北京口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则试行满分600

PAGEPAGE10北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行）（满分600）本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构结果评价：总分：600分，<420分为不合格。出现单项否决项目为不合格。考核评考核评提供的文档资料检查主要内容 考核与评价方分值实得分减分理由价指标 或现场核查1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理有制度（缺一个项目扣3分）。10组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、检查相关组织制度。体现人员分工明确。10（一）病案管理小组等。医疗质量 2.医疗质量管理相关小组组织实施全面医会议记录。5管理组织 疗质量管理定期研究医疗质量管理等相关（30分） 问题，指导、监督、检查、考核和评价医疗检查会议、工作记录。5质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。考核评价指标检查主要内容提供的文档资料或现场核查考核与评价方法分值实得分减分理由1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方有制度/规定，执行记录（无落10案并组织实施。实扣5分）。2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢组织贯彻学习法律法规、规章（二）有培训工作计划、实施记录、固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗及诊疗规范计划、落实情况原10全程医疗（缺一个项目扣3。质量管理与改进的意识和参与能力。始记录。质量与安相关制度（具体负责人员）、有培训工作计划、实施记录、全管理和10（缺一个项目扣3。持续改进（2254．认真执 （1）首诊负责制度有制度/规定。5分）行医疗质 三级医师查房制（有病三级医师查房制度，工作流有制度/规定，不涉及，不计分。5量和医疗 房的口腔科检查）程。安全的核 分级护理制（有病房的分级护理的工作制度，工作流有制度/规定，门诊涉及仪表、10心制度实 口腔科检查）；口腔科门诊护程（病房）；门诊工作要求。操作、配合。考核评价指标

检查主要内容

提供的文档资料或现场核查

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由

理工作要求。

有制度/规定，讨论记录，发言逐人（体现在各项制度中的对责任到人的要求）

疑难病例讨论制度 有制度，及讨论记录本。 10记录3。会诊制度 。 有制规定。 5危重患者抢救制度 查制度、设备。4）术前讨论制（有病房的 术前讨论制度查看记录本或有制规定。 5口腔科检查） 运行病历。（有）（病房手）

有制度，及讨论记录本。科室/专业针对性的制度/规定。

有。 5（以“医疗技术管理”的考核标准代替）考核评价指标

检查主要内容查对制度

提供的文档资料或现场核查及工作安排。

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由有制规定。 15管理制度 有制规定。 10理制度，规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。甲级病90%。

达标情况分；份乙级病案，减10分；丙级为不合格病案）。

抽查4份门（急）按照附表《北京市口腔专业门（急）诊病历考核实施细则》80检查、考核和评价。（如无门（急）诊病历档案则提供门（急）诊病历手册）。病案质控小组工作资料。 5病案质量控制小组运行情况。质控检查记录 5总结，反馈，奖惩记录（缺一 10考核评价指标

检查主要内容

提供的文档资料或现场核查

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由个项目扣3分）。交接班制度（口腔科检查）

有制度，可参加交接班会。

不涉及，不计分。 5制和追溯机制，按规定报告医

510。有记录或登记。 5疗不良事件，不隐瞒和漏报。 关工作制度，工作流程。有总结整改措施、反)。 5（三）

查《医疗机构执业许可证》。不相符单项否决。新技术的使用有本医疗机构医疗技术管理

诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应伦理委员会提交的文件资料。用保障安全、有效。

有书面意见。 5（30分）

诊疗规范。 有诊疗规范。 5医疗技术管理符合规定建立健全医疗技 结合本专业的相关制（具体 有制规定，有记录或登记， 15考核评价指标

检查主要内容术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

提供的文档资料或现场核查负责人员评记录。

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由实施与相关规定相符。

查看知情同意书和相关制度（根据自身是否有科研项目酌情评定）。

不涉及，不计分。 5查看诊疗项目（医院收费项4.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。目）。

不相符单项否决。（四）门诊工作

合口腔医疗工作需

（1）科室设置

实地评估(或查看科室布局图纸)。

牙椅净使用面积不得低于6平5米。医疗质量

要；设备设施应满足

具备通风条件（窗户或通风设 5考核评价指标

检查主要内容

提供的文档资料或现场核查

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由管理与持开展的诊疗科目要备）。续改进求；提供私密性良好给、排水便捷有效，无渗漏；（315的诊疗环境；出诊医有污水处理设施（查医疗机5分）师介绍、口腔健康宣构）。教应在候诊区域明划分诊疗、清洗消毒、候诊、示。生活、医疗废物贮存等区域。5外科、种植手术区域必须独立。10各关节功能完好；照明灯完好；上、下水路完好（一项不合格10（2）设备设施有牙椅设备资料。扣3分）。（高10速牙钻各3只以上（总数少1把考核评价指标

检查主要内容

提供的文档资料或现场核查

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由扣1分）。每台超声洁治器至少配备2只洁牙机手柄（总数少1把扣1 10分）。根据诊疗专业的不同配备相应的基本设备器械。

基本设备器械（缺一个专业设30备扣10分）。坚固、有锁、标识清楚、药品药品柜管理制度和登记本。 不过期、有使用记录、专人管 20理。（一项不合格扣3分）。急救药物急救设施管理制度和登记本。肾上腺素葡萄糖粉（缺一项扣 153分）。考核评价指标

检查主要内容

提供的文档资料或现场核查

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由筒注射器压舌板血压计听 诊器等（缺一项3分）。有分诊、导诊服务。 有分诊导诊服务制/规定

有分诊、导诊服务设施，设专10人（未设专人扣5分）卫生技术人员名册有效的医 有各类执业证书；每牙椅至少

（机构执业注册）。

配备1.03名卫生技术人员（缺 少1人扣5分）。有相关人员查验相关文档签字

记录（发现1人不符合规定扣 3010分）。考核评价指标

检查主要内容

提供的文档资料或现场核查实习的人员应当在注册人员的指导下开展有关工作。

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由医师逐级负责制度。

各专业科室主任应具有副主任医10师以上职称。三级医师报告和职责，提高抢救成功率。

复苏急救技术。

现场操作演练设备使用或急救15流程（不熟练扣5分）。有工作流程（医务人员不熟练15扣5分）。考核评价指标

检查主要内容

提供的文档资料或现场核查

考核与评价方法 分值 实得分 减分理由不同就医需要，方便患者就医。病报告制度，不迟报、瞒报和漏报。医学影像质量管理与持续改进。使用口腔X射线机等开展口腔放射诊疗工作的X射线机使用管理规范（试行）（有专用放射辅助检查的口腔科使用此项目，不涉及，不计分）。

预约、转诊的相关规定（或其他便民措施）。查制度及登记本，有专人管理、登记。

有相应规定（发现未执行扣1015分）。有专人。 5有登记本。 5医疗机构设有相应的放射设备（牙片机）30作人员证》，及防护物品（一人资质不符扣5分，无防护物品扣20分）。考核评考核评提供的文档