ACC指南静脉血栓栓塞症的治疗

循证医学临床证据的分级1979年,加拿大预防保健工作组(CTFPHC)的Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级5等,推荐强度分为Good、Fair和Poor3级。

后又有多个组织制定了证据的分级,如1996年美国预防服务工作组(USPSTF)评估系统将证据分Ⅲ级5等,推荐强度分5级;1996年美国卫生与政策研究机构(AHCPR)将证据分7级,推荐强度分3级;1998年英国约克大学“北英格兰循证指南制定计划”将证据分6级,推荐强度分4级。他们均将RCT的Meta分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。1999年,CTFPHC重新将证据分为5级(表1)。

但上述分级均太概括,对实践的指导意义有限。2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家,根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。这个版本将证据仍分5级,但对每个级别进行了细化(表2)。

其他类型的研究,包括预后、诊断、鉴别诊断/病症流行调查、经济与决策分析,其分级各有不同,请访问:///levels_of_evidence.asp获取详情。推荐强度分A~D四级:

A.结果一致的Ⅰ级临床研究结论;

B.结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论;

C.Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论;

D.Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。

(姚巡)

表1CTFPHC证据分级(1999)

Ⅰ大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果

Ⅱ小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物(surrogatemarkers)的RCT

Ⅲ非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究

Ⅳ专家委员会或相关权威的意见

Ⅴ专家意见

表2UKCochrane中心证据分级(2001)1a同质RCT的系统评价

1b单个RCT(可信区间窄)

1c全或无病案系列

2a同质队列研究的系统评价

2b单个队列研究(包括低质量RCT,如随访率<80%)

2c结果研究,生态学研究

3a同质病例对照研究的系统评价

3b单个病例对照

4病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究)

5基于经验未经严格论证的专家意见表：当前采用的建议分级方法*

建议危险/益处支持性证据的方法学强度含义

级别的明确程度1A明确没有重要缺陷的RCT强烈建议;可以毫不保留地应用于大多数情况下的大多数病人

1C+明确没有RCT,但可从强有力强烈建议;可应用于大多数情况下RCT结果明确推导,或有的大多数病人观察性研究的强有力证据

1B明确有重要缺陷的RCT(结果不强烈建议;可能应用于大多数病人一致,有方法学缺点†)

1C明确观察性研究中等强度建议;在获得更强有力的证据后,建议可能随之改变

2A不明确没有重要缺陷的RCT中等强度建议;最佳行动可能因情况或病人或社会价值而改变

2C+不明确没有RCT,但可从强有力弱的建议;最佳行动可能因情况或RCT结果明确推导,或病人或社会价值而改变。

有观察性研究的强有力证据

2B不明确有重要缺陷的RCT(结果弱的建议;对于某些情况下的一些不一致,有方法学缺点)病人,其他方法可能更好

2C不明确观察性研究极弱的建议;其他方法可能一样合理RCT:随机对照研究

*由于B类和C类中的研究有缺陷,因此这几类中的大多数建议可能为2级水平。对于建议是否为1级或2级,要考虑到下列问题:治疗效应程度和精度;病人发生所预防目标事件的危险;与治疗相关的益处性质和危险程度;病人意愿的变化程度;地区资源可利用程度和卫生保健实施方式的变化程度;费用考虑。这些考虑都涉及主观判断。

†其中包括了非盲法和主观性转归指标的RCT(转归指标发生偏差的危险很大)以及病人大量失访的RCT。ACCP指南静脉血栓栓塞症的预防(一)编者按自从2001年第6届关于抗血栓治疗美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysician,ACCP)共识会议以来,大量的临床试验结果为血栓栓塞性疾病的临床处理提供了新的重要信息,也使指南制定的科学性得到进一步提高。为此,ACCP在2004年发布了最新“第7届ACCP抗栓和溶栓治疗会议:循证指南”。

在本次ACCP会议上,组织者有意识地加强北美洲以外作者的参与,以使指南能够在世界范围内推广。大会名称由着重共识改为“抗血栓和溶栓治疗ACCP共识会议:循证指南”,反映了循证医学发展在制定指南推荐建议中的应用。本次会议的推荐仍沿用2001年推荐的分级系统。

为推动我国静脉血栓性疾病的诊疗水平,首都医科大学附属北京安贞医院吴庆华教授和罗小云医师对ACCP指南中有关“静脉血栓栓塞症的预防”和“静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗”部分内容进行了摘译,我们将在本报进行连续报道,敬请广大读者关注。

1.0推荐总则

1.4.3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C+级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C+级)。

1.4.4我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。

对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。

我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C+级)。

1.5.1我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C+级)。（腰穿！）

2.0普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术

2.1普通外科手术

2.1.1接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C+级)。

2.1.2对于中度危险的普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次(1A级)。

2.1.3对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次(1A级)。

2.1.4对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C+级)。

2.1.5对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。

2.1.6对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A级)。

2.2血管外科手术

2.2.1对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(2B级)。

2.2.2对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C+级)。

2.3妇产科手术

2.3.1对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C+级)。

2.3.2对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)。

2.3.3我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A级)。

2.3.4对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素,5000U,每天2次(1A级)。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C+级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)。

2.3.5对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素5000U,每天3次(1A级),或大剂量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A级)。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C级)。

2.3.6对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1C级)。对于接受癌症手术,年龄大于60岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后2~4周(2C级)。

2.4泌尿外科手术

2.4.1对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C+级)。

2.4.2对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(1B级),或低分子量肝素(1C+级)。

2.4.3对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C+级)。

2.4.4对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C+级)。

2.5腹腔镜外科手术

2.5.1我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防(1A级)。

2.5.2对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置(1C+级)。ACCP指南静脉血栓栓塞症的预防(二)3.0骨科手术

3.1选择性髋关节成形术

3.1.1对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一:

⑴低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12小时或手术后12~24小时开始应用,或手术后4~6小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量;

⑵戊糖(fondaparinux,2.5mg,术后6~8小时开始);

⑶维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级)。

基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。

3.1.2对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。

3.2选择性膝关节成形术

3.2.1对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级)。

基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。

3.2.2较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防(1B级)。

3.2.3我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A级);低剂量普通肝素(1A级);或足部静脉泵进行预防(1B级)3.3膝关节镜手术

3.3.1我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防(2B级)。

3.3.2对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(2B级)。

3.4髋关节手术

3.4.1对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(2B级)或低剂量普通肝素(1B级)。

3.4.2我们推荐不单独使用阿司匹林(1A级)。

3.4.3如果手术可能推迟,我们推荐在入院至手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C+级)。

