2023年冲刺-执业医师-中医执业医师实践技能笔试题库5含答案

2023年冲刺-执业医师-中医执业医师实践技能笔试题库含答案（图片大小可自由调整）第I卷一.综合考核题库(共35题)1.病例摘要：

胡某，男，48岁，已婚，工人。

患者1年前因工作原因出现情绪低落，精神抑郁，就诊于当地医院，诊断为"抑郁症"，服用抗抑郁药物后症状有所改善。近1个月因工作繁忙再次出现情绪低落，伴急躁易怒，前来就医。刻下症见：情绪低落，时有易怒，胸胁胀满，口苦咽干，头痛耳鸣，食后呃逆频频，大便秘结，夜眠差，梦多。舌质红，苔黄，脉弦数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与癫证相鉴别。

正确答案:主诉：情绪低落1年，加重1个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者情绪低落1年，诊断为郁证。患者肝气不疏，郁而化火，肝火上炎，故性情急躁易怒，头痛耳鸣；肝络失和，故双胁胀满；肝胆火热伤津，故口干口苦；肝木横克脾土，胃气上逆，故食后呕逆频频；心神受扰，故眠差梦多。舌质红，苔黄，脉弦数为肝郁化火之象。综上，辨证为气郁化火证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

郁证与癫证的鉴别：二者均与五志过极、七情内伤有关，临床表现有相似之处。郁证以精神抑郁、情绪不宁，或胸胁胀满、急躁易怒为主要表现，神志清楚，有自制能力。癫证则可见精神抑郁、表情淡漠，沉默痴呆、语无伦次、静而少动等临床表现，一般已失去自我控制能力，心神失常的症状极少自行缓解。

诊断：

中医疾病诊断：郁证中医证候诊断：气郁化火证

中医治法：疏肝解郁，清肝泻火

方剂：丹栀逍遥散

药物组成、剂量及煎服法：2.肾病综合征

正确答案:肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／l)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本书主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。

【病因病理】

根据病因分为原发性和继发性肾病综合征，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变、肿瘤、药物及感染等皆可引发后者。

据who的分类，本征的病理类型有：

1．微小病变性肾病包括光镜下有微小的肾小球异常或无变化者。电镜显示肾小球上皮细胞足突融合为其特点。

2．局灶性和(或)节段性病变仅有少量异常的肾小球(包括局灶性节段性硬化和透明样变、局灶性肾小球丛硬化、局灶性增殖性肾小球肾炎、局灶性坏死性肾小球肾炎)。光镜特征为局灶性损害，影响少数肾小球(局灶)和(或)肾小球的部分小叶(节段)。

3．弥漫性肾小球肾炎

(1)系膜增生性肾小球肾炎光镜见肾小球广泛受累的弥漫性系膜细胞及基质增生。

(2)增殖性毛细血管内肾小球肾炎以内皮及系膜增殖，急性期可见中性粒细胞及单核细胞浸润、驼峰形成为特点。

(3)系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增殖性ⅰ型和ⅲ型)ⅰ型，基膜完整、增厚，但未受破坏，可呈双轨现象。ⅲ型除与ⅰ型有共同改变之外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着，可见与膜性肾病一样的基膜尖钉状突起。

(4)致密沉积肾小球肾炎(膜增殖性ⅱ型)电镜显示基膜内大量、大块电子高密度物质沉着。

(5)膜性肾病以肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着为特点。

(6)新月样变(毛细血管外)肾小球肾炎以肾小球内新月体形成为特点。

(7)硬化性肾小球肾炎以肾小球硬化为特点。

4．未分型的肾小球肾炎

【临床表现】

1．蛋白尿主要成分为白蛋白，亦可有其他血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。其机制为肾小球基膜通透性改变(包括电荷屏障、孔径屏障的改变)、肾小管上皮细胞重吸收原尿中蛋白能力变化、血浆蛋白浓度及肾小球滤过率改变等。检测尿蛋白定量应准确，用以评估疗效。因每天蛋白定量(1．73m体表面积纠正)不能排除血浆蛋白浓度及尿量的影响，故可再做白蛋白清除率、尿蛋白／尿肌酐比值(比值>3．5常为肾病范围蛋白尿)、白蛋白清除率／肌酐清除率比值。尿蛋白电泳可用于蛋白尿伴肉眼血尿者，以排除因低张尿红细胞溶解造成的假性大量蛋白尿(释出的血红蛋白分布于b球蛋白区)，并可与多发性骨髓瘤大量轻链蛋白尿鉴别。

2．血浆蛋白异常

(1)低白蛋白血症这是本征必备的特征，主要原因是自尿中丢失白蛋白，但两者又并不完全正相关，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。

(2)其他血浆蛋白成分的变化除血浆白蛋白浓度下降外，本征还有其他血浆蛋白成分的变化，如各种球蛋白、与凝血纤溶有关的蛋白质、转运蛋白等，其增减取决于丢失与合成间的平衡。这些成分的改变可导致抗感染功能低下、血栓易形成及一系列代谢紊乱等后果。

3．高脂血症和脂尿血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均可明显增加，低密度脂蛋白(ldl)及极低密度脂蛋白(vldl)浓度增高。其主要机制为肝脏脂蛋白合成(以vldl为主)增加，同时外周利用和(或)分解脂蛋白减少。高脂血症是本征常见动脉硬化性合并症的主要原因，并与血栓形成及进行性肾小球硬化有关。高脂引起肾小球硬化的机制与肾小球系膜细胞存有ldl受体，ldl刺激系膜细胞增生等有关。本征之高脂血症可随蛋白尿消失、血浆白蛋白回升而恢复正常，故多呈一时性。

4．钠、水潴留本征的钠、水潴留主要在血管外，即组织间液增加。当其容量增长超过5kg，即出现可察觉的凹陷性水肿，其程度常与低蛋白血症正相关，但此非产生水肿的唯一机制，也可能与循环渗透因子的出现有关。水肿患者血容量多正常，甚至增多。心钠素对肾小管作用的障碍，是本征钠潴留的主要原因。严重时引起胸、心包、纵隔、腹腔积液、颈部皮下水肿以致呼吸困难。

5．其他本征患者也可出现血尿、血压变化(大多为血压升高)。

【并发症】

1．感染常见由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等。起病多隐袭，临床表现不典型。也易见泌尿系感染，尿培养有重要意义。应用糖皮质激素常加重细菌感染(尤其是结核菌感染)；应用细胞毒类药物则加重病毒(麻疹病毒、疱疹病毒)的易感性。易致感染的机制与血igg和补体成分(如b因子)明显下降、白细胞功能减弱、低转铁蛋白及低锌血症有关。此外，体腔及皮下积液均有利于感染。

