肺泡出血；细支气管炎；肺实质结节；胸膜改变；其他，如呼吸肌无力、吸入性肺炎等第4页，课件共78页，创作于2023年2月什么是间质性肺病（ILD）定义：以弥漫性肺泡单位炎症伴间质纤维化为基本病变的一组异质性疾病。临床特点:1．进行性呼吸困难；

2．X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影；

3．肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO降低和静息/运动时P（A-a）O2异常增大；

4．组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或不伴肉芽肿或血管炎。第5页，课件共78页，创作于2023年2月已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP，BOOP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD）间质性肺病的分类第6页，课件共78页，创作于2023年2月

影像-病理-临床诊断

特发性肺纤维化/隐源性纤维性肺泡炎UIP/IPF

急性间质性肺炎AIP

脱屑性间质性肺炎DIP

呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD

非特异性间质性肺炎NSIP

淋巴性间质性肺炎LIP

隐源性机化性肺炎BOOP/COP2002年ERS/ATS分类组织学类型寻常型间质性肺炎弥漫性肺泡损伤脱屑性间质性肺炎呼吸性细支气管炎非特异性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎机化性肺炎第7页，课件共78页，创作于2023年2月第8页，课件共78页，创作于2023年2月第9页，课件共78页，创作于2023年2月ILD－CTD北京协和医院统计因肺间质纤维化住院的病人中，继发于CTD：1990年占20.1%1995年占40.7%2000年占56.7%发生率增加原因：ILD-CTD诊断意识提高；CTD存活时间延长。ILD可以是CTD首发表现第10页，课件共78页，创作于2023年2月CTD-ILD预后优于原因不明的ILDyearsurvival第11页，课件共78页，创作于2023年2月UIP-CTD成纤维细胞灶更少UIP-CTDUIP-IPF第12页，课件共78页，创作于2023年2月ILD-CTD临床表现症状劳力性呼吸困难；咳嗽；胸痛；体征双肺底爆裂音；杵状指，紫绀；严重者可有右心衰竭表现；CTD表现；第13页，课件共78页，创作于2023年2月X线胸片/HRCT放射学评估类型－分布－疾病

临床系统性评估（病史、病程、体检、实验检查）宿主免疫：健全/缺陷肺/肺外多系统表现病因未明/已明ILD诊断程序支气管镜检评估某些疾病的诊断某些疾病的提示

组织病理学评估形态学变化与疾病特异性

肺功能评估限制性通气障碍阻塞性通气障碍第14页，课件共78页，创作于2023年2月肺功能检查弥散功能：静息/运动DLCO下降是间质性肺炎重要的筛选检查通气功能：最大呼气流量是小气道病变的筛选检查动脉血气：PaO2下降，P(A-a）O2上升六分钟步行试：疗效观察的有效指标影响生存率的指标：VC在80%以下、FEV1.0%90%以上、DLco50%以下及PaO2在8.01KPa以下第15页，课件共78页，创作于2023年2月SurvivalinsclerodermaispredictedbyDLcoDLCO>40%predictedDLCO≤40%predicted第16页，课件共78页，创作于2023年2月纤支镜活检与肺泡灌洗排除感染、肿瘤、出血、特殊物质吸入等确诊肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症、嗜酸细胞性肺炎对间质性肺炎的亚型分类意义有限判断预后：淋巴细胞肺泡炎疗效好

中性粒和嗜酸性粒细胞肺泡炎疗效差第17页，课件共78页，创作于2023年2月HRCT区分急性与慢性病变了解病灶的分布特点，提示诊断分型指明镜检/活检区域提供诊断线索（结节病、过敏性肺炎、淋巴管平滑肌肉瘤、肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症，肺结核、霉菌性肺炎）疾病随访的观察指标第18页，课件共78页，创作于2023年2月胸部CT与常规X片RABiopsy60%ofpatients.functionimpairmentupto40%HRCTinupto50%ofpatients.radiographyinonly1-5%第19页，课件共78页，创作于2023年2月普通CT

