早产儿支气管肺发育不良新进展课件

早产儿支气管肺发育不良新进展青岛市妇女儿童医院NICU张立生背景BPD（CLD）是引起早产儿死亡和后遗症的主要因素，其在极低出生体重儿的发病率为23%-26%（北美）肺发育胚胎期：形成近端气道（4-6周）腺体期：形成远端气道（7-16周）微管期：形成葡萄状腺体（17-27周）囊泡期：气体交换位点的增加（28-35周）肺泡期：表面积的增加（36周-生后3年）历史发展1967：由Northway提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通气（气压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损伤，纤维化，肺气肿和炎症反应。1978：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的研究。1985：由Brodovich和Mellins系统总结了BPD的病理生理历史发展1985-1998：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，干扰了肺泡和血管的发育。尸检表明越小的早产越易发展为BPD。机械通气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使较大早产儿的肺损伤减少到最低，体重大于1200g或孕周超过30周的早产儿很少发生。1998:Hussain以病理为基础描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小的气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少体积增大为特点.命名与定义经典型BPD由Northway等于1967年首次报道：①早产儿,但胎龄和出生体重相对较大(平均胎龄34周、平均出生体重2.2kg);②原发疾病为严重RDS;③有长期接受100%浓度氧、高气道压、无呼气末正压(PEEP)的机械通气史;④因呼吸困难、低氧、高碳酸血症持续辅助用氧超过28d;⑤胸片特征性改变。[1]NorthwayWHJr,RosanRC,PorterDY.Pulmonarydiseasefollowingrespiratortherapyofhyaline-membranedisease:bronchopulmonarydysplasia[J].NEnglJMed,1967,276(7):357-368.命名与定义轻型BPD(又称为“新型BPD”)，特点为:①通常是出生体重<1000g,胎龄<26周的极不成熟早产；②出生时仅有轻度或无肺部疾病;③不需给氧或仅需低浓度氧;④患儿在住院期间逐渐出现氧依赖,并且持续时间超过纠正胎龄36周。[2]JobeAJ.ThenewBDP:anarrestoflungdevelopment[J].PediatrRes,1999,46(6):641-643.[3]KinsellaJP,GreenoughA,AbmanSH.Bronchopulmonarydysplasia[J].Lancet,2006,367(9520):1421-1431.命名与定义但在2000年6月由美国国家儿童保健和人类发展研究院(NICHD),美国国家心脏、肺和血液研究院及少见疾病委员会共同举办的BPD研讨会上,一致通过采用BPD这一名称,废用CLD,以在流行病学、病因和预后方面区别于婴儿期的其他慢性肺疾病。同时制定了BPD新定义,并根据病情的严重性进行分度(见表1)。肺部X表现不应作为疾病严重性的评估依据。新旧BPD的比较OLDBPD大些的早产婴可能产前未给予激素，产后未给予表面活性物质，导致严重的RDS机械通气条件较高生后1周内对氧的需求较高，之后下降很少合并PDA，败血症，肺炎中度-重度呼吸衰竭需要延长的机械通气或氧疗NEWBPDELBW婴儿产前给予激素，产后给予表面活性物质一般的机械通气Honeymoon对氧的需求较低（6-8天后上升）。在出生时没有或仅有很轻的肺部病变，生后数周逐渐增加了氧依赖和通气的需求。母亲可有慢性羊膜炎常合并PDA，败血症，肺炎轻度-中度呼吸衰竭呼吸肌驱动力弱需要延长的机械通气或氧疗病理改变OLDBPD肺气肿，肺不张气道上皮细胞变性间质纤维化平滑肌增生NEWBPD-影响了肺泡化小气道病变肺水肿肺泡数量减少体积增大,在囊泡期继发分膈停止，影响了肺泡和血管的发育肺血管发育异常很少有纤维化和肺气肿BPD的病因

早产儿----呼吸衰竭容量损伤氧中毒炎症反应水肿机械通气高吸入氧浓度感染PDA

(急性肺损伤，炎症反应，细胞因子激活，血管损伤)

BPD病因OLDBPD气压伤-肺气肿气道损伤-阻塞氧中毒-肺水肿气管内插管（黏膜的屏障功能受损)NEWBPD肺发育未成熟感染：产前或围产期定殖感染，医院内感染炎症反应：IL-6，IL-8，IL-1β，TNF-α，慢性羊膜炎缺乏对炎症介质的防御机制（免疫系统未成熟)