2．血栓、栓塞血栓、栓塞是本征严重的、致死性的合并症之一。

3．肾功能损伤

(1)急性肾功能损伤当患者血容量严重下降时(特别是小儿)，呈少尿，尿钠减少，伴四肢厥冷、静脉充盈不佳、体位性血压下降、脉压小、血液浓缩、血细胞比容上升等临床表现。这种急性。肾前性少尿，易被血浆或血浆白蛋白滴注纠正。另有一种特发性急性肾衰竭，多发生于起病后1个月左右，无低血容量的表现，无任何诱因，突发少尿、无尿，尿钠排出增多，肾功能急骤恶化，给予胶体液扩容不仅不能利尿，反致肺水肿，此时常需透析治疗，虽多能自然缓解，但恢复缓慢，常需7周左右。肾穿刺病理类型为轻微病变者易发生急性肾功能损伤。

(2)肾小管功能损害除原有肾小管功能损伤外，因大量重吸收尿蛋白可加重肾小管(近曲小管为主)功能损伤，临床常见本征伴有肾性糖尿和(或)氨基酸尿，严重者部分呈范可尼综合征。大多可随蛋白尿消减而好转，如出现近曲小管损害者糖皮质激素疗效差、预后不佳。

4．其他除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，本征尚有维生素d缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等营养不良的表现。

【实验室及其他检查】

1．24小时尿蛋白定量大于3．5g／24h。

2．尿常规有蛋白，可见红细胞。

3．尿蛋白电泳如具有高度选择性，即主要成分是白蛋白，大分子量血浆蛋白如igg、补体c量很少，igg的肾清除率／转铁蛋白的肾清除率<0．1者，病理类型常为微小病变。

4．肝肾功能及血脂血浆白蛋白明显下降(<30g／l)，总胆固醇、甘油三酯、vldl和ldl常升高，hdl也可升高。肾功能可正常或下降。

5．纤溶系统纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶解酶原和抗凝血酶ⅲ可下降。

6．免疫球蛋白和补体血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下降。有时可检出循环免疫复合物。

7．尿fdp和补体c可升高。

8．经皮肾穿刺活检可明确诊断、指导治疗或判断预后。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

(1)蛋白尿尿蛋白每24小时持续≥3．5g。

(2)低蛋白血症血浆总蛋白量90％)而快(2周左右)；但成年患者则较慢(6～20周)，有效率在80％左右。

②局灶节段性肾小球硬化患者大多无治疗反应。青少年患者在无禁忌证时可用一疗程糖皮质激素或加细胞毒类药物，如无效则应改用对症治疗。但近年有人认为如糖皮质激素类药物治疗2～3个月无效，则加大剂量、延长用药时间后可能取得疗效。③膜性肾病因其呈慢性进展过程，又常自然缓解，病情进展、预后均不一，因此有关本病的糖皮质激素治疗尚有待大量对照研究。④系膜毛细血管性肾炎对糖皮质激素无效，故不适应。

2)常用制剂及用法：目前常用口服药为强的松及强的松龙，静脉药为甲基强的松龙。原则上初发病例病程在6个月以内，若病理变化属微小病变，尿蛋白选择性好，无合并症者，可采用中等剂量治疗；若病情较为复杂，但无应用激素的反指征者，可试用大量冲击疗法(常选用甲基强的松龙500～1000mg静脉滴注，每天1次，每周连续3天后改为口服40mg／d维持，至第2周再冲击3天，如此连续3周，若有效且不良反应不大者可连续再用，若无效或患者不能耐受时，即改用其他方法)；如有激素的反指征者，则宜先用小剂量至病情或全身情况改善后，再用中等剂量或大剂量冲击疗法。常用强的松1mg／(kg·d)，分3～4次或清晨顿服，维持8～12周。有效者(在用药1周左右出现利尿，2周左右尿蛋白明显减少甚至消失)逐渐减药，每2～3周减少原用药量的5％～10％。减至每天10～15mg时，可改为隔天顿服(即将2天总量隔天清晨顿服)，继续减量至最小有效量，维持6～12个月。

3)副作用：除激素的常见副作用(如类肾上腺皮质功能亢进综合征，诱发或加重感染、骨质疏松，诱发上消化道出血等)外，还可使入球小动脉阻力下降，从而增加肾小球内高压状态，加速肾小球硬化。

(2)细胞毒类药物此类药物对分化相的细胞作用最强，与dna交联，抑制其复制。明显抑制分泌免疫球蛋白的b细胞，降低抗体水平。也可抑制辅助／诱导性t细胞及细胞毒／抑制性t细胞，干扰细胞释放炎症介质。并可抑制纤维形成。"激素依赖型"或"激素无效型"的患者均适用，协同激素治疗。一般不作为首选或单独的治疗药物。常用药物有环磷酰胺、苯丁酸氮芥。不良反应主要有骨髓抑制、肝脏损害、脱发、化学性膀胱炎、精子缺乏等。

(3)环孢素a适应于糖皮质激素无效及皮质激素依赖型肾病综合征患者。常用剂量为4～6mg／(kg·d)，停药后易复发，价格昂贵。

(4)骁悉主要用于ⅳ型狼疮性。肾炎，也可用于激素耐药和复发的肾病综合征患者。初始剂量1．5g／d，分3次口服，维持3个月。维持剂量1．0g／d，分2～3次口服，疗程6～9个月。

3．对症治疗

(1)蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素ⅱ受体拮抗剂除可降低血压外，也可通过降低肾小球内压力而减少尿蛋白，前者常用贝那普利(洛丁新)10mg／d，后者常用氯沙坦(科素亚)50mg／d。本征患者应用血管紧张素转换酶抑制剂后，突然发生低血压和肾小球滤过率(gfr)下降者，则提示其血容量严重不足，可注射白蛋白等扩容。

(2)血栓及高凝状态本征有较高的血栓合并症及高凝状态，可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶4万～6万u加肝素50mg静脉滴注，每天1次，疗程为1个月。

(3)水肿

1)利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药，主要抑制钠、氯、钾离子在。肾小管的重吸收。安体舒通抑制醛固酮。甘露醇、低分子右旋糖酐为渗透性利尿。人体白蛋白或血浆主要是提高胶体渗透压而利尿。

