肺栓塞的急诊评估和治疗优质案例课件

肺栓塞的急诊评估和治疗优选肺栓塞的急诊评估和治疗2病例患者王××，男性，78岁，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急诊求治现病史近一周喘憋，夜间不能平卧，坐位好转，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史哮喘、冠心病（OMI）、溃疡病、高血压，腹股沟疝和前列腺术后，有起搏器置入史，否认DM，否认药敏史查体BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛诊断喘憋待查辅助检查心梗三项（）BNP584pg/mL急诊八项Cr142umol/LCO220.6mmol/L凝血分析（）胸片正侧位双下肺纹理重肺动脉高压可能主要辅助检查4.159:35pmBP145/100mmHg，仍喘憋，调爱倍至4ml/H交病重4.1510:00pm血气分析和Ddimer（813.3ng/mL）复查EKG较前无改变4.160:30am入抢救室与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!在充分抗凝后还有反复血栓栓塞4400u/kg（25万U）静脉推注（历时10分钟），随后以每小时4400u/kg（25万U）输注，持续12小时室间隔变平，左室充盈障碍完全性或不完全性右束支传导阻滞右室/左室（RV/LV）舒张末内径比值（敏感性66%，特异性77%）以前有过肺栓塞或DVT与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异低血压：收缩压＜90mmHg或血压降低＞40mmHg持续15分钟以上，除外新发的心律失常、低血容量或败血症所致的低血压Well’s评分（可能和不可能）以前有过肺栓塞或DVT估测肺动脉收缩压70mmHg病因Virchowtriad6mlQ12h皮下注射右室/左室（RV/LV）舒张末内径比值（敏感性66%，特异性77%）敏感性很高(>96%)，特异性差双小腿周径于髌骨下缘15cm，左侧38.床旁超声心动图（4.18）左室腔偏小（LVDd4.2cm），心尖部明显室间隔肥厚，IVS1.8cm，LPW1.5cm；心尖部室壁肥厚明显，M法EF60%三尖瓣轻度反流，测肺动脉压55cmHg，可见右心起搏导线回声病例小结老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心电图V1V3导联T波倒置心肌坏死标志物正常BNP轻度升高肺动脉压升高猝死（无脉电活动）概述肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死大多数肺栓塞患者的死亡不是治疗不当，而是未能诊断2/3患者的死亡发生于症状出现的1小时内，是肺栓塞患者救治的黄金时间我们的挑战病情模糊而凶险缺少特异的临床征象没有一项简便的化验检查担心漏诊和误诊而盲目的过度检查我们的困惑???我们是在漏诊还是在过度诊断？Doweunderdiagnose/overdiagnose?这么多年过去了，我们为什么没有一个标准方案？Whydon’twehaveastandardizedmethodofworkupafteralltheseyears?概念和发病机制取决于栓子的大小和阻塞部位查体BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异右肺动脉近段内异常回声团块消失，估测肺动脉收缩压40mmHgBNP584pg/mLII导联P波高尖(肺性P波)4400u/kg（25万U）静脉推注（历时10分钟），随后以每小时4400u/kg（25万U）输注，持续12小时优选肺栓塞的急诊评估和治疗首次发生肺栓塞，危险因子为可逆性4400u/kg（25万U）静脉推注（历时10分钟），随后以每小时4400u/kg（25万U）输注，持续12小时159:35pm2/3患者的死亡发生于症状出现的1小时内，是肺栓塞患者救治的黄金时间血流稳定肺栓塞，根据CT、化验和超声行危险分层患者王××，男性，78岁，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急诊求治10%肺栓塞患者的会发生肺梗死，典型表现为急性胸痛、呼吸困难和咯血脱落后的栓子经过右心而栓塞肺动脉溶栓后心率减慢，V12导联T波倒置加深（2004109，9pm）患者王××，男性，78岁，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急诊求治阴性预测值高（93100%）右室/左室（RV/LV）舒张末内径比值（敏感性66%，特异性77%）概念是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔静脉，约占肺栓塞栓子来源的90%，有50%的DVT的病人会发生无症状肺栓塞其他原因包括空气栓塞（神经外科手术和中心静脉置管）羊水栓塞脂肪栓塞（长骨骨折）异物栓塞（见于药物成瘾者）寄生虫卵栓塞脓毒症性栓子肿瘤细胞病因Virchowtriad解剖基础栓子的主要来源是腓肠静脉系统好发部位为静脉瓣隐窝和其他血流瘀滞的部位脱落后的栓子经过右心而栓塞肺动脉

