慢性肾功能不全的诊疗

慢性肾功能不全的诊疗第一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史>3个月），包括肾小球率过滤GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常及影像学异常，或不明原因的肾小球率过滤GFR下降（GFR<60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD）。广义的慢性肾衰竭（CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。第二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）第三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾衰的病因：

1.糖尿病肾病、高血压、肾小动脉硬化；

2.原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）；

3.肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。

4.其他。第四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾衰进展的危险因素

慢性肾衰渐进性发展的危险因素：高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。慢性肾衰急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病；血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未能控制；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功不全等。第五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾衰的发病机制

肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用某些细胞因子-生长因子的作用其他尿毒症毒素的作用第六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期我国1992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四个阶段：CRF分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）说明umol/Lmg/dl肾功能代偿期50~80133~1771.6~2.0CKD2期肾功能失代偿期20~50186~4422.1~5.0CKD3期肾功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9CKD4期尿毒症期<10>707>8.0CKD5期第七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议：分期特征GFR水平ml/min防治目标-措施1已有肾损害，GFR正常>90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低60~89评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3GFR中度降低30~59减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15~29综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）<15如出现尿毒症，需及时替代治疗第八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期分期特征GFR水平ml/min防治目标-措施1已有肾损害，GFR正常>90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低60~89评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3GFR中度降低30~59减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15~29综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）<15如出现尿毒症，需及时替代治疗CRF分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）说明umol/Lmg/dl肾功能代偿期50~80133~1771.6~2.0CKD2期肾功能失代偿期20~50186~4422.1~5.0CKD3期肾功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9CKD4期尿毒症期<10>707>8.0CKD5期第九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六临床表现水、电解质、酸碱平衡表现糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍各系统功能障碍

第十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六水、电解质、酸碱平衡表现慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。1、代谢性酸中毒2、水钠代谢紊乱主要表现为水钠潴留。3、钾代谢紊乱主要表现为高钾血症4、钙磷代谢紊乱主要表现为钙缺乏和磷过多5、镁代谢紊乱主要表现为高镁血症第十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺失等,常与饮食摄入不足或某些酶活性下降有关。第十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六各系统功能障碍心血管系统表现：心肌损害、高血压、心衰呼吸系统症状：代谢性酸中毒；消化系统症状：恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统表现：贫血，血小板、凝血障碍神经肌肉系统症状：乏力，精神症状内分泌功能紊乱：性激素、甲状（旁）腺骨骼病变：骨痛、自发骨折免疫系统：免疫低下，易于感染皮肤变化：瘙痒第十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六心血管系统表现

高血压和左心室肥厚心力衰竭尿毒症性心肌病心包病变血管钙化和动脉粥样硬化第十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六呼吸系统症状

体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。第十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六胃肠道症状

主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。第十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六血液系统表现

CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。第十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六神经肌肉系统症状

早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等；尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。长期血透患者有时会发生“透析性痴呆”，与透析用水铝含量过多而致铝中毒有关。第十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六内分泌功能紊乱

肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多。下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）等水平增高；外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等，也相当常见。第十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六骨骼病变

肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35％，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于10％）。而骨活体组织检查（骨活检）约90％可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。第二十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾衰竭的诊断

典型慢性肾衰竭的诊断并不困难，主要依据病史、实验室检查和肾脏影像学检查，其中肾小球滤过滤降低时主要诊断指标。诊断注意：

1.基础疾病的诊断

2.寻找引起肾功能恶化的可逆因素

3.明确肾衰竭的程度第二十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六基础疾病的诊断虽然某些类型的肾脏病目前尚无有效的治疗手段，但不正规的治疗反而会促进肾功能进展；基础疾病的诊断在肾衰竭的早期相对容易，必要时可行肾穿刺活检以明确；但是如果发展到晚期，由于肾脏已经缩小，肾穿刺活检危险性增大，故明确原发病相对困难。第二十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六寻找引起肾功能恶化的可逆因素常见诱发因素：

