IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略医学课件

IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第1页Contents执行评价5背景----VAP与VAEs检测策略2背景----VAP和VAE预防策略3VAP和VAE预防建议4原因与概述1执行策略6IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第2页第一部分.原因和概述I.机械通气患者是发生VAP及其她并发症高危人群5%-15%感染率呼吸机相关事件（VAEs,ventilator-associatedevents）:呼吸机相关条件（VACs,ventilator-associatedconditions）感染相关呼吸机相关事件（IVACs,infection-relatedventilator-associatedcomplications）疑诊肺炎（possiblepneumonia）拟诊肺炎（probablepneumonia）IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第3页II.VAP和机械通气其她并发症均对患者健康有害,而且还会增加诊疗成本VAP归因死亡率约为10%,但因患者种类不一样而有差异VAP和VAC都会延长机械通气患者带机时间,增加重症监护量和住院天数,并会增加死亡风险;它们也与增加抗菌药品使用相关VAP增加直接医疗成本。VAC造成成本增加还未被量化IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第4页第二部分.检测VAP和VAEs策略I.难以监控!传统标准主观性:由临床表现、影像学证据及微生物证据CPIS评分IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第5页II.CDC制订一个针对机械通气患者新监测方法新定义应基于客观、可量化标准以提升结果可靠性、可反复性、可比性和监测效率扩大监测对象,不仅仅监测肺炎,同时应监测机械通气其她并发症。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第6页气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内既往VAP定义HAP:入院48小时以后发生肺炎[1]ChinJInternMed,June,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,,171:388~416IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第7页成人VAE定义客观定义是指经过一段时间稳定后,呼吸机参数出现连续增加,以此来检测一系列临床事件,包含VAP、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺不张等。可估计患者预后不佳,包含延长机械通气时间、延长在重症监护病房（ICU）以及医院诊疗时间、增加住院死亡率IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第8页VAE监测框架i.VACs:指每日呼气末正压保持稳定或降低≥2天;每日最低呼气末正压（PEEP）增加≥3cmH2O,或者每日最低FIO2增加≥0.20,而且连续时间≥2天ii.IVACs:是可能感染指标,与VAC同时出现,如体温≤36℃或者≥38℃,或白细胞计数≤4,000或≥12,000,以及连续使用一个或多个抗菌药品≥4天IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第9页iii.疑诊VAP和拟诊VAP疑诊VAP是指IVAC患者肺部脓性分泌物革兰氏染色阳性或其肺部病灶培养阳性。拟诊VAP指肺部脓性分泌物革兰氏染色阳性加上定量或半定量培养病原微生物计数超出阈值。拟诊VAP也能够经过呼吸道病毒检测、军团菌培养、胸腔积液培养阳性,以及不管革兰染色结果组织病理学检测来判定。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第10页iv.VAC和IVAC适合被公开报道,不过在公开发表或列为标杆之前仍需要对她们可预防性和在不一样机构之间可比性提供深入证据。v.疑诊VAP和拟诊VAP仅用于医疗机构改善其内部质量,她们不适合被公开报道或列为标杆,因为不一样医院、不一样临床医生在决定何时以及怎样获取机械通气患者标本上有很大差异。vi.VAE定义是针对成人患者,对于其是否适适用于儿童及新生儿以及怎样用于儿童及新生儿我们还需要更多数据支持。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第11页推荐监测策略I.提议医院采取CDC定义和监测方案进行VAE主动监测CDCVAE模块要求对全部定义VAE进行监测,包含VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊VAP。搜集、汇总全部使用呼吸机≥4天者数据（每日最小PEEP和每日最低FIO2）。