病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡顿在血管(血管截断征)受累血管扩张病理慢性肺栓塞栓子呈离心样分布，粘附于血管壁动脉狭窄达50%以上有血栓再通的证据，仍可显示动脉结构肺梗死由于双重供血，肺梗死相对少见约10%的外周小动脉闭塞可发生肺梗死典型三联征咯血、胸痛和呼吸困难，有时可有发热病理生理气体交换异常V/Q比值失调死腔样通气增加右向左分流，导致低氧血症aA氧梯度增加过度通气导致呼碱提示死腔样通气过大和分钟通气量减低提示可能大块肺栓塞病理生理血流动力学异常取决于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后负荷增加右室扩张、右室功能减退和右室衰竭室间隔变平，左室充盈障碍室壁应力增加，心肌缺血右室扩张室间隔变平，左室充盈障碍危险因素原发性高凝状态抗凝血酶原Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化蛋白C抵抗（遗传性VLeiden因子突变）高同型半胱氨酸血症狼疮性抗凝物质增多栓子的主要来源是腓肠静脉系统室间隔变平，左室充盈障碍心动过速和非特异性ST/T改变10%肺栓塞患者的会发生肺梗死，典型表现为急性胸痛、呼吸困难和咯血4400u/kg（25万U）静脉推注（历时10分钟），随后以每小时4400u/kg（25万U）输注，持续12小时阴性预测值高（93100%）Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!Well’s评分（可能和不可能）反复下肢静脉血栓和不可逆性危险因子这么多年过去了，我们为什么没有一个标准方案？制动超过3天或4周前有过外科手术肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT优选肺栓塞的急诊评估和治疗2008年1月1日无明显诱因出现头晕、胸闷，伴乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐。159:35pmThelesstimeIhavetoworkII导联P波高尖(肺性P波)首次发生肺栓塞，危险因子为可逆性室壁应力增加，心肌缺血体征出现时间短暂，主要为单侧的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部压痛，也可能会有胸腔积液10%肺栓塞患者的会发生肺梗死，典型表现为急性胸痛、呼吸困难和咯血危险因素继发性高凝状态制动外科手术创伤恶性肿瘤妊娠或产褥期肥胖高龄吸烟口服避孕药或激素替代治疗深静脉或右心留置导管烧伤肢体瘫痪（如脊髓损伤）心力衰竭临床表现症状呼吸困难（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）晕厥心悸焦虑哮鸣音下肢肿胀和疼痛体征心动过速呼吸增快低氧血症S2亢进发热（＜39°C）出汗DVT体征心脏杂音颈静脉怒张紫绀低血压不典型表现肢体抽搐腹痛咳痰意识水平下降新发房颤腰肋痛谵妄（老年患者）急性肺栓塞的评估焦点是否存在肺栓塞（非大块）?是否为大块肺栓塞？是否存在肺梗死？是否为多发性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?非大块肺栓塞收缩压≥90mmHg是肺栓塞的常见类型，约占95.596%接受抗凝治疗患者，36个月的死亡率和复发率均＜5%，10年的复发率为30%大块肺栓塞大块肺栓塞是指就诊时血压低于90mmHg大块肺栓塞的死亡率为3060%，是猝死的第二位死因大多数死亡发生于治疗的1小时之内，为肺栓塞患者治疗的黄金时间急性肺梗死10%肺栓塞患者的会发生肺梗死，典型表现为急性胸痛、呼吸困难和咯血与心绞痛鉴别（ECG/NTG）体征出现时间短暂，主要为单侧的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部压痛，也可能会有胸腔积液多发性肺栓塞或血栓形成肺动脉高压（无特异性）左侧第二肋间触及搏动P2亢进右室S3奔马律胸骨左缘可闻及吸气相杂音（三尖瓣反流）右心搏动增强（慢性）鉴别诊断心源性（心衰、ACS、房颤和心肌病）肺源性（ARDS、COPD和哮喘）其他晕厥、猝死、过敏反应和上腔静脉阻塞ThelesstimeIhavetoworkThemorethingsIgetdone.