1.血容量不足；

2.肾毒性药物的使用；

3.尿路梗阻；

4.感染；

5.严重高血压；

6.水、电解质、酸碱平衡失调；

7.过度蛋白饮食和大量蛋白尿；

8.心力衰竭引起有效循环血量不足和肾淤血；

9.严重甲状腺功能亢进；

10.高分解代谢状态；第二十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六明确肾衰竭的程度目前主张使用美国肾脏病基金会K/DOQI推荐的肾功能分期标准；（早发现早治疗）

肾小球滤过滤GFR的估算：考虑了年龄、性别、种族、体重、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白等因素影响。Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄)×体重×0.85/Scr×72第二十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾衰竭的治疗原则：根据不同阶段，选择不同的防治策略重视对原发病和加重因素的治疗，是控制和阻止慢性肾衰竭进展、保护肾脏功能的关键；要给予慢性肾衰竭患者一体化治疗，以进一步延缓肾功能减退的进展，减少并发症，提高生活治疗；包括饮食治疗，并发症治疗和肾脏替代治疗。第二十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六原发病和诱因治疗对于初次诊断的慢性肾衰竭患者，必须积极重视原发病的诊断；对于明确病因的疾病，都要保持长期治疗，同时也应积极寻找各种诱发因素；第二十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六一体化治疗目的就在于延缓肾功能的进一步恶化，减少并发症，提高患者的生存率和生活质量主要包括两个方面：

1.由肾脏科医师主导的将CRF从早期预防、延缓肾功能减退进展到后期的肾脏替代治疗进行系统的规范的防治；

2.一体化治疗是由多学科、多级别医师共同完成的对患者进行长期监测、指导和治疗的系列过程，包括心理、社会和生物医学等的综合防治。第二十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾脏疾病的分期和治疗策略分期特征GFR水平ml/min防治目标-措施1已有肾损害，GFR正常>90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低60~89评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3GFR中度降低30~59减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15~29综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）<15如出现尿毒症，需及时替代治疗第二十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六CKD-CRF患者血压、尿蛋白、血糖、HbA1c、GFR或Scr变化的治疗目标项目目标血压CKD1~4期(GFR>15ml/min)尿蛋白>1g/24Hr或糖尿病肾病尿蛋白<1g/24HrCKD5期<125/75mmHg<130/80mmHg<140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹5.0~7.2睡前6.1~8.3HbA1c（糖尿病患者）<7.0%蛋白尿<0.5g/24HrGFR下降速度<0.3ml/min·mon（<4ml/min·year）Scr升高速度<4umol/L·mon(50umol/L·year)第二十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六饮食疗法目的

1.延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间

2.减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量

3.纠正各种代谢紊乱，减少并发症

4.改善营养状况，提高透析后生存率第三十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六以往饮食疗法的误区过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够第三十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六慢性肾衰竭患者营养不良的指标生化参数血清白蛋白<40g/L血清转铁蛋白浓度<2g/L血清IGF-1浓度<200ng/m血清前白蛋白浓度<0.3/L或呈下降趋势血清肌酐浓度明显下降而尿毒症症状下降或肌酐动力学异常人体学测量体重进行性下降或低下理想体重85%皮皱厚度、中臂肌围和（或）肌力异常身体成分分析瘦体质下降（由生物电阻抗或EDDEXA测得）总体氮和（或）氮指数（观察值/预期值）下降饮食评价自发性低蛋白饮食<0.7/kg.d和蛋白分解率增加>1.0g/kg.d第三十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六饮食疗法低蛋白饮食：0.3~0.8g/kg.d摄入足够的热量:30~35kcal/kg.d碳水化合物： 67%脂肪： 30%蛋白质： 3%第三十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六饮食疗法低磷饮食：5-7mg/kg.d控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：Nacl一般不超过6~8g/d

有明显水肿、高血压，Nacl一般摄入5~7g/d

个别严重可限制为Nacl2.5~5g/d钾：1~2克/天（量出为入）第三十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六饮食疗法补充营养成分：复方-酮酸钙维生素D铁12片/天0.5~1.0克/天1000国际单位/天10~15毫克/天第三十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六糖尿病肾病患者饮食原则糖尿病肾病患者早期：严格控制血糖推荐中度限制蛋白（0.8克/kg/日）早中期：一旦肾功能开始减退，GFR开始下降严格控制蛋白摄入0.6克