3.4.4如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C+级)。

3.5骨科大手术的其他预防要点

3.5.1对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在权衡特殊药物疗效和出血的基础上进行(1A级)。对于低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A级)。

3.5.2对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检查(1A级)。

我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高风险剂量低分子量肝素、或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级)。

对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后28~35天(1A级)。对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子量肝素(1A级)、维生素K拮抗剂(1A级)、戊糖(1C+级);髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A级)、低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(1C+级)。

3.6选择性脊柱手术

3.6.1对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防(1C级)。

3.6.2对于有其他危险因素的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施(1B级)。

3.6.3对于有其他危险因素的患者,我们推荐下列预防措施:

术后单独应用低剂量普通肝素(1C+级);术后单独应用低分子量肝素(1B级);围手术期单独应用间歇气囊压迫装置(1B级),其他方法包括围手术期单独使用弹力袜(2B级)或围手术期联合应用弹力袜和间歇气囊压迫装置(2C级);对于有多种血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置(1C+级)。

3.7单独下肢损伤

我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(2A级)。

4.0神经外科

4.0.1我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓预防(1A级)。

4.0.2对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或联合弹力袜(1A级)。

4.0.3其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素(2B级)或术后低分子量肝素(2A级)。

4.0.4对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防[如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置]和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B级)

5.0创伤、脊髓损伤和烧伤

5.1创伤

5.1.1我们推荐所有创伤患者如果有至少一种静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防(1A级)。

5.1.2对于无明显禁忌,使用是安全的患者,我们推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A级)。

5.1.3如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,我们推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B级)。

5.1.4静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C级)。

5.1.5对于创伤患者,我们推荐不使用下腔静脉滤器作为主要的预防措施(1C级)。

5.1.6我们推荐持续血栓预防直至出院,包括住院患者恢复期(1C+级)。我们建议行走有明显障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(2C级)。

5.2急性脊髓损伤

5.2.1我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防(1A级)。

5.2.2我们推荐反对将低剂量普通肝素、弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置作为单独的预防措施(1A级)。

5.2.3对于急性脊髓损伤的患者,我们推荐一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素(1B级)。我们建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素(2B级)或低分子量肝素(2C级)替代低分子量肝素。

5.2.4损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1C+级)。

5.2.5我们推荐反对将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C级)。

5.2.6在急性脊髓损伤的恢复期,我们推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1C级)。

5.3烧伤

5.3.1对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的烧伤患者,如年龄大,病态肥胖,大面积或下肢烧伤,合并下肢创伤,股静脉插管,和(或)制动延长,我们推荐,尽可能时进行血栓预防(1C+级)。

5.3.2如果无禁忌,只要考虑使用是安全时,我们推荐,尽早开始使用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C+级)。

7.0癌症患者

7.0.1癌症手术患者在目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A级),措施可参考相关的手术部分。

7.0.2住院的癌症患者如果因急性疾病需卧床,在他们目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A级),措施可参考相关的疾病部分。

7.0.3我们建议,不要对癌症患者应用常规的预防措施来预防因长期静脉插管导致的血栓(2B级)。特别是,我们建议,不使用低分子量肝素(2B级),也反对固定剂量的华法林(1B级)。

8.0危重监护

8.1我们推荐,一旦进入危重监护室,所有患者应接受静脉血栓栓塞风险评估。相应地,大多数患者应接受血栓预防(1A级)。

8.2对于出血高风险的患者,我们推荐使用弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置的机械预防方法,直至出血危险降低(1C+级)。

8.3中度静脉血栓栓塞风险的ICU患者(疾病或术后患者),我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1A级)。

8.4对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术,我们推荐应用低分子量肝素预防(1A级)

9.0长途旅行

9.1对于长途旅行者(例如飞行时间大于6小时),我们推荐以下的一般措施:避免穿下肢或腰部过紧的衣服;避免脱水;经常进行小腿肌肉伸展活动(1C级)9.2对于有其他静脉血栓栓塞风险的长途旅行者,我们推荐上述措施:如果考虑积极预防,因为可预知静脉血栓形成风险增大,我们建议穿戴适中、踝压在20~30mmHg的膝下弹力袜(2B级),或在启程前单独使用一次预防剂量的低分子量肝素(2B级)。

9.3我们推荐反对使用阿司匹林预防旅途引起的静脉血栓栓塞症(1B级)。静脉血栓栓塞的初始治疗:LMWH每天用药1次还是2次?在静脉血栓栓塞(VTE)的初始治疗中,低分子量肝素(LMWH)每天用药1~2次。每天用药1次对病人更方便,适合在家进行治疗。然而,尚不清楚每天用药1次和每天用药2次是否同样安全有效。

为了对LMWH每天用药1次与每天用药2次的疗效和安全性进行比较,VanDongen等检索文献并于2005年5月报告了系统评价的结果。

评价者选择文献的标准是,在VTE的初始治疗中,对LMWH每天用药1次与每天用药2次进行比较的随机对照临床试验。

研究者共找到5项研究,包括1508例研究对象。汇总的数据显示,两种治疗方案之间静脉血栓栓塞的复发没有显著差异(比值比为0.82,95%可信区间为0.49~1.39)。两种治疗方案间下列转归也没有统计学显著差异:大出血事件(比值比为0.77,95%可信区间为0.40~1.45)和病死率(比值比为1.14,95%可信区间为0.62~2.08)。

评价者结论:LMWH每天用药1次和每天用药2次一样安全有效。然而,95%可信区间(较宽)提示,LMWH每天用药1次者可能有VTE复发的危险。因此,决定是否每天用药1次需要在便利性增加与潜在疗效较低之间做出权衡ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗(一)1.0深静脉血栓的初始治疗

1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗

1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗(1A级)。

1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐进行抗凝治疗(1C+级)。

1.1.3对于急性深静脉血栓,我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天(1C级)。

1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。

1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用

1.2.1如果采用静脉肝素治疗,我们推荐持续静脉给药并调节剂量,达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。

1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量(1B级)。

1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用

1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗(1A级)。1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者,我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时,随后维持aPTT至治疗范围(1C+级)。

1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用

1.4.1对于急性深静脉血栓患者,如住院患者有必要(1A级),或门诊患者如果有可能(1C级),我们推荐1~2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。

1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者,我们推荐不要常规进行抗因子Ⅹa水平的测定(1A级)。

1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者,我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。