HRCT

第20页，课件共78页，创作于2023年2月ILD-HRCT基本表现斑片状影（渗出）微小结节影

肉芽肿血管炎磨玻璃样改变（肺泡渗出）线条、网状或大结节影

水肿纤维化肺容积减少、支扩蜂窝肺（纤维化）

肺泡炎肺损伤/修复肺纤维化第21页，课件共78页，创作于2023年2月HRCT第22页，课件共78页，创作于2023年2月开胸/胸腔镜肺活检确诊的金标准HRCT明确的IPF/UIP不必活检看似正常、明显异常处、不同肺叶都要取活检组织＞1cm×1cm2011年TherevisedATS/ERS/JRS/ALATdiagnosticcriteriaforidiopathicpulmonaryfibrosis第23页，课件共78页，创作于2023年2月CTD-ILD的病理类型第24页，课件共78页，创作于2023年2月第25页，课件共78页，创作于2023年2月第26页，课件共78页，创作于2023年2月AIP影像学第27页，课件共78页，创作于2023年2月RB-ILD影像学

第28页，课件共78页，创作于2023年2月DIP影像学

第29页，课件共78页，创作于2023年2月LIP影像学

第30页，课件共78页，创作于2023年2月ILD-CTD第31页，课件共78页，创作于2023年2月ILD-SLESLE累及呼吸系统占50－60％，大多数以累及胸膜为主；10％有肺组织受累；3％在初期出现SLE累及肺组织包括：急性：肺出血、急性狼疮性肺炎、肺水肿慢性：间质性肺炎、肺纤维化（较其他CTD相对少见）病理类型：UIP、NSIP、少数BOOP第32页，课件共78页，创作于2023年2月NSIP-SLE第33页，课件共78页，创作于2023年2月UIP-SLE51-year-oldwoman,SLEHRCTobtainedattheleveloftheliverdomeshowssubpleuralhoneycombing,Irregularlinearhyperattenuatingareas,andground-glassattenuationinthebasalareaofbothlung第34页，课件共78页，创作于2023年2月DAD-SLE45-year-oldmanwithSLE,photomicrograph(HEstain)shows:prominentinterstialfirbroblasticproliferationandalveolartype2pneumocytehyperplasia(largearrow);intraalveolarmacrophagecollection(smallarrow)第35页，课件共78页，创作于2023年2月ILD-RARA-ILD常见于50－60岁、男性、高RF滴度、关节病变重、有皮下结节者大多为UIP、少数NSIP、BOOP，也有DAD个案报道RA发生ILD平均时间5年，先出现呼吸系统症状或同时受累RA-ILD中位生存期3.5年，5年生存率39％第36页，课件共78页，创作于2023年2月BOOP-RA第37页，课件共78页，创作于2023年2月DAD-RAA68-year-oldman,RAHRCTshowpatchyground-glassattenuationandconsolidationbilaterallyintheupperandMiddlelungzones,asmallamountofbilateralpleuraleffusion.第38页，课件共78页，创作于2023年2月ILD-系统性硬化病硬皮病比其他CTD出现肺受累比例和严重程度更高，以肺间质纤维化最常见大约发生在80％患者病理类型:NSIP、UIP、BOOP、DAD、BO，以NSIP最常见第39页，课件共78页，创作于2023年2月NSIP-SSc第40页，课件共78页，创作于2023年2月NSIP-SSc：随访NSIP进展

