肿瘤患者谵妄的识别与处理课件

肿瘤患者谵妄的识别与处理Dem的来源希波克拉底曾用”Phrenitis"描述发热中毒或头部外伤所导致的精神障碍;塞尔萨斯最早使用”Delirium"代替〃Phrenitis'"用以描述谵妄状态,早期”Delirium”指代的是一种症状或症候群AdamisD,TreloarA,MartinFC,ctal.Abricreviewofthehistoryofdeliriumasamentaldisorder].Historyotpsychiatry.2007,18(4):459-469病史资料患者男性,70岁确诊为小细胞肺癌(局限期)2013年8月CE方案(卡铂+依托泊苷)化疔4个周期后,达部分缓解2013年1月肺部病灶放疗1个周期,达完全缓解(CR)。2013年2月头颅CT示脑转移,行全脑放疗后病灶消失2013年8月出现腰痛并逐渐加重,疼痛评分8分,ECT及MR是腰5椎体骨转移,行椎体及附件放疗。唑来膦酸4mg/次,1月/次治疗。盐酸羟考酮控释片(3omg,ql2h)+洛索洛芬钠片(60mg,q12h)并予以盐酸吗啡片处理爆发痛,疼痛评分:3分。2013年9月16日患者出现轻度嗜睡,由于患者有咳嗽、咳痰和发热症状,同时给予莫西沙星(0.4g)每日一次静脉点滴抗感染治疗2013年9月17日盐酸羟考酮控释片(30mg,q12h),疼痛评分3分,但患者出现憋气、多汗、心率快,动脉血氧饱和度(Sp○2)<80%,予鼻导管吸氧后Sp○2可回升至95%,憋气症状好转2013年9月18日患者逐渐出现排尿困难,白天嗜睡、夜间兴奋、入睡困难,予非那雄胺治疗无效2013年9月19日晨出现间断思维混乱及幻视,伴双上肢不自主运动,无明显头痛、头晕症状及肢体活动障碍。辅助检查血常规、肝肾功能、电解质基本正常血气分析(吸氧2Lmin):pH=7.38,动脉血二氧化碳分压(pCO2)为53mmHg,动脉血氧分压(pO2)为102mmHg,剩余碱(BE)浓度为4.5mmo/L头颅磁共振成像(MR)示左侧内侧颞叶新出现异常强化结节,直径约0.5cm,右侧基底节区软化灶。神经内科会诊考虑为谵妄神经内科会诊:考虑为谵妄谵妄概述谵妄也常称为急性精神错乱,表现为注意力障碍、意识错乱认知或感知功能障碍,常表现为急性发作、反复变化。常预示患者预后不佳,处理及时是可以预防和治疗的。在癌症患者中,谵妄是伴随症状,也是与治疗相关的并发症。癌症患者尤其在终末期患者中,谵妄发生率较高,高达25%~85%,是危重症患者常见的临床表现。但由于临床医生对其认识不足,谵妄的漏诊率可高达33%~66%。1.ElyEw.ShintaniA.TrumanB,etal.Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivereunit.Jama.2004.29l(141753-17o2.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders:DSM-V-TRODIM.AmericanPsychiatricPub,201E.Theasscssmentandmanagementofdeliriumincancerpatients[JTheoungrthyL.WestbyM,etal.DiaentionandPace42010二、谵妄特点急性发作:经过数小时至数天发展,突然发作前驱期:出现在部分逐渐起病患者,主要表现短暂、轻度的乏力、注意力下降、易怒、烦躁、焦虑或抑郁;也可伴有轻度认知障碍、感知异常、对光和声音的过度敏感,伴有睡眠颠倒。睡眠觉醒障碍:可为首发症状,表现为夜间睡眠中断或睡眠减少,患者伴有美梦或噩梦。1.ElyEw,ShintaniA,TrumanB,etal.Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensiveareunit.Jama,2004,291(14):1753-2.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders:DSM-V-TRoIM]AmericanPsychiatricPub,201shsH.BrueraE.Theassessmentandmanagementofdeliriumincancerpatients[J].TheOncolJIPayes010意识障碍:Jaspers等将意识障碍分为①意识降低;②意识模糊。注意力降低:易受外界光线、声音干扰思维异常:思维方式及内容异常为主要特征语言障碍记忆及定向力异常睡眠觉醒周期异常(97%)和注意力不集中(97%)是谵妄症患者最常见的症状1.ElyEw.ShintaniA.TrumanB,etal.Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivereunit.Jama.2004.291(14)1753-17622.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders:DSM-V-TRODIM]AmeriPub,2011,ETheasscssmentandmanagementofdeliriumincancerpaticnts[JI.Theo精神运动障碍:分为活动增多型、活动减少型、混合型急性兴奋型Box2Hyperactivedelirium急性兴奋型表现为大喊大叫、Scenario攻击冲动等不协调性兴奋,nelderlywomanhasbeenadmittedtoyourward甚至冲动伤人、自伤等lsatherbedclothes.Sheargueswiththenursingtaffandhasangrilyrefusedtohaveabloodsampleerysensitivetohisorheoundings,suchthattheycanbeverballystless,sometimespullingrepeatedlyatclothingalledcarphologia),andwanderingisacommonMittal等硏究发现活动增多型谵妄症恚者较其他亚型更易被转到精神科unitJ,J活动过少型Bax3Hypoactivedelirium运动过少型表现为运动减少Scenario甚至嗜睡、呆滞、少语,在anisrecoveringfromaheartattackandanttolieinbed.Heispolitewh床边摸索不停;ineatingordrinking.SometimeshisspeechsincoherentandhedoesntseemtofollowwhatissaidTheclinicalcluesfordeliriuminthispatientaremuchessobviousthaninapatientwithhyperactivedelinur(box2),althoughhedisplaysallthemajorfedelirium.Hypoactivedeliriumisthemorecommonofhetwosubtypes,butcarefulbedsideobservationskillsarerequiredtodetectitsmoresubtlefeatures.Thisisaneimportantreasonwhy