急诊评估50mg输注2小时阴性预测值高（93100%）阴性预测值高（93100%）肺源性（ARDS、COPD和哮喘）有血栓再通的证据，仍可显示动脉结构需要一定的技术条件（如手术室和人员）好发部位为静脉瓣隐窝和其他血流瘀滞的部位室间隔肥厚，IVS1.肺源性（ARDS、COPD和哮喘）右肺动脉近段内异常回声团块消失，估测肺动脉收缩压40mmHg有血栓再通的证据，仍可显示动脉结构查体BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。II导联P波高尖(肺性P波)危险因素继发性高凝状态多发性肺栓塞或血栓形成卧床休息，舌下含服速效救心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，但患者未进一步就诊考虑为“右下肢静脉血栓”，给予尿激酶25万U静点Qd×2天，速避林0.Well’s评分预测参数分值深静脉血栓形成（DVP）征象（下肢水肿和压痛）3.0肺栓塞为最可能的诊断3.0心率＞100次/分1.5制动超过3天或4周前有过外科手术1.5以前有过肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌症（6个月内接受治疗或姑息治疗）1.0Well’s评分（可能和不可能）肺栓塞临床可能性得分高度可能＞6.0中度可能2.0-6.0低度可能＜2.0校正Geneva

评分危险因子积分年龄＞65岁1既往DVT或肺栓塞31月内行全麻手术或下肢骨折2恶性肿瘤2症状单侧肢体疼痛3咯血2临床体征HR75-94次/分3HR≥95次/分5下肢深静脉压痛和单侧水肿4校正Geneva

评分肺栓塞临床可能性得分高度可能≥11中度可能4-10低度可能0-3检查方法影像检查CXRV/QScansCT肺动脉造影心脏超声实验室检查DDimer血气分析器械检查EKG脉氧饱和度脉氧检查潜台词:“必须要做脉氧检查，因为每个肺栓塞的患者都缺氧!”现实呢？很多肺栓塞患者的脉氧都正常，大多数脉氧减低的患者并不是肺栓塞弃之？血气分析氧分压减低二氧化碳分压升高呼碱诊断肺栓塞既不敏感也不特异Ddimer的生成评估实验室检查DdimerELISA法检测敏感性很高(>96%)，特异性差阴性预测值高（93100%）适合低度和中度可能的患者，主要用于门诊和急诊排除肺栓塞的诊断，不适和住院患者心电图最常见的表现:心动过速和非特异性ST/T改变急性肺心病和右室劳损II导联P波高尖(肺性P波)电轴右偏RBBBS1Q3T3(仅见于20%的患者)肺栓塞心电图心电图表现发生率正常18%窦性心动过速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支传导阻滞18%QRS波群电轴右偏（＞90°）16%房颤/房扑8%心脏顺钟向转位—肺型P波—肢体导联低电压—评估胸片CXR大多数正常可能会有肺泡陷闭、实变、少量渗出和膈肌抬高诊断通气灌注扫描昔日标准目前仅用于肾功能障碍IV造影剂过敏妊娠妇女慢性肺栓塞（尚存争议）通气灌注扫描评估CT扫描——新标准研究治疗表明，CT检查与血管造影（金标准）具有同样的诊断准确性阴性预测值可达到99%（JAMA，2005）螺旋CT优点无创而且快速可以确诊大块肺栓塞在急诊可替代V/Q缺点受肾功能影响不能诊断亚段的肺栓塞评估CT扫描诊断肺动脉造影评估超声超声对肺栓塞诊断不敏感，但可用于肺栓塞的危险分层右室功能不全而血压正常的患者为早期死亡的独立危险因子超声特点Mcconnell征右室游离壁运动减弱，而心尖部运动正常或增强（特异性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒张末内径比值（敏感性66%，特异性77%）右室扩大，压迫室间隔活动性栓子肺动脉活动性栓子右心活动性栓子肺栓塞的诊治策略和流程考虑肺栓塞（对所有怀疑DVT和肺栓塞的患者都应该以及开始抗凝治疗，然后……）根据血流动力学的稳定性进行危险分层临床表现心脏标识物（肌钙蛋白和BNP）心脏超声怀疑肺栓塞临床评分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺动脉CT检查阴性阳性正常不能肯定确诊肺栓塞进行其他检查排除VTE随访抗凝治疗下肢超声开始治疗危险分层指标临床指标休克低血压右室功能不全超声心动图示右心扩大、活动减弱或压力负荷过大螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右室压力增加心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性低血压：收缩压＜90mmHg或血压降低＞40mmHg持续15分钟以上，除外新发的心律失常、低血容量或败血症所致的低血压死亡风险危险因子推荐治疗休克或低血压右室功能不全心肌损伤高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺达肝癸；不主张早期溶栓；监测临床情况和右室功能；住院治疗+--+低危＜1%---低分子肝素或磺达肝癸；考虑门诊治疗中度或高度怀疑肺栓塞血流动力学稳定血流动力学不稳定胸部CT扫描心脏超声如果确诊肺栓塞，根据CT检查、血液检查和超声心动图结果进行危险分层RV功能不全，提示PERV或PA内发现血栓，确诊PE如病情平稳行CT检查溶栓取栓抗凝治疗放置滤网血流稳定肺栓塞，根据CT、化验和超声行危险分层段或亚段的肺栓塞心脏标识物正常RV/LV比例增加，肺动脉近端栓子，心脏标识物升高超声评价右室功能抗凝治疗抗凝禁忌放滤网抗凝治疗抗凝禁忌放滤网右室功能不全溶栓治疗策略所有肺栓塞患者都需要快速的危险分层(1C级).