临床注册研究过去,现在和未来

来自DCRI的问候!OurMission:Todevelopandshareknowledgethatimprovesthecareofpatientsaroundtheworldthroughinnovativeclinicalresearch

目前一页\总数三十八页\编于十六点“Chronicdiseasescanbestudied,butnotbythemethodsofthepast.Ifonewishestocreateusefuldata…computertechnologymustbeexploited.”—EugeneStead,MDTheDCRI:用过去引导未来“电子化的医学教科书”的概念

形成杜克心血管疾病数据库的基础

成就了一代临床研究学者目前二页\总数三十八页\编于十六点用数据引导决策!

杜克数据库的经验目前三页\总数三十八页\编于十六点预后和相对有效性研究WilenskyGHealthAffairsNov2006:w572-w588"Thereisawealthofdataavailablefromlargedatabasesthatenableustoresearchimportantclinicalquestions,""Robustmethodologyexistsforcomparingdifferent

therapiesthroughobservationaldatabaseanalysis.”目前四页\总数三十八页\编于十六点促进相对有效性研究的因素作为ARRA的一部分:11亿美元用于相对有效性(CER)目前五页\总数三十八页\编于十六点循证医疗提出问题?研究设计结果可靠吗?数据质量和分析方法结果适用于我的病人吗？典型病人、情况？有意义的临床终点?我们是否在实践中应用证据?—引自KitchingA,SackettD,andYusufSinEvidenceBasedCardiology,1998目前六页\总数三十八页\编于十六点循证医学面临的挑战年龄合并症临床试验人群社区疾病严重程度6068.3发生不良反应危险最高的患者目前七页\总数三十八页\编于十六点ConceptOutcomesClinicalEvidenceGuidelinesPerformanceIndicatorsMeasurement+Feedback应用注册提供证据并推广证据MulticenterClinicalRegistriesAdaptedfromCaliffRM,PetersonEDetal.JACC2002;40:1895-901QIInitiatives

目前八页\总数三十八页\编于十六点心血管疾病临床注册美国胸科医师学会:1000+医院CoronaryarterybypasssurgeryValvesurgeryCongenitalheartsurgeryThoracicsurgery国家心血管疾病注册:1600+医院Cath/PercutaneouscoronaryinterventionImplantablecardiacdefibrillators(ICD)Acutecoronarysyndromes(ACS)CarotidstentingIC3:AmbulatoryCVdisease(launching)AHA-依从指南项目:1500+医院Coronaryarterydisease(CAD)HeartfailureStrokeOutpatient:Ambulatorymodule(launching)目前九页\总数三十八页\编于十六点这些临床注册…大规模并具有代表性患者，医生，病情包含详细的临床资料

就诊资料，治疗，短期预后采用相似的标准化的数据定义高质量的准确、完整、接受质控正在演变为纵向研究!与其它数据来源衔接目前十页\总数三十八页\编于十六点贯穿治疗过程的心血管病注册一级预防导致入院

的事件事件后:心脏康复二级预防出院住院治疗住院HF/StrokeAMI/CareACTION

GWTGHF,CVAACC-PCI,ICDPVD,CongenitalSTS-CABG,ValveACCIC3GWTGOutpatientTRANSLATEACSORBIT-AFAHAH360目前十一页\总数三十八页\编于十六点链接临床注册与医疗支出数据DokholyanR.AHJ,2009目前十二页\总数三十八页\编于十六点临床注册是医学发现的发动机!住院资料注册医疗支出数据住院资料注册住院资料注册长期预后器械/药物信息住院资料注册长期预后生物标记物基因样本横断面研究纵向研究相对有效性转化医学的发现目前十三页\总数三十八页\编于十六点临床注册的作用

发现挑战:在社区为基础的“真实世界”里进行流行病学研究疾病表现，危险因素

治疗模式患者预后趋势Temporaltrends目前十四页\总数三十八页\编于十六点治疗监控:三支血管病变再血管化治疗的趋势GogoP,ACCScientificSessions,2006目前十五页\总数三十八页\编于十六点心肌梗死治疗和预后的15年趋势:

NRMIIntervention%AdherencePetersonEetal,AHJ2009目前十六页\总数三十八页\编于十六点临床注册的作用

发现安全性问题:支持上市后安全性评估:发现罕见副作用

非适应症应用及预后追踪远期治疗预后（在临床试验之外）药物-药物和药物-器械相互作用

目前十七页\总数三十八页\编于十六点开放手术或内镜手术采集静脉对CABG术后死亡率的影响

%deaths00.51.01.52.02.53.00.000.020.040.060.080.10YearsfromsurgeryEVHOpen

LopesRetalNEJM2009目前十八页\总数三十八页\编于十六点目前十九页\总数三十八页\编于十六点临床注册的作用:

支持临床试验注册可以为随机对照试验提供依据设计:事件率,目标人群实施:确定研究者，适合的病人数据收集流程检验临床试验结果在更广泛的患者人群和临床情况中的适用性观察研究不足的人群

评估收益/支出比目前二十页\总数三十八页\编于十六点相对有效性:早期GPIIb-IIIa拮抗剂:

临床试验、NRMI和CRUSADE的结果NRMINSTEMI2(N=60,770)95%CI OddsRatio1.02.00.5NoEarlyGPIIb-IIIainhibitorbetterEarlyGPIIb-IIIainhibitorbetter0.91(0.81,1.03)CRUSADEOverall(n=56,087)30.88(0.79,0.97)0.93(0.83,1.05)6RCTsACS1

(n=31,402)1.Boersmaetal.Lancet.2002;359:189.

2.Petersonetal.JAmCollCardiol.2003;42:45.3.Hoekstraetal.AcadEmergMed2005;12:431-438

0.88(0.77,1.00)CRUSADENSTEMI(n=37,433)3目前二十一页\总数三十八页\编于十六点相对有效性:低分子肝素与普通肝素

CRUSADE与SYNERGY

1.01.5LMWHbetter0.78(0.70,0.86)0.81(0.76,0.87)UFHbetter(Reference)0.5DeathorMIAnyRBCtransfusions0.96(0.87,1.06)1.04(0.831.30)Registry1SYNERGY2Registry1SYNERGY21.TricociPetal:JACC2006inpress

2.SYNERGYINVESTIGATORSJAMA;2004:45-54

目前二十二页\总数三十八页\编于十六点“真实世界”中抗凝治疗的超剂量使用AlexanderKA,etal.JAMA2005;294:3108-3116目前二十三页\总数三十八页\编于十六点在缺少研究的领域刺激研究假说的产生:

如先天性心脏病手术

目前二十四页\总数三十八页\编于十六点目前二十五页\总数三十八页\编于十六点临床注册:

促进实践的改变!发现进步的“机会”追踪有效治疗的应用发现治疗的差异(e.g.,disparities)追踪不恰当的治疗医生行为的评价

标准治疗及预后支持质量控制(与P4P或公开信息链接）易化医生主导的质量改进应用反馈工具来促进治疗时间的变化目前二十六页\总数三十八页\编于十六点HospitalOmissionsandVariability

430个美国医院急性期出院PetersonJAMA2006目前二十七页\总数三十八页\编于十六点参与医生主导的质量改进可以改善心血管病治疗!NRMI,CRUSADEAHAGWTGACC-NCDR实现更好治疗的方式

鼓励地区优胜者及时、有价值的反馈简单的工具标准的顺序，CPOE医生-患者协议表格记录合作团队如何改进:

医生主导的质量改进工作与P4PConceptOutcomesClinicalTrialsGuidelinesPerformanceIndicatorsMeasurementProviderLedQualityImprovementSafe,Effective,Long-termUse

目前二十八页\总数三十八页\编于十六点指南依从性和药物超剂量随时间的改善MehtaRH,etalAHJ2007RateofExcessDosingCompositeAdherenceRatesAlexanderK,etalAHA2007目前二十九页\总数三十八页\编于十六点住院死亡率与总的指南依从性的联系Petersonetal,JAMA2006;295:1863-1912Every10%inguidelinesadherence10%inmortality(OR=0.90,95%CI:0.84-0.97)目前三十页\总数三十八页\编于十六点新的床旁风险评估工具

将风险、偏好和可能性转化为患者参与的治疗决策BedsideDecisionSupportToolePRISM™Demo目前三十一页\总数三十八页\编于十六点DevicesPartnerWebApplications患者和电子化的健康平台PharmacyEHRData目前三十二页\总数三十八页\编于十六点

建立AHA心血管健康中心，作为医生和患者交流和数据交换的中转站–促进高血压和其它相关情况的最佳治疗，提高药物依从性、促进家庭血压监测、改善预后展望未来：新一代的心血管健康中心BloodPressureWeightActivityMedicationDiabetesCholesterolDemographicsAllergiesSingleSign-onExceptionAlertsGetWithTheGuidelinesDataDataInputs“VirtualCoach”PatientUniversityNewsContentSocialNetworkingHeartP