氧中毒/未成熟的抗氧化系统肺液过多（出入量不平衡，动脉导管未闭)机械通气（容量损伤)气管内插管（黏膜的屏障功能受损)炎症对早产儿生后肺成熟和损伤的影响导致早产的感染/炎症反应对早产儿的肺具有双重作用促肺成熟促肺损伤感染/炎症与肺损伤胎肺是炎症介质的靶器官；成人肺对机械通气的炎症反应会因提前的促炎反应而放大；脐血及新生儿早期血清中IL-1β,IL-6,IL-8,TNF-α升高与发展为BPD密切相关；解脲脲原体是最常见引起羊膜炎的病原体，胎儿定殖该菌发展为BPD的为43%,而对照组为19%；转基因鼠模型提示炎症反应干扰肺泡化；早产儿由于几乎无巨噬细胞和低水平的宿主防御物质如SP-A，SP-D，溶解酵素而区别与成人的肺损伤即使给予表面活性物质治疗，早期的首次机械通气也会引起激活的粒细胞聚集，使已存在炎症反应的早产肺由于机械通气或氧疗加速肺损伤的进展感染/炎症与肺成熟母亲有羊膜炎的婴儿RDS的发生率明显下降而BPD的发生率明显升高；羊膜腔内给予IL-1α诱导表面活性蛋白SP-A，SP-B，SP-C，SP-D的mRNA表达；增加表面活性磷脂；改善P-V环；JobeAL给羊羊膜腔内注射E.coli055/B5，诱导了IL-1β,IL-6,IL-8,TNF-α升高，导致SP-A，SP-B，SP-C，SP-D的mRNA表达100倍递增,呈剂量依赖；BPD的预防预防早产，促肺成熟：（1）产前激素，防止严重BDP的发生（2）产前TRH治疗（3）表面活性物质避免PDA的发生：（1）限液（2）早期关闭PDA（3）利尿预防院内感染：NO：通过降低RDS病人的肺内，肺外分流，减轻炎症反应降低BPD的发生降低Fio2:营养支持：足够的热卡，VitA,E,微量元素，锌，铜，硒，锰热卡供应提供足够的热卡，将能量消耗降低到最少以更多的脂肪乳代替碳水化合物减少呼吸商适当延长胃肠外营养，开始胃肠营养时尽量给予口饲营养支持VitA的作用修复损伤肺的上皮细胞增强纤毛的运动，增强黏膜的清除能力增强对感染的防御能力减少纤维化的发生VitE的作用抗氧化酶微量元素维持抗氧化酶的功能BPD的预防机械通气策略：早期应用NCPAP，避免产房内插管机械通气早期应用表面活性物质（第一次呼吸开始之前）普通潮气量4-5ml/kg合适的PEEP可容许高碳酸血症同步间歇指令通气无潮气量通气（HFO)BPD的治疗目标：减少进一步的肺损伤尽可能提供全面的营养降低氧耗BPD的治疗机械通气急性期：保证提供足够的气体交换的前提下尽量降低气道压，避免高通气（PaCO245-55mmHg,PH>7.25,SaO290-95%,PaO260-80mmHg)慢性期：保持PaCO2<65mmHg，当体重稳定增长时再缓慢降低呼吸机频率氧供所有时间均保持PaO2>55mmHg。FiO2<30%可应用氧罩，鼻导管，鼻塞。撤离氧疗的条件是睡眠，吃奶和活动期间SaO2>90%BPD的治疗表面活性物质：VLBWI早期给予表面活性物质使BPD的发生率降低了10.9%早期关闭PDA：监护：动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测PH，PCO2，肺功能监测液体管理尽量限液，保证尿量>1ml/kg/小时，尿钠140-145mEq/L。开始给予60ml/kg/日液体，逐渐增加至130-150ml/kg/日BPD的治疗药物治疗（1）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周围的液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改善气体交换。治疗1小时即可起效，最大作用可在1周达到。

A.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。副作用：肾脏钙质沉着，耳毒性，电解质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合补偿电解质得到良好的疗效。慢性期可隔日给予速尿

B.氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿的用量。偶尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂量：2.5mg/kg/次QDBPD的治疗药物治疗(2)支气管扩张剂药物治疗：(3)色甘酸钠雾化吸入：