(54months)第41页，课件共78页，创作于2023年2月UIP-SSC第42页，课件共78页，创作于2023年2月ILD-PM/DMPM/DM胸部受累主要表现：呼吸肌受累出现低通气和呼吸衰竭；间质性肺炎；吞咽肌受累导致吸入性肺炎；肺动脉高压；ILD-PM/DM发生率30％，女性、50岁作用多见，肌肉和皮肤病变的严重程度与ILD发生无相关性；抗Jo－1抗体阳性发生ILD比例更高；（66％VS13％）病理：主要表现为UIP、NSIP、BOOP、DADDAD、UIP预后差，5年存活率33％第43页，课件共78页，创作于2023年2月NSIP-DM第44页，课件共78页，创作于2023年2月ILD-SSILD-SS发生率8－38％；主要病理类型为LIP、其它包括UIP、BOOP；影像学：50例SS前瞻性研究从确诊SS到HRCT出现ILD改变的平均时间12Y74％无呼吸系统症状第45页，课件共78页，创作于2023年2月LIP-SS第46页，课件共78页，创作于2023年2月UIP-SS第47页，课件共78页，创作于2023年2月心不近佛者不可为医技不如仙者不可为医做好人看好病第48页，课件共78页，创作于2023年2月风湿性疾病是一组

系统性自身免疫性炎症疾病解除原因

---抑制免疫可逆性病变(炎症)---控制炎症不可逆性病变(硬化纤维化骨化)---维持功能改善患者生活质量第49页，课件共78页，创作于2023年2月治疗

IPF≠ILD≠CTD-ILD1.治疗原发病2.吸氧、对症处理3.预防肺部感染4.肺移植

到目前为止尚缺乏IPF的有效治疗，除了急性加重阶段可应用皮质激素外，2011年国际指南不推荐任何药物治疗，区分病理类型和继发因素更重要第50页，课件共78页，创作于2023年2月治疗糖皮质激素；免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺麦考酚酯甲氨喋呤抗纤维化药物D-青霉胺秋水仙碱IFN-r吡非尼酮抗氧化剂谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸阻断黏附分子作用药物细胞因子红霉素雷公藤多甙冬虫夏草5.治疗药物非常多第51页，课件共78页，创作于2023年2月吡非尼酮对IPF有效Meta-analysisofprogression-freesurvivalwithpirfenidoneinIPF(Adaptedfrom:1.SpagnoloP,DelGiovaneC,LuppiF,etal.CochraneDatabaseSystRev2010,9:CD003134.2.NoblePW,AlberaC,BradfordWZ,etal.Lancet2011,377:1760-1769.3.TaniguchiH,EbinaM,KondohY,etal.EurRespirJ2010,35:821-829.)第52页，课件共78页，创作于2023年2月环磷酰胺明显提高硬皮病肺泡炎生存率第53页，课件共78页，创作于2023年2月一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡第54页，课件共78页，创作于2023年2月究竟怎样治疗肺间质纤维化原发继发免疫炎症纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应稳定活动第55页，课件共78页，创作于2023年2月用了以后怎么办OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularly

效

果

副作用继续治疗还是改弦更张Donatoetc.Arthritis&Rheumatology,2002,219-222第56页，课件共78页，创作于2023年2月

风湿病能治愈吗

疾病发展八步曲ACR遗传缺陷免疫异常炎症损害临床不适可逆窗口加速发展稳定平台疾病疲乏有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等第57页，课件共78页，创作于2023年2月特发性肺间质疾病(纤维化)治疗指南

中华结核和呼吸杂志2002年7月第25卷第7期推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0.5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。第58页，课件共78页，创作于2023年2月有效没效，用了才知道疗程:

(1)一般治疗3个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6个月以上。(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治疗12个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。第59页，课件共78页，创作于2023年2月同影异病、同病异影

药物引起的肺炎MTX、CTX、SASP均可引起间质性肺炎病程中某些合并用药如β-内酰胺酶类抗生素、氟哌啶醇、胺碘酮、阿司匹林、NSAIDs、肼屈嗪、普鲁卡因胺、中药等也可引发肺炎第60页，课件共78页，创作于2023年2月甲氨蝶呤第61页，课件共78页，创作于2023年2月ReportingRates

InterstitialLungDisease(FDA/IMSData)0204060801001201404q982q994q992q004q002q014q01RespiratoryReports/