饥饿与创伤的代谢反应课件

饥饿与创伤时的代谢反应：营养需求变化

目的

?解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同

?解释创伤对代谢率及营养素利用的影响

?确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求

10203040IIIIIIIVV外源性糖原糖异生葡萄糖利用(g/hora)RudermanNB.AnnuRevMed1975;26:248图例ⅠⅡⅢⅣⅤ脑的供能葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖、酮体葡萄糖、酮体禁食状态下的代谢反应禁食——早期

小肠

肌肉

肝

大脑

肾

糖异生

生酮作用

尿素生成

谷氨酰胺

丙氨酸/丙酮酸盐

葡萄糖

酮体

尿

NH3酮体

甘油

AGL禁食——早期

Intestine肌肉

肝

大脑

肾

糖异生

生酮作用

尿素生成

谷氨酰胺

丙氨酸/丙酮酸盐

葡萄糖

酮体

尿

NH3Ketones甘油

AGL脂肪

饥饿时代谢反应

激素

来源

分泌变化

去甲肾上腺素

交感神经系统

去甲肾上腺素

肾上腺

肾上腺素

肾上腺

甲状腺素T4甲状腺

（在外周转化为T3）

LandbergL,etal.NEnglJMed1978;298:1295.饥饿状态下的能量消耗

010203040部分饥饿

天数

氮排泄（克/天）

1284完全饥饿

正常范围

LongCLetal.JPEN1979;3:452-456创伤时代谢反应

时间

能量消耗

退潮期

涨潮期

CutherbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55创伤时代谢反应：退潮期

?以低血容量休克为特征

?优先维持生命及内稳态

↓心输出量

↓氧消耗

↓血压

↓组织灌注

↓体温

↓代谢率

CuthbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55WelbornMB.In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.EnteralandTubeFeeding.3rded.1997创伤时代谢反应：涨潮期

?儿茶酚胺↑

?糖皮质激素↑

?胰高血糖素↑

?释放细胞因子、脂类介质

?生成急性时期蛋白

CuthbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55WelbornMB.In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.EnteralandTubeFeeding.3rded.1997创伤时代谢反应

脂类分解

肝脏&肌肉

(糖原)肌肉(氨基酸)脂肪酸

葡萄糖

氨基酸

内分泌反应

创伤时代谢反应

天数

LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456严重烧伤

损伤

脓毒症

感染

择期手术

创伤严重程度:-氮丢失和代谢率的影响

AdaptedfromLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456

基础代谢率

CirugíamayorCirugí

a

electivaInfecció

n

SepsisgraveQuemaduramoderadaagrave

尿氮丢失

大手术

择期手术

感染

严重脓毒症

中到重度烧伤

饥饿与创伤的代谢反应

饥饿

创伤或疾病

代谢率

↓

↑↑

机体能量

保存

消耗

机体蛋白

保存

消耗

尿氮

↓

↑↑

体重下降

慢

快

机体可以耐受饥饿，

但在严重损伤或疾病的情况下却不能。

PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.

外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变

Intestine肌肉

肝

大脑n肾

糖异生

生酮作用

尿素生成

谷氨酰胺

丙氨酸/丙酮酸盐

葡萄糖

酮体

尿

NH3Ketones甘油

AGL脂肪

能量需求

?间接测量法

?Harris-Benedict×应激系数×活动系数

?25～30kcal/(kg·d)

饥饿与创伤的代谢反应：营养需求

例如：

卧床肿瘤病人的能量需求

=BEE×1.10×1.2ADA:ManualOfClinicalDietetics.5thed.Chicago:AmericanDieteticAssociation;1996LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456损伤

小手术

长骨骨折

恶性肿瘤

腹膜炎/脓毒症

严重感染/多发创伤

多器官功能衰竭综合征

烧伤

应激系数

1.00—1.101.15—1.301.10—1.301.10—1.301.20—1.401.20—1.401.20—2.00营养过量的代谢反应

?高血糖

?高甘油三酯血症

?高碳酸血症

?脂肪肝

?低磷血症、低镁血症、低钾血症

BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139应激状态下的宏量营养素需求

碳水化合物

?至少每天100g以预防酮症

?应激状态下，碳水化合物的摄取应占总能量的30%～40%

?葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤/分)

BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激状态下的宏量营养素

脂肪

?占总能量的20%～35%

?静脉输注的最大推荐量为：1.0～1.5g/kg/d

?检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除

应激状态下的宏量营养素

蛋白质

?应激状态下，需求范围在1.2～2.0g/kg/d

?应激状态下，占总能量的20%～30%

BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA确定住院患者的蛋白质

应激水平

热/氮比

蛋白质/总能量

蛋白质/公斤体重

无应激

>150:1<15%蛋白质

0.8g/kg/day中度应激

150-100:115-20%

蛋白质

1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day?20%?

蛋白质

<100:1

重度应激

谷氨酰胺在代谢应激中的作用

?被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸”

?创伤后耗竭

?为免疫细胞及消化道细胞提供能量

?协助维持和保护肠粘膜的完整性

?危重症禁食超过3天

SmithRJ,etal.JPEN1990;14(4Suppl):94S-99S;PastoresSM,etal.Nutrition1994;10:385-391CalderPC.ClinNutr1994;13:2-8;FurstP.EurJClinNutr1994;48:607-616StandenJ,BihariD.CurrOpinClinNutrMetabCare2000;3:149-157精氨酸在代谢应激中的作用

?为免疫系统提供底物

?增加代谢应激后的氮储备

?在动物模型中可促进伤口愈合

?刺激生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体

?不适用于脓毒症和炎性反应

?危重症+严重感染者：

应注意使用

?烧伤患者的协助康复

BarbulA.JPEN1986;10:227-238;BarbulA,etal.JSurgRes1980;29:228-235“给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油！”

-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL

主要维生素和矿物质

维生素A伤口愈合及组织修复

维生素C胶原合成，伤口愈合