1.5下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中全身溶栓药的应用

1.5.1对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规使用静脉溶栓药(1A级)。

1.5.2对于某些患者,如有较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用静脉溶栓药(2C级)。

1.6导管溶栓在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用

1.6.1对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐不要常规应用导管溶栓(1C级)。

1.6.2我们建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如需要肢体救治者(2C级)。

1.7导管取栓、碎吸术和外科取血栓术在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用

1.7.1对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规应用静脉取栓术(1C级)。

1.7.2对于某些选择性患者,如存在较严重的髂股静脉血栓,因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用取栓术(2C级)。

1.8下腔静脉滤器在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用

1.8.1对于大多数深静脉血栓患者,我们推荐抗凝治疗时不要常规应用腔静脉滤器(1A级)。

1.8.2对于抗凝治疗有禁忌或有并发症(2C级),或者充分抗凝治疗的情况下血栓栓塞症仍反复发作的患者(2C级),我们建议放置下腔静脉滤器。

1.9非类固醇类抗炎药在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗的应用

1.9.1在下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗中,我们推荐不要使用非类固醇类抗炎药物(2B级)。

1.11制动

1.11.1对于深静脉血栓患者,如果可耐受我们推荐下地行走(1B级)。

2.0下肢急性深静脉血栓的

长期治疗

2.1维生素K拮抗剂在深静脉血栓长期治疗中的应用

2.1.1对于继发于一过性(可逆转)危险因素的深静脉血栓初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂3个月优于更短期的应用(1A级)

基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。

备注:后者适用于近端静脉血栓形成和有症状小腿静脉血栓形成患者。

对于特发性深静脉血栓的初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂6~12个月(1A级)。

对于初次发作的特发性深静脉血栓患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)。

基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。

2.1.3对于合并癌症的深静脉血栓患者,我们推荐最初3~6个月应用低分子量肝素的长期抗凝治疗(1A级)。对这些患者我们推荐无限期抗凝治疗或直至肿瘤消除(1C级)。

2.1.4对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20230基因突变)的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)。建议对这些患者进行无限期抗凝治疗(2C级)。基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件的再发生而相对较少考虑出血和费用。

2.1.5对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20230基因突变、高半胱氨酸血症,Ⅷ因子水平高的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)。建议对这些特发性患者进行终生抗凝治疗(2C级)。

基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。

2.1.6对于有两次以上的深静脉血栓患者,我们建议终生治疗(2A级)。

2.1.7我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)(1A级)。与INR在2.0~3.0范围内相比,我们不推荐采用更高强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.1~4.0)和更低强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.5~1.9)(1A级)。

2.1.8对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估,以决定是否继续该治疗(1C级)。

2.1.9我们建议反复进行压迫超声来检查有无剩余血栓,或血浆D-二聚体测定(2C级)。

2.3低分子量肝素在深静脉血栓长期治疗中的应用2.3.1对于合并癌症的深静脉血栓患者推荐至少最初3~6个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)。

备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已证实有效的用法是达肝素钠,200IU/kg/天,1个月。随后150IU/kg,或亭扎肝素钠175IU/kg/天,皮下注射。

3.0深静脉血栓

形成后综合征的治疗

3.1弹力袜预防深静脉血栓形成后综合征

3.1.1在深静脉血栓后2年内,我们推荐患者使用踝压30~40mmHg的弹力袜(1A级)

3.2深静脉血栓形成后综合征的物理治疗

3.2.1对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢严重水肿的患者,我们建议使用间歇性气压治疗(2B级)。

3.2.2对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用弹力袜(2C级)。

3.3深静脉血栓形成后综合征的药物治疗

3.3.1对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用芦丁(2B级)。少AC东CP泳指南贵静茶脉血乎栓栓德塞症亚的治劳疗(虹二)4.0急性肺栓塞的初始治疗

4.1静脉普通肝素或低分子量肝素在急性肺栓塞的初始治疗的应用

4.1.1对于有客观依据证实为非大面积肺栓塞的患者,我们推荐使用皮下低分子量肝素或静脉肝素的短期治疗(1A级)。

4.1.2对于临床高度怀疑肺栓塞的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(1C+级)。

4.1.3对于急性非大面积肺栓塞患者,低分子量肝素优于肝素(1A级)。

4.1.4对于急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐首先给予肝素或低分子量肝素至少5天(1C级)。

4.1.5对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐不要常规检测抗-Ⅹa水平(1A级)。

4.1.6对于严重肾功能衰竭患者,静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。

4.1.7如果采用静脉肝素,我们推荐持续静脉给药,并调节剂量达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3升至0.7IU/ml的抗Ⅹa因子的活性(酰胺水解法)(1C+级)。

4.1.8对于每天需要大剂量肝素治疗而又没有达到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗Ⅹa因子水平指导用药剂量(1B级)。

4.1.9我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。

4.2全身和局部溶栓药在急性肺栓塞初始治疗中的应用

4.2.1对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐临床医师不要全身应用溶栓药(1A级)。对于某些选择性急性肺栓塞的患者,我们建议全身溶栓治疗(2B级)。对于血液动力学不稳定患者,我们建议使用溶栓治疗(2B级)。

4.2.2我们建议临床医师不要使用导管局部溶栓(1C级)。

4.2.3对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者,使用短期溶栓给药时间优于更长的给药时间(2C级)。