2)常用制剂：可选用：呋塞米，口服，20～40mg，每天1～3次，或静脉应用20～200mg；布美他尼1～2mg，每天1～3次；氢氯噻嗪25～50mg，每天2～3次；安体舒通20～40mg，每天2～3次。低分子右旋糖酐250ml静脉滴注。人体白蛋白10g静脉滴注。

4．其他

(1)免疫增强剂刺激t细胞功能，加强免疫调节。常用制剂：左旋咪唑，常用剂量为2．5mg／kg，每周2次至每天1次，用药1～18个月。或用卡介菌多糖核酸等。黄芪注射液在增强免疫功能的同时具有利尿作用。

(2)免疫球蛋白其机制可能是与肾小球内的免疫复合物结合，而改变其晶格状态，从而促进其溶解，或封闭巨噬细胞和b细胞的fc受体，从而抑制b细胞合成抗体等有关。常用igg0．4g／(kg·d)静脉注射，5天为一疗程，1个月后可重复。3.病例摘要：于某，男，45岁，已婚，工人。2013年9月17日初诊。患者反复发痫不愈。现症：神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：与厥证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痫证。

中医证型诊断：心脾两虚。

中医辨病与辨证依据：以反复发痫不愈为主症，辨病为痫证。现症见神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱，辨证为心脾两虚。痫发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养。

中医病证鉴别：厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无两目上视，口吐白沫，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难鉴别。

治法：补益气血，健脾宁心。

方剂名称：六君子汤合归脾汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：人参10G，茯苓12G，白术9G，炙甘草3G，陈皮6G，姜半夏6G，当归9G，丹参6G，熟地10G，酸枣仁10G，远志3G，五味子9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。4.黄疸

正确答案:黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。

【病因病机】

1．病因

(1)外感湿热疫毒：夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。

(2)内伤饮食、劳倦：①过食热酒肥甘或饮食不洁：长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食污染不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸。②饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾：长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄疸。

(3)病后续发：胁痛、积或其他疾病之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄疸。

2．病机黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主，黄疸形成的关键是湿邪为患，湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。

黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同，阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见卒然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重症，称为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化。寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，表现为阴黄证。如黄疸日久，脾失健运，气血亏虚，湿滞残留，面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退，则形成阴黄的脾虚血亏证。

阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。

【诊断要点】

1．目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

2．常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

3．常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积等病史。

【类证鉴别】

1．黄疸与萎黄黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。

2．阳黄与阴黄临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

【辨证论治】

(一)阳黄

1．热重于湿证

主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

病机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。

治法：清热通腑，利湿退黄。

代表方剂：茵陈蒿汤加减。

常用药物：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。

2．湿重于热证

主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹张或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

病机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。

治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

代表方剂：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

常用药物：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。

3．胆腑郁热证

主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。

病机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。

治法：疏肝泄热，利胆退黄。

代表方剂：大柴胡汤加减。

常用药物：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。

4．疫毒炽盛证(急黄)

主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

病机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。

治法：清热解毒，凉血开窍。

代表方剂：《千金》犀角散加味。

常用药物：犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。

(二)阴黄

1．寒湿阻遏证

主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

病机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。

治法：温中化湿，健脾和胃。

代表方剂：茵陈术附汤加减。

常用药物：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。

2．脾虚湿滞证

主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

病机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。

治法：健脾养血，利湿退黄。

代表方剂：黄芪建中汤加减。

常用药物：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。

(三)黄疸消退后的调治

1．湿热留恋证

主症：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。

病机概要：湿热留恋，余邪未清。

治法：清热利湿。

代表方剂：茵陈四苓散加减。

常用药物：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。

2．肝脾不调证

主症：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。

病机概要：肝脾不调，疏运失职。

治法：调和肝脾，理气助运。

代表方剂：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

常用药物：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。

3．气滞血瘀证

主症：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

病机概要：气滞血瘀，积块留着。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

代表方剂：逍遥散合鳖甲煎丸。

常用药物：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术等。并服鳖甲煎丸。

【预防与调护】

1．黄疸与多种疾病有关，本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30～45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30g，生甘草6g，或决明子15g，贯众15g，生甘草10g，或茵陈蒿30g，凤尾草15g，水煎，连服3～7日。

2．关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。5.问睡眠

正确答案:1．失眠主要由于阴阳平衡失调，阳不入阴，神不守舍所致。失眠多梦，兼见头晕眼花、面色淡白，为心血亏虚，心神失养。失眠多梦，兼见心悸心烦、潮热盗汗，为阴虚火旺，心神受扰。失眠多梦，兼见惊悸不宁、胆怯易惊，为胆郁失宣，痰热内扰心神。

2．嗜睡亦称多寐、多睡眠。多因阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。困倦嗜睡，神识蒙眈，兼见精神疲惫、肢冷脉微，为心肾阳虚，神失温养。困倦嗜睡，兼见头目昏沉、胸脘痞闷，为痰湿困脾，清阳不升。饭后困倦嗜睡，兼见纳呆腹胀、少气懒言，为脾失健运，脑失所养。嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以唤醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。6.病例摘要：郑某，男，33岁，已婚，设计师。2014年6月5日初诊。患者一月前受凉后咳嗽，咳痰量多。现症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻，色白，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：咳嗽。

中医证型诊断：痰湿蕴肺证。

中医辨病辨证依据：以咳嗽，咳痰量多为主症，辨病为咳嗽。现症见咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻，色白，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑，辨证为痰湿蕴肺证。脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。

中医病证鉴别：咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证，临床上也常见咳、喘并见，但咳嗽以气逆有声，咳吐痰液为主，喘证以呼吸困难，甚则不能平卧为临床特征。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

方剂名称：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：半夏9G，陈皮10G，茯苓9G，苍术10G，川朴9G，杏仁10G，佛耳草15G，紫菀10G，款冬花10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。7.病例摘要：薄某，男，48岁，已婚，司机。2015年2月1日初诊。患者十年前劳累后出现胸闷，胸痛伴心悸、气短，经休息或服药后缓解。现症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与悬饮相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：气阴两虚证。

中医辨病辨证依据：以胸闷、胸痛伴心悸、气短为主症，辨病为胸痹。现症见心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓，辨证为气阴两虚证。心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。