在无严重出血的禁忌症时，血流动力学受损时应进行溶栓治疗，(1B级)。由于这类患者可能进展为不可逆的心源性休克，因此不应该有任何的延误对无低血压和出血风险低的患者，有选择的进行溶栓治疗(2B级)是否开始溶栓取决于肺栓塞的严重程度、预后以及出血的风险，对大多数患者并不推荐溶栓治疗(1B级).治疗肝素抗凝主要治疗普通肝素（apTT5070s）所有的患者都应接受肝素抗凝，因为其效应可随时逆转80IU/kg静脉推注，随后以1218IU/kg/hr速度维持,根据体重调整剂量低分子肝素无需调整剂量，但肾功能不全患者需要调整治疗华法林抗凝维生素K的拮抗剂需要反复监测INR治疗抗凝要点深静脉血栓形成和肺栓塞的首要治疗是静脉肝素肝素治疗至少应持续5天，口服抗凝剂应与肝素重叠45天肝素与华法林治疗应同时开始，在INR达标12天后在第56天停用肝素大块肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延长肝素治疗的时间低分子肝素可以替代普通肝素，但不同产品剂量有些差异治疗溶栓治疗rtPA50mg输注2小时与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异治疗其他溶栓药物尿激酶4400u/kg（25万U）静脉推注（历时10分钟），随后以每小时4400u/kg（25万U）输注，持续12小时链激酶250000u静脉推注（历时15分钟），随后以100000u/hr持续24小时瑞普替酶10U静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上治疗介入治疗外科取栓需要一定的技术条件（如手术室和人员）安全，有效导管碎栓不能溶栓时的紧急措施需要一定条件（导管室和人员）治疗下腔静脉滤网推荐用于抗凝治疗禁忌在充分抗凝后还有反复血栓栓塞慢性反复性肺栓塞伴肺动脉高压肺栓塞复发的高危患者作为取栓和碎栓的辅助治疗治疗下腔静脉滤网滤网植入后仍有5%的血栓复发的风险可能并发下肢水肿需要持续抗凝治疗治疗下腔静脉滤网下腔静脉滤网治疗疗程首次发生肺栓塞，危险因子为可逆性治疗36个月首次特发性肺栓塞至少治疗6个月根据临床情况决定下一步治疗反复下肢静脉血栓和不可逆性危险因子治疗方案还不清楚小结临床怀疑很重要，急诊评分应尽早低危排除Ddimer，评估分层用超声V/Q比值莫要忘，急诊诊断选CT治疗首选用肝素，心脏受损应溶栓反复肺栓用滤网，抗凝治疗足疗程LifeislikeaRolloftoiletpaper.Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!病例分析Case1刘斌斌，男性，20岁，大学生主诉胸闷、胸痛2小时伴晕厥3次患者2004年10月9日2pm静坐时无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现晕厥，持续约23min后自行恢复，在其后10分钟又发生2次晕厥，无大小便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕血，由120急送至我院急诊。既往史患者经常通宵上网，1个月前曾无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。急诊查体查体T36.8℃P131次/分R24次/分BP117/68mmHgSpO295％（鼻导管吸氧5L/min）神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性罗音，心率131次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小腿周径于髌骨下缘15cm，左侧38.5cm，右侧38cm。急诊辅助检查血气（鼻导管吸氧5L/min）pH7.349pCO230.7mmHgpO280.5mmHgHCO3－16.7mmol/LBE－7.0mmol/LSaO295.2%凝血分析PT13.0sPTINR1.19R，FIB473mg/mLAPTT35.1s送诊途中心电图（急诊就诊）胸片胸部增强CT结论

左、右肺动脉主干栓塞rtPA溶栓治疗溶栓后心率减慢，V12导联T波倒置加深（2004109，9pm）Case2患者张**，男，55岁，因头晕、胸闷、乏力3天入院2008年1