4.3导管取栓和碎吸术在急性肺栓塞初始治疗中的应用验跳防4寿.3战.1恢对惯于大她多数贱急性创肺栓者塞的预患者缝,我宇们推饶荐不策要常换规应政用机摊械方秧法(姥1C贷级)框。对批于某婚些高英度不叔适宜插接受怒溶栓彼治疗兆或严走重状忘况不旷允许商有足沸够时娘间进以行溶娱栓治中疗的艰患者列,我袋们建循议使狭用机胆械方与法(和2C沙级)休。智钉也4胀.4笑肺宝动脉沃取栓暖术在希肺栓劣塞初捆始治闭疗中杰的应红用鞭焰关4摘.4绑.1蛙对薯于大贫多数检急性歇肺栓三塞患众者,境我们雾推荐四不采支用肺昨动脉蜘取栓醋术(痰1C档级)任。对凶于某轻些高伏度不社适宜坛接受粉溶栓指治疗季或状静况严线重不忍允许胶有足萌够时虑间进洗行溶品栓治证疗的歼肺栓乌塞患备者,怪我们示建议塌使用握肺动崇脉取修栓术疤治疗圈(2饶C级响)。租羞滑4捷.5驾下袋腔静变脉滤摸器在升急性无肺栓葬塞初尼始治漫疗中鼓的应凳用徐垂钳4望.5赢.1河对珠于抗恢凝治衬疗有裤禁忌畏或有灯并发除症,吸或者吩在充谅分抗壳凝治咽疗情隙况下灶仍反吹复发我作血引栓栓约塞的犹肺栓览塞患盛者,黑我们辱建议剩放置兵下腔恨静脉升滤器幸(2蓄C级渗)。宅端蹲5.苦0塑急性意肺栓代塞的粘长期桨治疗臂榆险5谢.1秧维哥生素物K拮虾抗剂酱在急肝性肺炭栓塞圣长期遇治疗陶中的缴应用章研绍5胜.1桂.1尼对壮于继宗发于辆一过乎性(闲可逆稍转的缎)危拦险因亦素的姿初次盖发作旨急性工肺栓趣塞患荣者,珍我们余推荐扎使用拣维生富素K递拮抗抄剂至兽少3络个月窗(1盼A级淘)。谢浪轧基定本的羡考虑摘和选准择:熄这条抹推荐糟主要司基于症相对辟较多戒地考机虑预议防血么栓栓凶塞事踪件再岔发生话,而就相对备较少津考虑缘出血枪和费段用。深奴毫5菌.1纤.2弊对第于初尺次发胡作的汽特发洞性肺惠栓塞协患者免,我贩们推序荐使善用维黑生素暗K拮浪抗剂析至少郊6至披12星个月财(1今A级饱)。砖溜尼5岩.1鞋.3笑对爪于初缝次发改作的紧特发储性肺慕栓塞怨患者绝,我扁们建类议应珍考虑钟无限层期抗寸凝治宰疗(锤2A够级)追。滤蛙震基举本的流考虑怪和选苹择:狭这条刑推荐驼主要应基于哭相对糕较多船地考丰虑预另防血页栓栓辣塞事邮件再勺发生英,而晨相对娱较少缺考虑跪出血六和费清用。锁绿向5蛮.1清.4待对白于合叫并癌慰症的虚肺栓齐塞患裤者,退我们铁推荐岂在最倘初3忙~6杂个月录的长莲期治齐疗中证应用刊低分兆子量拜肝素徐(1村A级轿)。鞠对这揭些患流者,偿我们修推荐躺随后漏无限宵期抗旋凝或倦直至茧肿瘤扎消除绘(1粱C级武)。屿陆弦基鉴本的吴考虑箩和选著择:挑这条佛推荐毙主要陡基于野相对淘较多弦地考慎虑预某防血那栓栓总塞事消件再穗发生灶,而瑞相对咱较少希考虑详出血瑞和费业用。纯逢珍5女.1协.5筹对长于有钢抗磷左脂抗滴体或傍有两续种以邮上的醒血栓为倾向逃(如妈合并款有Ⅴ贪因子暂le望id凶en钉突变像和凝仇血酶菜原2厦02具10脊基因侨突变罗)的黄初患下深静各脉血宰栓的侮患者揪,我喊们推规荐治代疗1洋2个仿月(蕉1C堂+田级)起。建奔议这欺些患疼者终钩生抗蒜凝(脏2C尼级)摆。吼薯西基形本的筋考虑按和选赠择:换这条浙推荐夫主要站基于溜相对苗更多破地考惭虑预菠防血颤栓栓孔塞事庙件再复发生瓶,而糠相对飞更少肺考虑句出血摊和费邪用。绵鲜沈5郊.1丈.6破对杯于有堪抗凝泽血酶农缺乏搭、蛋搞白C铜、S格缺乏妄、Ⅴ朱因子遵le丘id齐en姑突变咳或凝恰血酶振原2惹02我10衰基因雀突变安、高女高半乳胱氨势酸血餐症、展Ⅷ因延子水骄平高随(>黑90燥%正猫常)甲的初婶次发轧作肺没栓塞住患者援,我玩们推牙荐治阳疗6渡至1山2个卷月(唱1A节级)炼。建即议这抵些特掘发性斥肺栓股塞患庸者终屑生抗用凝治窝疗(雪2C南级)恢。伞淋植基女本的伤考虑季和选跌择:员这条踏推荐森主要禁基于兵相对输较多部考虑季预防侧血栓弟栓塞蓝事件兄再发敬生,狠而相窗对较慎少考矿虑出期血和膛费用鸣。炼取笛5鹊.1回.7疤对竞于发踏生两郑次或捏两次扣以上碑肺栓骨塞的卸患者框,我季们建观议无袖限期厚治疗丑(2渗A级身)。士稍聋5瑞.1赠.8决我芒们推吐荐维具生素轨K拮太抗剂摊在整泛个治焰疗过招程中藏应使总IN停R维貌持在狐2.桨5(依2.句0~柔3.旗0)谋(1菠A级潮)。仓相对救于I聚NR镰维持抓在2傲.0份~3仅.0谣范围球(1盯A级盐),转我们内推荐增不要抓用更承强的隶维生助素K饮拮抗丧剂治呜疗(岭IN质R为乌3.熟1~叶4.伙0)塌(1窃A级烂)和赤更弱惯的维星生素产K拮陆抗剂昌治疗茶(I疗NR剃为1训.5袖~1两.9触)(冬1A辩级)畅。移举横5立.1牵.9薯对指于接拴受无芳限期干抗凝肠治疗指的患俩者,妻应定岔期进累行风甲险效捏益评卧估以陡决定眼是否惕继续卸治疗杀(1类C级傻)。走停椅5思.2贩低烘分子便量肝厘素在妹肺栓驻塞长统期治徒疗中立的应怠用陆衣馒5紫.2美.1雕对会于合混并癌阔症的革肺栓笼塞患每者,婆我们趴推荐街至少尘最初醒3~蚀6个彩月低匪分子炼量肝情素的徐长期延治疗赏(1量A级刷)。朗仔外备优注:晶在长羡期治失疗随犬机试姜验中解已证砖实有排效的岗低分枯子量淋肝素临用法油是:疲达肝伍素钠括,2愿00亚I疯U/洪kg衔/天该,1馒个月瓶,随苹后1悬50腔I告U/弄kg杠,或息亭扎钩肝素君钠1蒜75果I宗U/军kg底/天播,皮宾下注很射。丽团侮6.名0目慢性取血栓缴栓塞公性肺工动脉流高压沟获底6卫.1刚肺旷动脉疗血栓承内膜盼剥脱姻术、毅维生酿素K放拮抗暴剂、歌腔静退脉滤族器在躬慢性巡血栓挣栓塞逝性肺学动脉包高压魄治疗着中的捏应用冲锹逮6庆.1往.1抖对耳于选脏择性耻慢性河血栓絮栓塞较性肺膨动脉健高压座患者薄,如岩为中绳心性终疾病镜,在悠有经通验的鸟外科渡治疗胆组的帖治疗肝下,朽我们弟推荐碑肺动蹈脉血呆栓内敌膜剥过脱术碎(1榴C级底)。渴规闸6意.1母.2胶我卫们推贫荐在旷肺动霜脉血畏栓内损膜剥蒙脱术辛后和四无法危接受齿肺动辆脉血仅栓内窜膜剥网脱术么的慢梅性血射栓栓井塞性渗肺动远脉高届压患村者,富终生僻使用犯维生坛素K渣拮抗旁剂,缎维持圆IN披R在该2.悠0~寨3.繁0范疫围内丑(1触C级屿)。6.1.3我们建议在肺动脉血栓内膜剥脱术之前和术中放置腔静脉滤器(2C级)。