中医病证鉴别：悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

治法：益气养阴，活血通脉。

方剂名称：生脉散合人参养荣汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：麦冬15G，五味子6G，玉竹10G，人参30G，当归15G，炙甘草6G，黄芪30G，肉桂3G，丹参15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。8.病例摘要：张某，男，57岁，已婚，农民。2014年1月4日初诊。患者患胃病五年，近一月胃部隐痛、嘈杂。现症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胃痛。

中医证型诊断：胃阴亏耗证。

中医辨病辨证依据：以胃部隐痛、嘈杂为主症，辨病为胃痛。现症见胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数，辨证为胃阴亏耗证。胃阴亏耗，胃失濡养。

中医病证鉴别：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多绞痛、闷痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短，汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、隐痛、刺痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃症侯。

治法：养阴益胃，和中止痛。

方剂名称：一贯煎合芍药甘草汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：沙参9G，麦冬12G，生地15G，枸杞子10G，当归10G，川楝子9G，白芍10G，甘草6G三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。9.冠状动脉粥样硬化性心脏病

正确答案:冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起统称为冠心病。本病多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多，是我国危害人民健康的常见病。

目前，国际上根据冠心病的临床特点将其分为以下5个类型：①无症状型；②心绞痛型(包括劳累性心绞痛和自发性心绞痛)；③心肌梗死型(包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死)；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。

ⅰ心绞痛

心绞痛是指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血缺氧所引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。

【临床表现】

1．症状

(1)典型心绞痛症状典型心绞痛有以下5个特点：

1)部位：疼痛主要位于胸骨后及心前区，范围有手掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指，或至咽、颈及下颌。

2)性质：胸痛常为压迫、憋闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样，偶可伴濒死感、恐惧。发作时常迫使患者停止原来活动，直至症状缓解。

3)诱因：发作常由劳累、情绪激动所诱发，受寒或饱餐、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。少数患者为自发性。

4)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，历时短暂，一般为1～5分钟，很少超过15分钟。

5)缓解方法：去除诱因、休息、含服硝酸甘油(1～2分钟，偶至5分钟)后可迅速缓解。可数天或数周发作一次，亦可一日内多次发作。

(2)不典型心绞痛不典型心绞痛是指典型心绞痛的5个特点中某些表现不典型，如，胸痛部位不在胸骨后，而在上腹部、左或右胸、颈、下颌及牙齿等，或性质不典型，表现为烧灼感、闷胀感等，但必须有数个特点是典型的，否则很难称为心绞痛。

2．体征患者一般无特殊体征，心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤湿冷或出汗，有时出现第四心音或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血导致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

【实验室及其他检查】

1．心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

(1)心绞痛发作时心电图特征①一过性缺血性s-t段偏移：典型的s-t段改变为整段平行下移或低垂下移，下移的s-t段与r波的夹角大于90°。变异型s-t段呈弓背上抬，发作后数分钟逐渐恢复。②左胸导联t波低平或倒置，亦可异常高大以后逐渐转为倒置。③可出现一过性的心律失常图形或一过性心肌梗死的图形。④其他变化：如出现一过性左胸导联u波倒置，q-t间期延长，各种室内传导异常及一过性窦性心动过速或心动过缓。

(2)休息时心电图表现约半数病人在正常范围，部分患者可有非特异性s-t段下移及t波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死改变，也可出现各种早搏、房室或束支传导阻滞。

(3)心电图负荷试验运动试验①双倍二级梯试验；②踏板和蹬车运动试验。

(4)心电图连续监测24小时动态心电图。

2．实验室检查血脂测定常有血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白往往降低。部分患者血糖测定可有空腹血糖增高或糖耐量减退。二者均是动脉粥样硬化的易患因素，对冠心病的诊断仅有参考价值。

3．x线检查无异常发现或见心影增大、肺充血等。

4．冠状动脉造影

5．放射性核素造影

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断根据发作的特点和体征，结合实验室检查及冠心病易患因素，除外其他因素所致心绞痛，一般可诊断。发作不典型者，诊断可依靠硝酸甘油的疗效和发作时心电图改变、其他试验及有关检查确诊。

2．分型诊断

(1)劳累性心绞痛此类发作是由体力活动、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。可分为以下三型：

1)稳定型劳累性心绞痛：最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累程度和情绪激动程度相同，每次发作的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(3～5分钟)，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。

2)初发型劳累性心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生时间未到1个月，或过去有过而数月不发，现再次发生时间未到1个月，也列入本型。

3)恶化型劳累性心绞痛：系指原有稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的发作次数、严重程度及持续时间突然加重，且引起心绞痛发作的活动量亦有下降，含用硝酸甘油的疗效减退。

(2)自发性心绞痛其特点为疼痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长，含硝酸甘油不易缓解。包括以下四型：

1)卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发生，不易被硝酸甘油缓解。可能与做梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心衰竭，以致狭窄的冠脉远端心肌灌注不足有关。也可能因平卧时静脉回流增加，心脏做功和需氧增加引起。可发展为心肌梗死或猝死。

2)变异型心绞痛：与卧位型相似，但发作时心电图示有关导联的s-t段抬高，与之相应导联的s-t段有可能降低(其他型心绞痛除avr及v外，各导联s-t段普遍低)，为冠状动脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。

3)中间综合征：亦称急性冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟到1小时以上，但无心肌梗死的证据，常为心肌梗死的前奏。

4)梗死后心绞痛：是急性心肌梗死后1个月内又出现的心绞痛。由于冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。

(3)混合性心绞痛劳累性心绞痛和自发性心绞痛两者混合出现，由冠状动脉病变使冠脉血流储备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致。兼有劳累性和自发性心绞痛的临床特点。

有人将初发型、恶化型、各型自发性心绞痛广义地称为不稳定型心绞痛。也有人将恶化型和自发性心绞痛称为"梗死前心绞痛"。

3．鉴别诊断

(1)心脏神经官能症多见于中年或更年期的女性患者，常诉有胸痛，疼痛为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久的(几小时)隐痛。胸痛部位多在左乳房下心尖附近或常有变动，症状多在疲劳之后出现而不在疲劳当时，做轻度活动较舒服，有时可耐受较重的体力活动。症状繁多易变，常伴有叹气样呼吸，除心血管系统症状外，尚可有神经系统或其他系统症状，如心悸、气短、多汗、失眠、焦虑、多疑等。发作时无心电图改变，含硝酸甘油不能缓解。

(2)急性心肌梗死参见"急性心肌梗死"。

(3)肋间神经痛本病常累及1～2个肋间，但不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸、改变体位可使疼痛加重。沿肋间神经走向有压痛，手臂上举活动时有牵拉痛。