当患者符合VAC监测定义时,则需要搜集其体温、白细胞计数和抗菌药品使用情况等数据,来确定是否符合IVAC监测定义。当患者符合IVAC监测定义时,则需要依据其肺部标本革兰染色结果和微生物检验结果,来判定是否符合疑诊或拟诊VAP监测定义。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第12页将每个患者每日呼吸机数据填入“行列表”中,每人数据按日期填写在同一排,这么调查者能够纵向浏览每日设置呼吸机参数,以发觉连续增加且超出临界值病例,有利于VAC检出调查者还能够把原始数据输入到CDC在线“VAE计算器”系统中,以发觉VAE病例(/nhsn/VAE-calculator/index.html)IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第13页IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第14页第三部分.VAP和VAE预防策略I.干预评定和优先框架现实状况:全部相关VAP预防文件都是基于VAP传统定义而非VAE定义;尚没有传统定义VAP预防策略对“拟诊肺炎”（VAE框架中最能代表VAP）有影响数据IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第15页VAC可能是一个医院内急性肺损伤监测标志。定性分析表明,大多数VAC都是由肺炎、肺水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征引发;针对这些并发症以及用于缩短机械通气时间而设计干预方法可能是降低VAE发生率有效策略。方法包含:降低镇静剂使用,每日自发觉醒和呼吸试验,早期活动,带声门下分泌物吸引气囊气管插管,小潮气量机械通气,间歇肺复张策略,限制输液和输血IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第16页优先框架除非有预防全部VAE最好策略研究论文发表,不然,现有预防VAP文件就是最好可用于改善使用呼吸机患者结局指南优先采取那些已经被证实能够改善客观结果VAP干预方法,比如随机对照试验中机械通气时间、重症监护或住院时间、死亡率和/或花费IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第17页第四部分:VAP和VAE预防提议基础提议:适适用于全部医院,能够改善客观结果同时又几乎没有风险干预方法。推荐提议:结果中立但节省成本干预方法。特殊提议:能够改善客观结果但有一定风险干预方法,以及能够降低VAP发生率但尚无足够证据证实会影响客观结果干预方法。假如医院基础方法实施率很高,但VAE发生率却无改善,医院能够考虑采取特殊提议。那些既不能改善VAE发生率,也不能改善客观结果干预方法是不被推荐。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第18页I.基础方法几乎没有危害风险并能够降低机械通气时间、住院时间、死亡率和/或成本干预方法。A.尽可能避免插管条件许可时尽可能使用无创正压通气（NIPPV)（证据质量I）IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第19页B.降低镇静1.安置呼吸机患者尽可能不要使用镇静剂(证据质量:II)。优先使用苯二氮卓类以外药品和策略来处理患者烦躁不安,如使用镇痛药解除患者疼痛,语言抚慰,抗精神病药品,右美托咪啶和异丙酚。2.对无禁忌症患者天天中止一次镇静剂（自发觉醒试验）（证据质量:I）3.对无禁忌症患者天天评定一次拔管准备状态（自主呼吸试验）（证据质量:I）4.自主呼吸试验与自发觉醒试验相互组合配对(证据质量:I)。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第20页C.维持和改善身体情况进行早期训练和活动（证据质量:II）。早期训练和活动能够促进拔管,降低住院时间,而且提升独立功效恢复百分比。金融模型表明,早期活动项目能够节省成本。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第21页D.降低气管气囊上方分泌物聚集1.对于插管时间可能超出48或72小时患者提供含有声门下分泌物引流口气管内导管(证据质量:II)借助声门下分泌物引流降低机械通气时间似乎仅限于预期机械通气时间超出48-72小时患者。所以,含有声门下分泌物吸引气囊气管插管仅作为基础提议推荐给插管很可能超出48-72小时患者。在医院中需要紧急气管插管和术前有延长机械通气风险患者都是合理使用人选。立即拔管患者不提议放置含有声门下分泌物吸引气囊气管插管。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第22页E.床头抬高床头抬高30°-45°（证据质量:III）。F.维护呼吸机管路1.仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路（证据质量:I）。2.遵照CDC/HICPAC呼吸诊疗设备消毒灭菌指南（证据质量:II）。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第23页II．特殊方法A.