7.0血栓性浅静脉炎

7.1血栓性浅静脉炎的治疗

7.1.1对于药物注射引起的血栓性浅静脉炎患者,我们建议局部应用双氯芬酸胶(1B级)或口服双氯芬酸(2B级)。

7.1.2对于自发性血栓性浅静脉炎患者,我们建议中等剂量肝素或低分子量肝素至少4周(2B级)。

8.0急性上肢深静脉血栓

8.1静脉普通肝素或低分子量肝素在上肢深静脉血栓形成初始治疗的应用

8.1.1我们推荐上肢深静脉血栓的初始治疗应用普通肝素(1C+级)或低分子量肝素(1C+级)。

8.2溶栓治疗在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用

8.2.1对于某些急性上肢深静脉血栓患者如出血风险低和症状最近刚出现,我们建议在最初治疗中应用短疗程的溶栓治疗(2C级)。

8.3导管取栓、外科血栓内膜剥脱术、上腔静脉滤器在上肢深静脉血栓形成初始治疗中的应用

8.3.1对于某些急性上肢深静脉血栓形成患者,如抗凝或溶栓治疗失败而症状持续存在,我们建议外科取栓术或导管取栓术(2C级)。

8.3.2对于抗凝治疗有禁忌的急性上肢深静脉血栓患者,我们建议在初始治疗中可考虑放置上腔静脉滤器(2C级)。

8.4抗凝药物在急性上肢深静脉血栓长期治疗中的应用

8.4.1对于急性上肢深静脉血栓形成患者,我们推荐进行维生素K拮抗剂的长期治疗(1C+级)。

备注:维生素K拮抗剂治疗时间与下肢急性深静脉血栓治疗相同。

8.5弹力绷带在上肢深静脉血栓长期治疗中的应用

8.5.1对于持续水肿和疼痛的上肢深静脉血栓形成患者,我们建议应用弹力绷带减轻症状(2C级)。(全文完)LMWH在静脉系统血栓栓塞性疾病中的临床应用不容忽视的VTE

静脉血栓栓塞性疾病(VTE)可分为深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。国外研究显示,住院卒中患者深静脉血栓(DVT)的发生率为20%~50%,高于普通内科或普外科患者。如合并高龄、卧床、瘫痪、房颤或激素替代疗法,VTE的发生风险更高。我国在2001年进行的调查显示,脑卒中患者的DVT发生率约为6.67%。2004年,我国学者对488例住院脑卒中患者的DVT发病情况进行了更加详细的调查,提示DVT的发生率为21.7%;检出率最高的年龄组为70~79岁组(28.0%);卒中合并严重瘫痪者DVT发生率为25.9%;74.5%的DVT患者无明显临床症状;使用LMWH可使缺血性卒中患者的DVT发生率减低40.0%。

DVT可出现于卒中发病后第2天,高峰在4~7天。DVT最重要的并发症为PE,脑卒中后约25%的急性期死亡是由PE引起的。但VTE经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前确诊的不足50%,约80%DVT病例无临床表现,又被称为“沉寂的杀手”,所以预防非常重要。

LMWH有效预防VTE

一项LMWH荟萃分析提示,与安慰剂相比,LMWH治疗可使急性缺血性卒中患者DVT(OR0.27,95%CI0.08-0.96)和症状性PE(OR0.34,95%CI0.17-0.69)的危险性显著降低,但出血的危险性增加。在另一项急性缺血性卒中患者预防VTE的系统回顾中,LMWH显著优于标准的普通肝素(UFH)治疗,然而遗憾的是,由于PE、死亡、颅内血肿(ICH)和颅外出血的病例数太少,而无法进行准确的差异评估。

一项多中心、随机、双盲研究比较了那屈肝素与UFH预防住院卧床患者VTE的疗效和安全性,显示两组VTE的发生率相似,严重出血都很少见,但轻微出血的发生率UFH组高于那屈肝素组,提示那屈肝素预防VTE的疗效和安全性至少与UFH相似。

美国卒中学会2003年公布的缺血性卒中早期治疗指南指出,抗凝制剂能有效地预防深静脉血栓形成(Ⅰ级水平),如皮下注射肝素或LMWH类似物(Ⅰ级水平)。穿弹力袜(Ⅱ级水平)也能有效预防深静脉血栓。对于近期卒中的卧床患者,应给予抗凝治疗,预防深静脉血栓和肺栓塞。基于以上证据,中国专家共识建议:

●对于瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒中患者应重视DVT及PE的预防,如无出血倾向,建议小剂量皮下抗凝预防VTE。

●对有抗凝禁忌证的患者,建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。

●LMWH一般优于UFH,严重肾功能不全患者宜用UFH。

●对脑静脉系统血栓,临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上,给予抗凝治疗。

●在脑静脉系统血栓急性期,建议医生应用UFH或LMWH治疗优于无抗凝治疗。这些患者的长期治疗建议使用VKA治疗3~6个月(目标INR2.5;范围2.0-3.0)。右心血栓致肺栓塞危险增加本报讯瑞典乌普萨拉大学医院Ogren等建议,应在所有肺栓塞(PE)病例中,进行有关右心血栓的检查,因后者增加肺栓塞危险。(EurHeartJ2005,26:1108)