(4)不典型心绞痛还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡、肝胆疾病、肠道疾病、颈椎病等鉴别。

【治疗】

治疗原则是消除诱因，提高冠状动脉供血量，降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。

1．发作时的治疗

(1)休息发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消失。

(2)药物治疗硝酸盐类为最有效的抗心绞痛药物，是作用快速的平滑肌舒松剂。这类药物除能扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还能扩张体循环大、小动脉和静脉，扩张静脉更明显，可减少静脉回心血量，降低前负荷和后负荷，减少心室容量，降低室壁张力，减少心脏机械活动，因而降低心肌耗氧量，使心绞痛患者能提高运动耐量，但可使血压下降，反射性增加心率，然而心肌总耗氧量仍是减少。

1)硝酸甘油：0．3～0．6mg，舌下含化，1～2分钟即可使疼痛缓解，可维持20～30分钟，必要时可重复使用。不良反应有头晕、头部跳动感、头胀痛、面红、心悸等，偶有血压下降。因此，用药时病人宜平卧片刻，必要时吸氧。禁忌证：青光眼、低血压、颅内压增高等。

2)硝酸异山梨酯(消心痛)：5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。

3)亚硝酸异戊酯：0．2ml／支，鼻部吸入，作用快而短，约10～15秒起效，数分钟消失。

用以上药物同时可考虑用镇静药。

2．缓解期的治疗

(1)一般治疗宜避免与纠正一切能诱发或加重心绞痛的因素，特别是过度的体力劳动和情绪激动。调节饮食，膳食总热量不宜过高，避免食用过多的动物脂肪和含胆固醇较多的食物。禁烟、酒，调整日常生活及工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动。对不稳定型或梗死前心绞痛应卧床休息，严密观察病情，预防梗死。

(2)药物治疗

1)硝酸酯类：①硝酸异山梨酯，每日3次，每次5～10mg，口服。②单硝酸异山梨酯，20～40mg，每日2～3次，必要时加量，饭后口服。③其他尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、硝酸甘油皮肤贴片等制剂。

2)β受体阻滞剂：通过对心肌β受体的阻滞，抑制或降低心肌对交感神经兴奋或儿茶酚胺的反应，减慢心率和减弱心肌收缩力而使氧耗量减低。特别适用于心绞痛并有高血压及心率增快的患者。常用制剂有：①普萘洛尔，每次10mg，每日3次，口服，逐步增加到每日100～200mg；②美托洛尔(美多心安)，每次25～50mg，每日3次，口服；③索他洛尔，每次20mg，每日3次，口服；④阿替洛尔(氨酰心安)，每次12．5mg，每日2次。

β受体阻滞剂可与硝酸酯类合用，但要注意：①β受体阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量要小，以免引起体位性低血压等不良反应。②若停用β受体阻滞剂应逐渐减量，如突然停用，有出现不稳定型心绞痛甚至急性心肌梗死的可能。③心功能不全、心动过缓、支气管哮喘者不宜使用。

3)钙离子拮抗剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围动脉，降低动脉压，减轻心脏负荷；还可降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用制剂有：①维拉帕米(异搏定)，每日3次，每次80～160mg。②硝苯地平，每次10～20mg，每日3次；其缓释剂每次20～40mg，每日1～2次。③地尔硫，每次30～60mg，每日3次；其缓释剂每次45～90mg，每日2次。不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。

4)抗血小板聚集剂：①阿司匹林，每次0．1～0．3g，每日1次；②双嘧达莫(双嘧哌胺醇、潘生丁)，25～50mg，每日3-4次；③噻氯匹啶，每次0．25g，每日1次，口服。用量过大可出现出血、胃肠不适、皮疹等。可于就餐时服用。

5)中医中药：常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、速效救心丸。

6)其他治疗：①低分子右旋糖酐注射液，每日250～500ml静滴，14～30天为一疗程；②肝素钠，100～200mg静滴，每日1次；③肝素钙，7500u皮下注射，每日2～3次；④低分子肝素，0．3～0．4ml皮下注射，每日2次；⑤体外反搏；⑥高压氧治疗。

(3)冠状动脉旁路移植术(或称搭桥手术)

(4)经皮腔内冠状动脉成形术(ptca)采用经皮穿刺股动脉，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄部位加压充盈球囊以扩张病变使血管内径增大，从而改善心肌血供、缓解症状并减少心肌梗死发生。对于有指征的患者可代替外科手术而收到同样效果。

(5)冠状动脉激光成形术(cala)或经皮冠脉内旋切术(tca)

ⅱ急性心肌梗死

急性心肌梗死(ami)是指冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上表现为胸痛、急性循环障碍和对坏死心肌的全身性反应，及反映心肌急性损伤和坏死的一系列特征性心电图演变，以及血清酶水平升高，常并发急性循环衰竭和严重心律失常。

【病因及发病机制】

心肌梗死的发生，其基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，一旦供血急剧减少或中断，使心肌严重持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。常见原因：

1．冠脉管腔迅速血栓形成粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。

2．在管腔狭窄基础上发生心排血量骤降如休克、脱水、出血或严重心律失常、外科手术等，致使心排血量骤降，冠状动脉血流量锐减。

3．心室前负荷剧增重体力活动，情绪过分激动，或血压剧升，致左心室前负荷明显加剧。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。

4．饱餐或进食多量脂肪餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增强，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。

5．其他睡眠时迷走神经张力增高，易使冠脉痉挛，用力大便时心脏负荷加重，都可加重心肌缺血而致坏死。

心肌梗死发生后的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠状动脉的血流量进一步减少，使心肌坏死面积扩大。

【临床表现】

与梗死面积大小、部位、侧支循环建立情况有密切关系。

1．先兆50％以上病人急性心肌梗死的发病相当突然，部分病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁以及突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁，性质较剧，持续较久，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显等。心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，如此时心电图显示s-t段一过性明显抬高或压低，t波倒置或增高，更应警惕近期内发生心肌梗死的可能性。

2．主要症状

(1)疼痛疼痛常为心肌梗死中最早出现和最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但多无明显诱因，常发生于清晨、安静时，程度更剧烈，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，患者伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。在我国，约1／6～1／3的患者疼痛性质和部位不典型，如位于上腹部，常被误认为溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌、颈部、背部上方等处，常被误认为骨关节炎。14％～34％(我国报道)的病例无疼痛，多见于老年、糖尿病或神志不清患者(由于感觉迟钝)，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。少数病人在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗死。