/kg/日严格控制血压添加复方-酮酸晚期：极低蛋白饮食0.3-0.6克/kg/日+复方-酮酸提前进入透析第三十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六第一步：计算标准体重：制定食谱步骤（一）170－105=65（公斤）实际体重55公斤，低于标准体重的18％，接近消瘦浮动为标准体重的10％即为理想体重超过20％视为肥胖；低于20％为消瘦属轻体力劳动。第三十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六制定食谱步骤（二）第二步：计算每日所需总热量：劳动（活动）强度轻体力活动（如坐式工作,日常生活）休息状态（如卧床）消瘦3530理想3025肥胖2520每日应摄入热能标准为35千卡/公斤体重*/日。则全天所需总热量：65×35＝2275千卡*：这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重，而不是自己的实际体重。成人慢性肾功能不全患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）第三十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六患者该每日应摄入蛋白质的标准为65×0.8＝52g其中优质蛋白质应占60－70％，约为31－36g，其余由植物蛋白提供。制定食谱步骤（三）第三步：计算每日蛋白质的摄入量CCr(ml/min)蛋白质摄入量G/dg/kg.d20-4010-20<10EAA应用者血液透析病人腹透病人40-5035-4530-4030-3570-80或不加限制70-800.7-0.80.6-0.70.5-0.60.5-0.61.0-1.21.2-1.4第三十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六药物治疗纠正酸中毒和水、电解质紊乱高血压的治疗贫血的治疗和rHuEPO的应用低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗防治感染高脂血症的治疗口服吸附疗法和导泻疗法其他第四十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正代谢性中毒：代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3），轻者1.5～3.0g/d即可；中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之NaHCO3总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。水钠紊乱的防治限制钠摄人量，使用利尿剂；高钾血症的防治

GFR＜25ml/min（或Scr＞309.4～353.6μmol/L）时，即应适当限制钾的摄入。当GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄人。第四十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六高血压的治疗

对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。一般以ACEI、ARB、Ca2＋拮抗剂的应用较为广泛。透析前慢性肾衰患者的血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg即可第四十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六高血压的治疗根据2007欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会制定的高血压治疗指南：

尿蛋白>1.0g/24hr或糖尿病肾病血压控制目标<125/75mmHg

尿蛋白<1.0g/24hr血压控制目标<130/80mmHg第四十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六贫血的治疗和rHuEPO的应用自从重组人红细胞生成素（rHuEPO）问世后，绝大多数患者均可以免除输血；而且患者心、肺、脑功能及工作能力均明显改善。如排除失血等因素，Hb＜10～11g/dl或Hct＜30％～33％，即可开始应用rHuEPO治疗。对透析前慢性肾衰患者来说，目前趋向于小剂量疗法（2000～3000U，每周1～2次），疗效佳，副作用小。直至Hb上升至120（女）～130（男）g/L或Hct上升至0.33～0.36，视为达标。在维持达标的前提下，每个月调整用量1次，适当减少EPO的用量。影响rHuEPO疗效的主要原因是功能性缺铁。因此，在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂。第四十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR～30ml/min时，除限制磷摄人外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。对明显高磷血症[血磷＞7mg/dl（2.26mmol/L）]或血清Ca、P乘积＞65（mg/d1）者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。第四十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六防治感染

平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。第四十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六高脂血症的治疗

透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5～7.8mmol/L血甘油三酯水平保持在1.7～2.3mmol/L为好。第四十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六口服吸附疗法和导泻疗法

口服氧化淀粉或活性炭制剂、口服大黄制剂或甘露醇（导泻疗法）等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前慢性肾衰患者，对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段。第四十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六其他

①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；②高尿酸血症通常不需药物治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇0.1g，每日口服1～2次；③皮肤瘙痒：口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。第四十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六替代治疗目的：延长寿命，提高尿毒症患者的生活质量，并促进康复与回归社会。方式：腹膜透析、血液透析、肾脏移植。第五十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六透析指征慢性肾衰竭患者肌酐清除率在20ml/min时即可开始透析前准备；当患者的肌酐清除率在15~20ml/min时可以开始透析★实用内科学13版当慢性肾衰患者GFR6～10ml/min（Scr＞707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR10～15ml/min）安排透析。★第七版内科学人卫版第五十一页，共五十六页