与左心血栓导致脑卒中一样,右心血栓是PE的潜在病因,但还没有人在普通人群中研究过它的发病率和预后意义。

Ogren等进行了一项旨在评价心内血栓与PE相关性的研究。他们纳入Malmo市1970年至1982年期间进行的23796例(次)尸检,占同期该市总住院死亡病例的84%。

研究者发现,1706例患者存在心内血栓(7.2%),其中右心房血栓727例,左心房血栓747例。尸检中发现,孤立的左心血栓、孤立的右心血栓和左右心均有血栓患者的PE发病率,分别为28.5%、35.6%和48.9%,与年龄和性别相匹配的对照组相比,相对危险(RR)分别为1.5、2.0和3.5。

死于缺血性心脏病的患者,出现右心血栓的危险增加3.2倍,其PE的发病率为43%。尸检中所有PE患者里有354例(6.5%)存在右心血栓,其中220例(4%)的右心血栓为PE的唯一血栓来源。

研究者认为,尽管临床上难以评估右心血栓,但它与左心血栓同样常见,与PE危险增加相关。因此,对所有PE患者都应考虑到右心血栓的诊断,尤其是伴有房颤或心肌梗死而无明确深静脉血栓的患者。下肢静脉血栓是否应常规置入下腔静脉滤器正方:下腔静脉滤器本身不治疗深静脉血栓形成,它可预防深静脉血栓形成所导致的肺栓塞发生,但需掌握适应证。

肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。PTE为肺栓塞最常见类型,占肺栓塞的绝大多数,通常所称肺栓塞即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT),PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT均属于静脉血栓栓塞症(VTE),为VTE的两种类别。

在西方国家,VTE和肺栓塞的发病率在血管疾病中居第3位;肺栓塞病死率高达10%,占全部疾病死因中的第3位。西方国家总人群DVT和肺栓塞年发生率约0.5‰~1‰。我国的DVT和肺栓塞的确切发病率不清楚。上海市第九人民医院1990年在华东四省一市进行流行病学调查,发现下肢静脉病发病率为8.72%,推测我国下肢DVT及后遗症病人约有3000万例。近年来,肺栓塞的检出率也逐年增加,如北京安贞医院报告,该院1996年仅报告肺栓塞5例,2000年达63例。

肺栓塞虽然发病率高,但由于国内医师对该病认识不够,很容易漏诊及误诊,有报道称漏诊率高达70%~80%;因误诊或治疗不当病死率可高达20%~30%,但如果经正确诊断和及时治疗,则病死率仅为2%~8%。

肺栓塞治疗方法包括溶栓治疗(2周内多有效、有1%~9%颅内出血)、抗凝治疗(华法林、普通肝素、低分子量肝素)、介入治疗〔导管血栓切除术、心导管溶栓术、下腔静脉滤器(VCF)置入术〕、外科手术如肺动脉血栓内膜剥脱术等,根据患者病情的轻重程度相应予以不同治疗方法。

由于DVT和肺栓塞之间有密切的联系,部分学者认为两者是一个疾病的两个方面,因此积极治疗DVT是预防肺栓塞的关键。除了药物预防之外,VCF的问世提供了又一个预防肺栓塞的手段。VCF本身不治疗DVT,但可预防DVT所导致的肺栓塞发生,尤其是术中血栓脱落导致肺栓塞的可能性。

20世纪90年代初,美国安置VCF3~4万个/年,VCF可将下肢DVT引起的肺栓塞由60%~70%下降至0.9%~5%。由于VCF疗效确切、操作简便、安全性高、创伤小,所以在其诞生后便被迅速推广使用,之后不同的厂家生产了多种材料和形状均不相同的VCF,新器械制作越来越精细,操作更容易掌握,更多的品种为不同的患者提供了更多的选择,也使得临床医师应用时选择范围更广。

根据中国肺栓塞的诊断与治疗指南,VCF置入指征有:①下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗有绝对禁忌证或有出血并发症;②经规范地、充分抗凝仍反复发生肺栓塞伴血流动力学变化的大面积肺栓塞;③近端大块血栓溶栓前;④伴有肺动脉高压的慢性反复性肺栓塞;⑤行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。

除此之外,下列情况也可为VCF置入的指征:①确诊肺栓塞,虽然复发几率不一定高,但由于合并肺功能差和肺动脉高压,再次肺栓塞致死率高达25%~60%;②妊娠合并DVT或肺栓塞(华法林可能导致畸形、肝素增加出血);③下肢DVT伴有严重心肺疾病导致肺动脉高压者。

置入VCF应选择合适的置入途径。如患者为单侧DVT,选择健侧;两下肢均有病变,选择股静脉穿刺以上股髂静脉未受累侧;两侧股髂静脉均受累,选择右侧颈内静脉。

VCF置入前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉造影,以明确:①导管走行段静脉、下腔静脉内是否有血栓及其他异常;②确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。这样才能避免操作引起血栓脱落导致肺栓塞,避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低进入髂静脉,从而达到安全输送,准确释放滤器。

VCF术后主要并发症有滤器位置不当、滤器张开不全、再发肺栓塞、下腔静脉血栓形成、滤器移位等。要减少上述并发症,关键在于了解不同类型VCF的血栓拦截能力和特点,为不同的患者选择适当的VCF;术前进行必要的影像学检查了解下腔静脉和VCF放置通路的情况;术中必要的下腔静脉造影和操作要点的实施;术后严格的抗凝治疗。

必须强调的是,VCF置入对于大多数DVT患者不是必需的,严格的抗凝治疗可以有效地降低肺栓塞的发病率,国外有研究表明,正规抗凝治疗可使DVT患者的肺栓塞发生率降低到5%。即便置入了VCF,仍需要行正规抗凝治疗,既减少血栓形成,又降低DVT血栓脱落的机会。下腔静脉血栓常规置入下腔静脉滤器缺乏证据反方:

目前还没有大规模的临床试验来提供循征医学的证据,表明预防下肢静脉血栓引起肺栓塞置入下腔静脉滤器优于抗凝治疗。

深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率很高,在欧美是常见的心血管疾病。美国每年非致死性肺栓塞有40万~63万例,致死性肺栓塞有5万~20万例。我国目前尚缺乏关于深静脉血栓栓塞与肺栓塞的全国临床流行病学研究资料。

目前对肺栓塞的治疗方法主要有:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。第七届美国胸科医师学会(ACCP)颁布的抗栓和溶栓治疗指南中,对静脉血栓栓塞的建议是,常规使用抗凝治疗,不推荐常规应用静脉溶栓;对于大多数深静脉血栓患者,不推荐在抗凝基础上常规使用下腔静脉滤器。