(2)全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所致。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围有关。其体温开始升高，约38℃左右，很少超过39℃，多在1周内退至正常。此外可有出汗、头晕、乏力等表现。

(3)胃肠道症状约1／3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低致组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。其中少数以此为突出表现，使患者或医师误认为有胃肠炎等其他胃肠病，以致误诊。

(4)心律失常心律失常见于75％～95％以上的患者，多发生于起病后1～2周内。尤其24小时内，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常为最多，如频发性室早、阵发性室性心动过速和室颤。尤其是室性过早搏动(>5次／分钟)、成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或r波落在t波上常预示可能发生室速或室颤。各种房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见；严重者可出现完全性房室传导阻滞，最严重者因室颤或心室停顿而引起心脏骤停，以室颤为常见，是急性期引起死亡的主要原因之一。

(5)低血压和休克疼痛期中常有血压降低，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解，而收缩压低于80mmhg，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(每小时1．77kpa(18cmho)或肺毛细血管压升至2．0～2．4kpa(15～18mmhg)为止。

应用升压药：补足血容量后血压仍不升，而肺楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可用5％葡萄糖液100ml加入多巴胺20～40mg、间羟胺50mg或去甲肾上腺素0．5～1．0mg静脉滴注。

血管扩张剂：对于血压能维持而肺毛细血管压增高、脉压很窄或有明显的灌注不足(皮肤湿冷、尿少等)者，可用血管扩张剂。在5％葡萄糖液100ml中加硝普钠5～10mg，或硝酸甘油5～10mg，或酚妥拉明10～20mg，静滴。

其他治疗：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心苷如洋地黄等，并注意吸氧、保暖，密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压、心排血量变化。中药可用生脉散、四逆汤或参麦注射液、丹参注射液等静注或静滴。

2)消除心律失常：心律失常必须及时消除，以免发展为严重心律失常甚至猝死。

一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg稀释后静注，无效则隔5～10分钟重复给药，但1小时总量不宜超过300mg，有效后以1～4mg／min速度静滴维持，一般用2～3日；稳定后可改用美西律，每日3次，每次100～200mg，口服；或普罗帕酮；每日3次，每次100～200mg，口服维持。

发生心室颤动时，如有条件，尽快采用异步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时，也应及早用同步直流电复律。

室上性快速心律失常用洋地黄类、维拉帕米、普罗帕酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电转复为窦性心律或用人工心脏起搏器做超速抑制治疗。

3)治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭。对有轻度、中度心衰症状和体征，血压不低者可用血管扩张剂(硝酸甘油静滴，明显高血压者宜用硝普钠)和利尿剂(从小剂量静注呋塞米10～20mg开始)治疗。在有明显心衰时使用洋地黄类，但需减少剂量。洋地黄类药物可能引起心律失常；由于早期出现的心衰主要是因心肌充血、水肿所致顺应性下降，左心室舒张末期容量并不增加，而洋地黄类药可增强心肌收缩力使心肌耗氧量增加，因此在梗死发生24～48小时内宜尽量避免使用洋地黄类药物。

4)其他：并发栓塞时，可用溶栓或抗凝治疗；心脏破裂可考虑手术治疗，但很少抢救成功。心室壁瘤如影响心功能或引起反复的室性心动过速，宜手术切除。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林等治疗。10.病例摘要：朱某，男，37岁，已婚，工人。2015年7月21日初诊。患者经某医院诊断为肺结核后，抗结核治疗中，近1个月来呛咳气急，痰少质黏，午后骨蒸潮热，五心烦热，急躁易怒，夜寐盗汗，时时咯血，血色鲜红，口渴，心烦失眠，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与肺痿相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：肺痨。

中医证型诊断：虚火灼肺证。

中医辨病辨证依据：以呛咳气急，痰少质黏为主症，辨病为肺痨。现症见午后骨蒸潮热，五心烦热，急躁易怒，夜寐盗汗，时时咯血，血色鲜红，口渴，心烦失眠，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数，辨证为虚火灼肺证。肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。

中医病证鉴别：肺痨与肺痿均为病位在肺的慢性虚损性疾患，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期亦可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征。

治法：滋阴降火。

方剂名称：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：南沙参15G，北沙参15G，麦冬20G，玉竹15G，百合20G，百部15G，白及9G，生地15G，五味子10G，玄参10G，阿胶（烊化）6G、龟板30G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。11.病例摘要：胡某，男，64岁，已婚，农民。2016年4月2日初诊。患者平素嗜食肥甘厚腻，有咳嗽病史。1天前劳累后出现喘促短气，呼吸困难，不能平卧。现症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：喘证。

中医证型诊断：痰浊阻肺证。

中医辨病辨证依据：以喘促短气，呼吸困难，不能平卧为主症，辨病为喘证。现症见喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉滑或濡，辨证为痰浊阻肺证。中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。

中医病证鉴别：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方剂名称：二陈汤合三子养亲汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：半夏15G，陈皮15G，茯苓9G，苏子9G，白芥子9G，莱菔子9G，杏仁9G，紫菀9G，旋覆花（包煎）9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。12.病例摘要：徐某，男，42岁，已婚，干部。2015年9月8日初诊。患者72小时前出现右下腹痛，逐渐加重。现腹痛剧烈，高热不退，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，大便似痢不爽。查体：腹平坦，无胃肠型，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，未触及包块，肠音弱。舌红绛而干，苔黄厚干燥，脉洪数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与胃、十二指肠溃疡穿孔相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：肠痈。

中医证型诊断：热毒证。

中医辨病辨证依据：以右下腹痛，逐渐加重为主症，辨病为肠痈。现症见腹痛剧烈，高热不退，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，大便似痢不爽。查体：腹平坦，无胃肠型，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，未触及包块，肠音弱。舌红绛而干，苔黄厚干燥，脉洪数，辨证为热毒证。肠内痞塞，气机不畅，食积痰凝，瘀结化热，热毒炽盛，渐入血分。

中医病症鉴别：穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人既往多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，X线透视或摄片多有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺检查。

治法：通腑排脓，养阴清热。

方剂名称：大黄牡丹汤合透脓散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：大黄12G，牡丹皮3G，桃仁9G，冬瓜仁30G，芒硝（溶服）9G，当归6G，皂角刺5G，穿山甲3G，川芎9G，黄芪12G，生甘草5G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。13.病例摘要：曹某，男，5岁，学生。2014年4月7日初诊。患者1日前出现壮热、烦渴、手足挛急。现症：壮热汗出，项背强急，手足挛急，口噤不开，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痫证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痉证。