10-20mgQ6h,对气道及肺血管均起效用于对支扩剂有效但仍有症状的（4）激素：（5）镇静剂：（6）补充电解质：BPD的治疗胸部理疗和吸痰：营养支持输血：通常保证Hct>30-35%,Hb>8-10mg/dl,增加的氧运输能改善生长情况，适宜代谢需求,输血时给予速尿行为心理治疗：个体化糖皮质激素治疗BPD机制调节肺内的炎症反应减少中性粒细胞的聚集减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基减少蛋白质，脂肪的合成增加表面活性物质及抗自由基酶的合成减少间质水肿降低肺毛细血管渗透性支气管扩张作用促进肺泡化？阻止了肺泡化？减少肺间质纤维化激素促进还是阻止肺泡化？

VLBWI在宫内面对应激缺乏产生足够激素的能力。发展成BPD的病人皮质醇水平低，对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实验表明生后不久既给低剂量的氢考12天降低BPD的发生临床作用

提高了肺顺应性降低了气道阻力

降低了氧浓度和气道压的需求糖皮质激素治疗CLD中的几个问题是否有效何时治疗如何治疗治疗是否有价值短期益处（8个研究)对死亡率的影响（8个研究)预防性激素治疗：短期治疗（6个研究)对比早期和晚期的激素治疗(Papileetal.)长期治疗间断治疗吸入治疗急性副作用长期应用是否有

益处长期应用的后果是否有效？大量的研究提示全身给予激素明显减少对呼吸机依赖的时间但增加了严重的短期、长期副作用的危险激素的副作用急性副作用免疫抑制肾上腺抑制医院内感染肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能糖耐量降低胃肠道出血，溃疡，穿孔分解代谢增加：延迟生长和体重增加，延迟的头围增长高血压血象的改变何时给予糖皮质激素治疗生后早期全身激素治疗（<96小时)中，早期全身激素治疗（7-14天)晚期全身激素治疗（3周后）早期和晚期治疗的比较对比早期和晚期治疗的疗效(Papileetal.,NEJM1998)对比DEX的不同给药方法治疗371个在生后15天有呼吸机依赖的极低出生体重儿14天的DEX逐渐减量治疗后给予14天的盐水VS14天的盐水后再给予14天的DEX逐渐减量治疗预后方面没有显著差异(死亡率，机械通气时间，氧疗时间，住院时间，36周CLD的发病率)早期治疗组明显地增加了副作用院内感染，高血糖，胃肠道出血早期全身激素治疗对象：早产儿生后96小时内诊断为RDS需要机械通气者给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days)结果：研究显示矫正胎龄36周时BPD的发生率明显下降，撤机早，但不能降低死亡率；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的发生率明显增高，应用激素期间体重增长缓慢。早，中期全身激素治疗对象：早产儿依赖呼吸机治疗的给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days，逐渐减量至不再需要机械通气或矫正胎龄36周，疗程不等，最长42天结果：研究显示矫正胎龄36周时BPD的发生率明显下降，撤机早，能降低矫正胎龄36周时的死亡率；不能降低住院天数及氧支持的依赖；气胸，严重ROP，NEC，IVH的发生率没有增加；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的发生率增高晚期全身激素治疗对象：早产儿在生后3周仍有呼吸机或氧依赖给药方法：地塞米松0.5-1mg/kgx3days，逐渐减量疗程不等，3-21天，部分试验给予氢考结果：不能改善生存率；不能减少住院天数；改善呼吸系统合并症降低氧需求；大部分患儿出院时均能离开氧：治疗后7-28天可拔管；降低矫正胎龄36周时的BPD发生率；高血压的风险增加；感染，NEC，胃肠道出血的发生率无明显增加，用药期间体重增长不良甚至体重下降吸入激素给药方式的不同可造成吸收量的差异(.02%to14%)慢的逐渐地改善肺功能药效较全身用药弱全身的急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染IMPLEMENTINGPOTENTIALLYBETTERPRACTICESTOREDUCELUNGINJURYINNEONATES