为什么要置入下腔静脉滤器肺栓塞的常见原因是下肢深静脉血栓,有95%的栓子来自下肢深静脉,如能有效阻止下肢静脉血栓脱落进入肺动脉,可预防肺栓塞的发生。

置入下腔静脉滤器的效果有关放置滤器与无滤器预防肺栓塞的临床研究,迄今为止只有一项纳入400例病人的2×2因子设计的临床试验,发表在1998年的《新英格兰医学杂志》上,在8~12天随访时滤器组要优于非滤器组,2年随访期间两组无差异。但是,仅依靠一个小样本的临床试验,我们目前尚没有足够的证据表明下腔静脉滤器置入者明显优于未安置下腔静脉滤器者。

有关下腔静脉滤器的安全性下腔静脉滤器是预防肺栓塞的有效方法,但滤器置入术为有创治疗,也存在一定的并发症发生率。根据报道,放置下腔静脉滤器后患者的死亡率为0.12%,复发性肺栓塞发生率为0.5%~6%,下腔静脉阻塞的发生率为2%~30%,滤器栓塞的发生率为2%~5%,穿刺部位血栓形成的发生率为10%。

下腔静脉滤器的适应证与禁忌证2000年指南建议的置入下腔静脉滤器的绝对适应证为:抗凝治疗绝对禁忌证(中枢神经系统出血、后腹膜出血、血小板减少小于5万/ul);正规抗凝失败、常规抗凝治疗出现严重并发症造成大出血者。

2003年国外指南建议置入下腔静脉滤器的禁忌证有:不能纠正的严重凝血性疾病(例如肝脏或多脏器衰竭)、合并感染者或菌血症者、青少年患者。

总之,目前还没有大规模临床试验所提供的循征医学证据,表明置入下腔静脉滤器优于抗凝治疗。而且,有的学者认为置入下腔静脉滤器后,应给予华法林抗凝治疗,降低下腔静脉闭塞的发生。

以下的问题值得我们大家思考,究竟置入下腔静脉滤器后都需要抗凝治疗吗?下腔静脉滤器一定优于抗凝治疗吗?下肢静脉血栓是否应常规置入下腔静脉滤器点评:

第三军医大学新桥医院黄岚教授:下肢深静脉血栓的发生率逐年增加,与心血管动脉硬化、肿瘤的发生率以及外科手术增加有关。随着我们对肺栓塞认识的加深和检出手段的不断提高,发现我国的肺栓塞的发生率也呈上升趋势,肺栓塞是常见的心血管疾病。

以上两位教授关于置入下腔静脉滤器适应证的界定意见是一致的。绝对适应证为:存在抗凝禁忌的肺栓塞和下肢深静脉血栓患者、已经常规抗凝治疗但是出现抗凝失败再发肺栓塞的患者、常规抗凝治疗出现并发症者。

在临床置入下腔静脉滤器的手术过程中,应先行下腔静脉造影,确定下腔静脉有无变异,注意肾静脉开口的位置。必须强调的是,肾静脉以上不能置入滤器。

目前关于下腔静脉滤器置入后是否还需要抗凝尚无定论。临床的情况很复杂,依靠我们目前常用的诊断技术,包括血管超声多普勒,放射性核素以及静脉造影,有时很难判断静脉血栓的来源。因为下肢的血流供应很复杂,有足底静脉丛、腓肠肌静脉丛、内收肌静脉丛等多个静脉丛。对于深静脉血栓,有相当一部分病人的血栓可以自溶,而且还能通过侧枝循环代偿。

置入下腔静脉滤器属有创预防手段,有一定的风险,在置入下腔静脉滤器的操作过程中,出血、穿孔、断裂等并发症的发生率还很高。下腔静脉滤器预防的只是大的血栓,并不能阻止小的血栓进入肺循环,所以,对下腔静脉滤器置入术应该严格把握适应证。抗凝防治血栓栓塞性疾病新进展中国医师协会循证医学专业委员会主任委员

胡大一国际血栓栓塞疾病防治专家论坛2005年10月7-8日在德国柏林举行。德国、意大利、比利时、西班牙、法国、英国、丹麦、荷兰、加拿大和美国的该领域专家,其中包括AlexanderTurpie,JeanPierreBassand,GiancarloAgnelli,AjayK.Kakkar,PatrickHaentijens,SylviaHaas等。我国的心血管、骨科、神经科等专业的专家参会讨论。现将会议主要内容概括如下:

Fondaparinux—新抗栓药的新机制和新证据引发的新思考

前欧洲心脏病学学会主席JeanPierreBassand教授系统介绍了刚刚在ESC学术大会上公布的OASIS-5/MICHELANGLO试验结果及其临床意义。

该研究为迄今规模最大的针对无ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTEACS)患者的最大规模抗凝药物评价试验,参加研究的有包括中国在内的41个国家的578家医院。20000例患者在接受各国家指南建议的常规治疗基础上,被随机分别接受fondaparinux(2.5mg,QD)或依诺肝素(1mg/kg,BID),平均治疗9天。结果显示,试验的主要终点(死亡、心肌梗死和难治性心肌缺血)在两组间无显著性差异,但新抗凝药物fondaparinux治疗组的严重出血比依诺肝素治疗组减少50%(3.4%比4.4%)(图1)。6个月后,12.3%的依诺肝素治疗组患者发生死亡、心肌梗死或脑卒中,而fondaparinux组的事件发生率为11.1%(图2)。这一结果意味着,使用fondaparinux与使用依诺肝素对比,每治疗1000例ACS患者,可减少心肌梗死的死亡10例,脑卒中死亡4例和25例严重出血,各亚组分析的结果与总的试验结果高度一致。

使用fondaparinux降低出血的危险,从而降低死亡的危险,在流行病学意义上具有因果关系。

Bassand教授指出,ACS患者如发生严重出血,更容易在随后的数周内死亡,因此在抗栓效果等同的前提下,减少出血具有重要临床意义。临床医师,尤其是心内科和负责介入治疗的医师在充分重视防栓抗栓同时,也要重视预防出血并发症。