中医证型诊断：阳明热盛证。

中医辨病辨证依据：以壮热、烦渴，手足挛急为主症，辨病为痉证。现症见壮热汗出，项背强急，手足挛急，口噤不开，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数，辨证为阳明热盛证。阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。

中医病证鉴别：痫病是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫。两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人，鉴别要点是：痫证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似的发病史；痉证的抽搐、痉挛多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。

治法：清泄胃热，增液止痉。

方剂名称：白虎汤合增液承气汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：生石膏30G，玄参15G，知母6G，生地15G，麦冬10G，大黄6G，粳米10G，芒硝（溶服）10G，甘草6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。14.【病例摘要】

患者，男，40岁。

患者1年前因急性阑尾炎曾进行手术治疗，近1年来常腹部刺痛，以夜间为甚，痛处固定，以右下腹为主，曾服用多种止痛药无效。

查体：T37℃，P78次／分，R20次／分，BP110/85mmHg。痛苦病容，腹部平软，右下腹可见手术瘢痕，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音稍弱，舌质暗红，苔薄白，脉涩。

辅助检查：血常规、肝胆胰脾B超未见明显异常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与腹部占位、肿瘤复发等相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)急性阑尾炎手术史1年。

(2)腹部刺痛，以夜间为甚，痛处固定，以右下腹为主。

(3)痛苦病容，右下腹可见手术瘢痕，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音稍弱。

(4)辅助检查：血常规、肝胆胰脾B超未见明显异常。

二、西医鉴别诊断

本病应与腹部占位、肿瘤复发等相鉴别。绝大部分肠粘连患者都有腹部或者盆腔手术病史，主要症状有腹痛、腹胀、大便变细、便秘等。B超、钡灌肠、肠镜、CT等特殊检查可以辅助诊断。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者以胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛1年为主，故可诊断为腹痛。患者有手术史1年；瘀血内阻，不通则痛、故腰部刺痛、痛处固定不移；瘀血病在血分，属阴，则疼痛夜间加重；舌质暗红、苔薄白、脉涩均为瘀血内阻之象。

2．病因病机分析瘀血内阻，不通则痛。

四、入院诊断

1．西医诊断肠粘连。

2．中医疾病诊断腹痛。

3．中医辨证诊断瘀血内停。

五、中医治疗

1．中医治法活血化瘀，和络止痛。

2．所选方剂名称少腹逐瘀汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法当归1OG、川芎1OG、赤芍15G、生蒲黄1OG、五灵脂1OG、延胡索1OG、小茴香1OG、泽兰1OG、红花1OG、甘草5G；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗平素注意饮食，应禁食、胃肠减压，补充所需水分及电解质、热量等。

2．腹部手术。15.病例摘要：

孙某，男，27岁，未婚，学生。

患者昨日受风寒后出现发热，伴恶寒、流清涕、鼻塞，自行服用退热药后休息。今晨患者上述症状未见好转，遂前来就诊。刻下症见：身微热，恶寒，鼻塞声重，流清涕，肢体酸重，咳嗽，咯痰稀白。舌苔薄白，脉浮紧。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与温病相鉴别。

正确答案:主诉：发热、恶寒1日。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者发热1日，并见恶寒、流涕、鼻塞等症状，诊断为感冒。外感风寒，腠理闭塞，卫阳被郁，而见恶寒、发热、周身酸痛；肺气失宣，故鼻塞流涕、咳嗽；寒为阴邪，故咯痰色白质稀；舌苔薄白，脉浮紧为外感风寒之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

感冒与温病相鉴别：感冒发热多不高，服用解表药后，多能汗出热退，多不传变；温病则病势急骤，发热高，传变迅速，由卫而气，入营入血，甚者出现谵妄、神昏等。感冒四时均有，温病则多有明显的季节性。

诊断：

中医疾病诊断：感冒中医证候诊断：风寒证

中医治法：辛温解表，宣肺散寒

方剂：荆防达表饮

药物组成、剂量及煎服法：16.病例摘要：姚某，女，48岁，已婚，教师。2015年5月初诊。患者长期脑力劳动，经常不能入眠。现症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，月经不调，舌红少苔，脉细数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与一时性失眠相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：不寐。

中医证型诊断：心肾不交证。

中医辨病辨证依据：以经常不能入眠为主症，辨病为不寐。现症见心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，月经不调，舌红少苔，脉细数，辨证为心肾不交证。肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

中医病证鉴别：不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。

治法：滋阴降火，交通心肾。

方剂名称：六味地黄丸合交泰丸加减。

药物组成、剂量、煎服方法：熟地黄30G，山萸肉5G，山药30G，丹皮10G，茯苓15G，泽泻10G，黄连6G，肉桂5G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。17.病例摘要：

陈某，58岁，男，公务员。

1年前出现头晕头痛，耳鸣，少寐多梦，目干畏光，视物不清，腰酸膝软，两足痿弱，口干咽燥。近日上述症状加重，并发现双下肢浮肿，到本院求医而入院。检查发现：高血压，冠心病，肝硬化，双肾萎缩。肝代偿功能尚可，慢性肾功能衰竭。舌质偏红，薄白苔，脉弦细数。既往高血压病21年。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与肺痨相鉴别。

正确答案:主诉：头晕头痛，少寐多梦1年。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

以头晕头痛，少寐多梦1年为主诉，应诊断为虚劳。肝肾阴虚不能濡润清窍，髓海空虚则头晕头痛，耳鸣；肝开窍于目，肝阴亏虚不能上荣于目，故目干畏光，视物不清；肾阴不足，腰失所养，故腰膝酸软；阴虚日久津液不足，则口干咽燥；精血亏虚，筋脉失养，则两足痿弱；肾虚肾失开合，水湿内蕴，则双下肢浮肿；虚热内扰心神则失眠；舌质偏红，薄白苔，脉弦细数为肝肾阴虚的表现。辨证为肝肾阴虚证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

虚劳与肺痨的鉴别：两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展为虚损。两者区别在于，肺痨主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。

诊断：

中医疾病诊断：虚劳中医证候诊断：肝肾阴虚证

中医治法：滋补肝肾，养阴清热

方剂：左归丸合补肝汤

药物组成、剂量及煎服法：18.望色

正确答案:望色是通过观察病人全身皮肤(主要是面部皮肤)的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。由于面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣，加之面部皮肤薄嫩而外露，其色泽变化易于观察，故将面部作为望色的主要部位。