执行更佳的策略减少肺损伤PEDIATRICSVol111NO.4April2003KellyBurchetal降低肺损伤协作小组-ReLI（隶属于NICU质量改善工作网）结论：明显地减少了CLD的发病率策略(1)VitA的补充：对于体重<1000g的生后24小时需要机械通气或氧疗的在生后24小时给予VitA5000IU肌肉注射，每周3次持续4周。限制入量：使体重每日下降3-5%或5日内下降15%，保持血钠137-150，渗透压285-310，尿量在1-3ml/kg/h,BUN,60,HCO3>18拔管后应用CPAP，可允许的高碳酸血症：应用CPAP以减少机械通气时间及再插管率；对于机械通气的病人保持PaCO250-65,PH>7.25；在PH>7.25,PaCO2<60时除非临床出现严重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暂停将不再插管策略(2)避免生后应用超生理量的激素：避免生后10-14日内应用激素，10-14日在下列情况下可应用：患儿依赖呼吸机，难以撤机;FiO20.4-0.5,MAP8-9;胸片出现肺间质气肿或早期囊性改变；除外了PDA及肺炎。用法：DEX0.2-0.3mg/kg/d,Bid共2日，如果超过2日剂量减半,总疗程最好控制在7-10日内体重<1000g的给予表面活性物质或产房内即给予CPAP以建立和保持功能残气量减少机械通气时间：对于体重<1000g，GA<27周或有呼吸窘迫的在生后30分钟内给予表面活性物质，产房内给予CPAP；对必须机械通气的给予表面活性物质，执行严格的拔管撤机策略，增加NCPAP的应用以减少机械通气策略(3)高频通气或低潮气量通气：早期、广泛应用高频通气；常规机械通气时应用低潮气量策略，潮气量要监测，保持可允许性高碳酸血症。产房内普通通气：测量潮气量及峰压；潮气量以维持基本气体交换为宜，减少胸壁及肺扩张；应用呼吸机减少复苏囊通气并发症（1）上气道梗阻；（2）肺高压：慢性低氧肺血管收缩肺高压右室肥厚（3）高血压：BPD的病人接受长期的氧疗可造成左室肥厚（4）体循环-肺循环的分流：通过间接血管，如支气管动脉的左-右的分流可发生在BPD的病人。当怀疑有左-右的分流但彩超未发现心内和导管水平的分流，需行血管造影必要时做血管栓塞可改善症状CLD与肺动脉高压合并CLD的早产儿肺动脉压力的变化（ArchDisChildFetalNeonatalEd2000;82:F243-7）：RDS时PAP随原发病的好转而下降，如果发生CLD，PAP将持续高于正常，下降缓慢，在生后1岁时，PAP仍高于正常。CLD病人被证实有肺血管阻力升高的肺高压，程度越高预后越不良并发症（5）利尿造成的电解质紊乱：（6）感染：（7）中枢神经系统功能不全：（8）听力受损：药物（速尿，氨基糖甙类）缺血，缺氧（9）视网膜（10）肾脏的钙质沉着相关研究合并CLD的极低出生体重儿早期的运动，智力发育:(ArchDisChild2000;83:1-6)10个月时Ⅲ期及以上的CLD患儿认知发育落后合并CLD的早产儿5岁半时的认知发育：（ArchDisChildFetalNeonatalEd2003;88:F101-5）有CLD的患儿神经系统的发育落后与无CLD的，特别是眼-手的协调性.相关研究生后应用地塞米松预防和治疗BPD对早产儿神经系统的不良影响（KeithJBarringtonBMCPediatrics:20011:1):地塞米松对发育中的神经系统有毒性作用，增加了早产儿脑瘫的发病率。地塞米松治疗CLD后对大脑皮层灰质的发育影响:（Pediatrics2001;107217-221)大脑皮层灰质的容量降低了35%，皮层下灰质（基底节，丘脑），髓鞘及髓鞘下白质的容量无显著差异并发症（11）骨质疏松（12）腹股沟疝（13）早期的生长发育迟缓：过多的能量消耗和热卡不足，撤离氧疗期间可能需要更多的能量需求出院计划体重增长和氧疗：当氧饱和度>94%停止氧供，当喂养和睡眠时无氧饱和度的下降。体重增长稳定，呼吸状态稳定。对于长期不能脱离氧供的如果体重增长稳定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧疗。教育培训：培训父母CPR的技术及如何判断病人出现失代偿，培训设备的使用，给药及营养指导基础值的测定：包括重要的症状，体征，每日体重增长，出院体重，头围，身长，血气，红细胞压积，饱和度，电解质，胸片，心电图，眼，听力的筛查。预后死亡率；生后一年的病死率为10-20%长期发病症：（1）肺：可有呼吸快，呼吸困难，咳嗽，喘息。可持续数月至数年。常有气道高反应，增加了气管炎，肺炎的发病。（2）心脏：肺动脉高压（3）神经系统：BPD本身与神经系统的不良预后不相关，但激素治疗可引起认知的异常。1/3-2/3的病人在2岁时是正常的。运动不协调和视力障碍发生率比IQ低的要多。（4）生长落后：与出生体重及BPD的程度，持续时间成正比。首先是体重的影响，其次是身高，头围。1/3-2/3的病人在2岁时有生长发育落后，学龄期1/3的病人体重，身高低于同龄的3个标准差。谢谢聆听！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等