Fondaparinux的作用机制不同于传统抗凝药物,它与Ⅹa因子结合,Ⅹa因子是导致凝血酶生成瀑布的最后共同通路。Fondaparinux防止凝血酶生成,而传统抗凝药物是在凝血酶形成后抑制之。并且fondaparinux每日仅需皮下注射1次,无需监测,使用固定剂量2.5mg/d,不需象低分子量肝素那样按公斤体重计算剂量,使未来临床的抗栓治疗更为易化。不同于动物源的传统抗凝剂,fondaparinux是第一个针对Ⅹa因子的人工合成药。Fondaparinux显然是在有条件使用时更为优先的选择。

Turpie教授介绍了大型骨科手术中比较fondaparinux和依诺肝素预防静脉血栓栓塞(VTE)的4项随机双盲临床试验的荟萃分析。

大型骨科手术是VTE高危的临床情况。在4项已完成的随机临床试验中,接受选择性髋关节置换、选择性膝关节置换和髋关节骨折手术的7344例患者在术后6小时,开始随机分别接受皮下注射2.5mgfondaparinuxQD,或依诺肝素皮下注射30mgBID或40mgQD。

主要疗效预后终点为至11天的VTE(包括强制性要求作的双侧静脉造影证实的DVT或证实有症状的DVT或肺栓塞)。主要安全性终点为严重出血。

Fondaparinux显著减少VTE(6.8%比13.7%),相对危险减少55.2%(P<0.001)。不同类型骨科手术和各不同亚组分析与总体结果高度一致。已有研究表明,延长疗程,fondaparinux可使VTE减少95%。

严重出血更常见于fondaparinux治疗组,但有临床意义的出血(导致死亡、再次手术或发生于重要器官的出血)两组间无显著差别。

Turpie教授指出,荟萃分析结果表明,大型骨科手术后6小时开始使用fondaparinux预防VTE优于已有临床试验证据的依诺肝素,而不增加有严重临床后果的出血。

低分子量肝素对晚期实体瘤患者生存率的影响——值得关注的新研究领域

Kakkar教授指出,在患有VTE的癌症患者的研究提示,低分子量肝素(LMWH)可能延长生存,人们曾推测这可能与减少VTE有关。

近来针对LMWH可否改善无VTE并发症晚期癌症患者的预后进行了一些研究。Klerk等的一项研究(JClinOncol,2005)将有转移的或局部的实体瘤患者随机分配接受皮下注射那屈肝素钙(速碧林,154例)或安慰剂,疗程6周,平均随访1年。主要疗效终点从随机至死亡的时间,那屈肝素钙使总死亡相对危险减少25%(95%CI,0.59~0.96),生存时间中位数在那屈肝素钙治疗组为8月,安慰剂组为6.6月。在生存时间超过6个月的亚组患者中,速碧林预防的中位生存时间为15.4个月,而安慰剂为9.4个月,风险比为0.64(图3)。而那屈肝素钙的严重出血并发症无显著增加(3%比1%,P=0.12)。

研究提示,短程LMWH治疗可能对晚期癌症患者预后产生有益影响,这一初步结果值得进一步积累证据。

实验研究显示,LMWH可能有预防VTE以外的抗癌作用,包括对血管生成、癌细胞对血管内皮的黏附以及肿瘤侵袭的干扰作用。LMWH这些生物学机制的临床意义仍有待临床试验证实。

那屈肝素钙每日皮下注射1次和2次治疗DVT的疗效和安全性比较

651例经静脉造影证实患有近端急性DVT患者,随机分组分别接受那屈肝素钙皮下注射10250AⅩaIU/ml,每天2次或20500AⅩaIU/ml,每日1次,至少用药5天,随访3个月。

复发VTE事件或可能与肺栓塞相关死亡在每天用药1次和2次组分别为4.1%和7.2%,两组严重出血并发症发生率分别为1.3%和1.2%。

研究结果提示,治疗急性DVT每天皮下注射1次那屈肝素钙至少与注射2次等效,甚至疗效更优,而不增加出血风险。

LMWH在普通外科预防VTE研究的荟萃分析

在一些欧美国家,LMWH在普通外科已常规用于血栓栓塞的预防。这方面研究结果的荟萃分析显示,与安慰剂或不治疗相比,LMWH显著减少无症状的DVT(n=513,相对危险0.28,95%CI0.14~0.54),相关的临床肺栓塞(n=5456,相对危险0.25,95%CI0.08~0.79)和临床VTE(n=4899,相对危险0.29,95%CI0.11~0.73),并有降低总死亡率的趋势。与普通肝素相比,LMWH显著减少临床VTE(P=0.049)。剂量低于3400AⅩaIU时,LMWH似与普通肝素同样安全,甚至更为安全,而进一步增大剂量时,LMWH的疗效优于普通肝素,出血(包括严重出血)的危险增加。

Geerts等的一项荟萃分析显示,在普通外科手术后,无治疗对照者的DVT发生率为25%,阿司匹林预防者为20%,弹力袜(ES)预防者为14%,小剂量肝素预防者为8%,而LMWH预防者为6%,LMWH预防者的事件发生危险下降76%(表1)。

关注浅静脉血栓的研究

下肢浅表血栓性静脉炎是最常见的血栓性静脉炎(ST)类型。ST的60%~80%发生于大隐静脉,10%~20%发生于小隐静脉,10%~20%发生于下肢的其他静脉,5%~10%发生在双侧下肢。ST也可见于胸壁、阴茎、上肢或颈部。

在病因学方面,存有ST和静脉血栓栓塞(VTE)相关的证据。危险因素为二者所共有,并且ST本身又是VTE发生或复发的危险因素,因为ST与血栓形成倾向(thrombophilia)或自身免疫疾病之间有密切关系。而ST与癌症的关系似不如其与VTE的关系明确,但缺乏针对这一问题的研究。

ST和VTE之间有两点主要不同:一是伴有静脉曲张的静脉功能障碍在ST要远比VTE时常见,在ST时这种情况可见于70%的患者,静脉曲张和功能不全是ST病因学方面的关键性因素。二是ST的并发症明显低于VTE,3个月的死亡率在ST为0.1%~1%,而VTE时为5%。

长期以来,人们认为ST为良性情况。但系统静脉超声检查发现,大量的DVT与ST并存(6%~36%)。其可能的机制有两个:(1)血栓经隐-股静脉交叉通路从ST移动向DVT系统;(2)高凝状态可能导致解剖学上不连续同时存在ST和DVT。ST患者的系统肺扫描也发现阳性结果高达33%。

长期以来,使用非类固醇类抗炎药物治疗ST,在疼痛严重或行剥离静脉曲张的患者联合使用弹性袜或血栓切除。

近年来,人们开始探索使用抗栓药物和结扎隐-股