指部分降低机械通气时间、住院时间或降低死亡率方法,但没有提供足够证听说明其可能存在风险。使用选择性口咽部脱污染,降低上呼吸道、消化道细菌负荷（证据质量:I）。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第24页B.这些方法可能能够降低VAP发生率,但现在还没有足够证据显示其对机械通气时间、住院时间及死亡率有影响。1.用洗必泰进行口腔护理（证据质量:II）2.预防性使用益生菌（证据质量:II）3.超薄聚氨酯气管导管套囊（证据质量:III）4.自动控制气管插管气囊压力（证据质量:III）5.气管吸痰前滴注生理盐水（证据质量:III）6.刷牙（证据等级:Ⅲ）IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第25页成人患者VAP预防提议汇总1建议基本原理干预措施证据质量基本建议良好的证据显示这种干预减少机械通气的平均时间、住院天数、死亡率和（或）费用；益处可能超过其存在的风险在选定的人群中使用无创正压通气；对患者尽可能不实施镇静；每天中断镇静；停用镇静剂之后进行自主呼吸试验；促进早期的活动；预期机械通气时间超过48h或72h的患者使用带有声门下分泌物吸引气囊的气管导管；仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路;床头抬高30°-45°高中高高中中高低a特殊建议良好的证据表明这些措施可以改善患者结局，但还没有证据表明其存在的风险也许可以降低VAP发生率，但其对机械通气持续时间、住院时间及死亡率的影响还没有充分的证据。选择性口腔或消化道脱污染；用洗必泰进行口腔护理；预防性使用益生菌；超薄聚氨酯气管导管套囊；自动控制气管插管气囊压力；气管吸痰前滴注生理盐水；机械刷牙；高b中中低低低低a.相关床头抬高资料非常少,不过它简单易行、低风险、低成本及所含有潜在效用,所以将它归类为一项基础提议。b.相关选择性消化道脱污染益处资料很多,不过相关这项方法对细菌耐药率长久影响还证据不足。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第26页成人患者VAP预防提议汇总2建议基本原理干预措施证据质量一般不做推荐也许可以降低VAP发生率，但大量数据显示其对机械通气持续时间、住院时间及死亡率无影响。对VAP发生率、平均机械通气持续时间、住院时间或死亡率无影响c。镀银气管内插管；动力床；俯卧位通气；预防应激性溃疡；早期气管切开术；监测胃残余容量；早期肠外营养；中中中中高中中不推荐对VAP发生率或病人的其他结局无影响，对住院费用的影响不明确。封闭式气管内吸痰。中c.可能有预防VAP以外使用指征。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第27页第五部分:实施评价I.内部汇报A.对推荐干预方法（“过程指标”）进行依从性及患者结局事件日常监测与内部汇报,是关键质量改善方法B.对结局及过程评价进行汇报可能都是有益C.向院内相关人员汇报过程及结局评价情况,将这些结果反馈给方法实施者和领导者,这与方法实施力和结局改善息息相关。D.过程评价只适合进行内部汇报。考虑到不一样机构对于过程评价数据定义、搜集、分析、以及数据展现形式有本质区分,所以对过程评价数据进行外部汇报是不宜。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第28页Ⅱ.过程指标A.过程指标定义及评价策略是非常广泛。1.对于搜集以及汇报过程指标机构来说,需要明确指标定义,包含数据起源、纳入与排除标准、监测频次、分子与分母标准。2.制订正规系统统计依从性。3.定时评定IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第29页B.集束化预防策略1.该方法认为将一组关键方法进行组合,可增强护理效果。另外,部分护理过程含有协同作用。2.预防呼吸机相关肺炎集束化策略中,具体包含哪些护理过程还未达成共识。不一样医疗机构相关呼吸机集束策略有很大差异。3.集束化预防策略预防呼吸机相关肺炎证据是有限。很多集束化预防策略与降低呼吸机相关肺炎发生率相关,而其中只有比较少研究与改善客观结果相关。4.能够单独汇报每一个处理方法依从性,或/和汇报集束化干预方法全或无依从性。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第30页Ⅲ.定义过程评价方法A.对于不一样过程评价,怎样最好定义依从性并未形成共识。不一样机构定义选择性过程评价实例总结以下。1.优化手卫生2.尽可能降低镇静3.尽早拔管4.降低吸入风险IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第31页IV．结果评价A.在成人ICU中开展全部VAE监测,包含VAC、IVAC、疑诊VAP、拟诊VAP,汇报全部发生率。VAE定义现在并不适适用于新生儿和儿科患者1.VAE发生密度a.分子:VAC总数,包含IVAC、疑诊VAP、拟诊VAP。b.分母:呼吸机使用总天数。c.乘以1000,表述为每1000呼吸机使用日VAE发生例数。d.注意总VAE率等同于总VAC率。IDSA呼吸机相关性肺炎预防策略第32页2.IVAC发生密度a.分子:IVAC总数,包含疑诊VAP、拟诊VAP