(一)常色与病色

1．常色即正常的面色。我国人正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。常色的特点是明润、含蓄。明润，即面部皮肤光明润泽，是有神气的表现；含蓄，即面色含于肤内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。常色有主色与客色之别。

(1)主色是人生来就有的基本面色，属个体素质，其面色、肤色一生基本不变。因禀赋所致，亦有偏赤、白、青、黄、黑的差异。

(2)客色随季节、气候等的不同而微有相应的正常变化的肤色。如面色春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄，秋季稍白，冬季稍黑；天热面色稍赤，天寒面色稍白。

2．病色人体在疾病状态时面部显示的色泽为病色。

(1)善色病人面色虽有异常，但仍光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好。

(2)恶色病人面色异常，而且枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，属久病、重病、阴证，不易治疗，预后较差。

(二)五色主病

1．赤色主热证。满面通红，主实热证。两颧潮红，主虚热证。久病重病面色苍白，却时而泛红如妆，属戴阳证。

2．白色主虚证、寒证、失血。面色淡白无华，主血虚证或失血证。面色眦白，主阳虚证。面色白虚浮，主阳虚水泛证。面色苍白，主亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。

3．黄色主脾虚、湿证。面色萎黄，主脾胃气虚。面黄虚浮，主脾虚水泛。面目俱黄，主黄疸病。其中色黄鲜明如橘者，属湿热阳黄；色黄晦暗如熏者，属寒湿阴黄。

4．青色主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。色淡青或青黑，主寒盛、痛剧。面色与口唇青紫，主心气、心阳虚衰，血行瘀阻。面色青黄，主肝郁脾虚。小儿眉间、鼻柱、唇周发青，主惊风。

5．黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。面黑暗淡，主肾阳虚。面黑干焦，主肾阴虚。眼眶周围发黑，主肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑，肌肤甲错，主血瘀日久，肌肤失荣。19.病例摘要：吴某，男，65岁，已婚，农民。2014年3月14日初诊。患者足部水肿日久伴四肢乏力，倦怠。现症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与鼓胀相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：水肿。

中医证型诊断：脾阳虚衰证。

中医辨病辨证依据：以足部水肿伴四肢乏力，倦怠为主症，辨病为水肿。现症见身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓，辨证为脾阳虚衰证。脾阳不振，运化无权，土不制水。

中医病证鉴别：二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，严重时出现腹水，腹部膨隆，面色白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿积于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

治法：健脾温阳利水。

方剂名称：实脾饮加减。

药物组成、剂量、煎服方法：干姜9g，附子（先煎）10g，草果6g，桂枝9g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，车前子（包煎）15g，木瓜9g，木香5g，厚朴10g，大腹皮9g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。20.病例摘要：张某，男，69岁，已婚，干部。2013年3月12日初诊。患者形体肥胖，半年前淋雨后出现胸闷疼痛，咳嗽痰多。现症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻，脉滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：痰浊闭阻证。

中医辨病辨证依据：以胸闷疼痛为主症，辨病为胸痹。现症见胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻，脉滑，辨证为痰浊闭阻证。痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。

中医病证鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

方剂名称：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：瓜蒌20G，薤白9G，半夏9G，胆南星10G，竹茹10G，人参20G，茯苓15G，甘草6G，石菖蒲6G，陈皮15G，枳实10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。21.病例摘要：肖某，女，48岁，已婚，农民。2016年4月15日初诊。患者3天前出现头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心。现症：眩晕，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与头痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：眩晕。

中医证型诊断：痰湿中阻证。

中医辨病辨证依据：以头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心为主症，辨病为眩晕。现症见眩晕，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。辨证为痰湿中阻证。痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。

中医病证鉴别：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

方剂名称：半夏白术天麻汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：半夏9G，陈皮6G，白术18G，薏苡仁6G，茯苓6G，天麻9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。22.病例摘要：曾某，男，25岁，未婚，无业。2014年3月3日初诊。患者1日前小便频数，淋沥涩痛。现症：小便热涩刺痛，尿色深红，疼痛满急加剧，舌尖红，苔黄，脉滑数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与癃闭相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：淋证。

中医证型诊断：血淋。

中医辨病辨证依据：以小便频数，淋沥涩痛为主症，辨病为淋证。现症见小便热涩刺痛，尿色深红，疼痛满急加剧，舌尖红，苔黄，脉滑数，辨证为血淋。湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。

中医病证鉴别：二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

治法：清热利湿，凉血止血。

方剂名称：小蓟饮子加减。

药物组成、剂量、煎服方法：小蓟15G，生地黄15G，白茅根30G，旱莲草9G，木通6G，生甘草梢6G，滑石（包煎）15G，山栀10G，当归10G，蒲黄（包煎）10G，土大黄10G，马鞭草10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。23.产后发热

正确答案:产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称"产后发热"。如产后1～2日内，由于阴血骤虚，阳气外浮，而见轻微发热，而无其他症状，此乃营卫暂时失于调和，一般可自行消退，属正常生理现象。

本病感染邪毒型发热，类似于西医学的产褥感染，是产褥期最常见的严重并发症，为危急重症，至今仍为产妇死亡的重要原因之一。外感发热包含了西医学的"产褥中暑"，其重症亦可危及生命，应予高度重视。

【病因病机】

引起产后发热的原因很多，但致病机理与产后"正气易虚，易感病邪，易生瘀滞"的特殊生理状态密切相关。产后胞脉空虚，邪毒乘虚直犯胞宫，正邪交争；正气亏虚，易感外邪；败血停滞，营卫不通；阴血亏虚，阳气浮散，均可致发热。

1．感染邪毒产后血室正开，胞脉空虚，若产时接生不慎，或产后护理不洁，邪毒乘虚入侵直犯胞宫，正邪交争，可致发热。产后正虚，若邪毒炽盛，与血相搏，则传变迅速，热入营血，甚则逆传心包，出现危急重症。

2．外感产后气血骤虚，元气受损，腠理不密，卫阳不固，外邪乘虚而入，营卫不和，或正值暑令，猝中暑邪，亦可致发热。

3．血瘀产后恶露不畅，当下不下，瘀血停滞，阻碍气机，营卫不通，郁而发热。

4．血虚产时、产后失血过多，阴血骤虚，以致阳浮于外而发热；血虚伤阴，相火偏旺，亦致发