脊髓损伤的康复课件-整理

脊髓损伤的康复上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院概述1康复评定2康复治疗3小结4第一部分概述脊髓损伤定义：由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍，表现为中枢神经和外周神经的传递通路阻断，肢体瘫痪（四肢瘫/截瘫）和膀胱直肠功能障碍流行病学发病率：美国20~45/100万，中国68/100万人群：青壮年为主（＜40岁），男性居多WHO分区创伤性SCI每年发病率图片来源于网络病因非外伤性：脊柱或脊髓的病变（脊髓炎症、结核、脊柱畸形），约占30%外伤性：车祸、运动损伤（国外）；高处坠落、砸伤、交通事故（中国）图片来源于网络脊髓休克运动和感觉功能障碍体温控制障碍痉挛排便功能障碍性功能障碍主要功能障碍图片来源于网络图片来源于网络完全性损伤表现为损伤平面以下运动、感觉功能完全丧失，不完全性损伤具有特殊表现：中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤半切综合征：常见于刀伤或枪伤前束综合征：损伤平面以下运动和温痛觉丧失后束综合征：本体感觉丧失，运动和痛温觉正常脊髓圆锥综合征：膀胱、肠道和下肢反射消失马尾综合征：椎管内腰骶神经束损伤脊髓震荡：反射亢进运动、感觉功能障碍图片来源于网络脊髓损伤引起的一系列变化和功能障碍第二部分康复评定康复评定损伤平面运动功能脊髓休克ADL能力功能恢复其他损伤程度感觉功能损伤的评定神经平面：身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能完全正常的评定，注意点：①神经平面以运动损伤平面为依据（要求该平面关键肌肌力≥3级，平面以上关键肌肌力正常），但T2-L1节段以感觉损伤平面来确定；②运动、感觉损伤平面以关键肌的徒手肌力、关键感觉点的痛觉和轻触觉确定；③同时检查身体两侧运动与感觉损伤平面④无法进行检查时记录为NT（无法检查）损伤的评定图片来源于网络损伤程度分级：ASIA损伤分级分级损伤程度临床表现A完全性损伤S4-S5无感觉和运动功能B不完全性感觉损伤损伤平面以下，包括S4-S5有感觉功能，但无运动功能C不完全性运动损伤损伤平面以下存在运动功能，平面以下一半以上关键肌肌力3级以下D不完全性运动损伤损伤平面以下存在运动功能，平面以下至少一半关键肌肌力至少3级E

正常感觉和运动功能正常病理征存在肌张力异常完全性脊髓损伤：S4-S5既无运动也无感觉功能不完全性脊髓损伤：S4-S5有运动和（或）感觉功能用于完全损伤感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌肉，保留部分感觉、运动功能的节段按右侧和左侧以感觉和运动分别记录部分保留带（zoneofpartialpreservation,ZPP）定义：脊髓与高位中枢离断，脊髓暂时丧失反射活动能力而进入无反应状态休克期：球海绵体反射反射消失脊髓休克结束球海绵体反射再次出现损伤平面以下感觉和运动或肌张力增高脊髓休克的评定运动评分法（MotorScore,MS)左右两侧同时进行MMT法测定肌力

1级评为1分，5级评为5分评分越高，肌肉功能越佳

运动功能的评定图片来源于网络运动必查部分从上到下、检查10对肌节对应的肌肉体位：标准仰卧位、标准肌肉固定方法(4或5级肌力需要特殊体位）肌力分为6级运动功能的评定右侧评分平面关键肌左侧的评分5C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）55C6伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）55C7伸肘肌（肱三头肌）55C8中指屈指肌（指深屈肌）55T1小指外展肌（小指展肌）55L2屈髋肌（髂腰肌）55L3伸膝肌（股四头肌）55L4踝背伸肌（胫前肌）55L5足砪长伸趾肌（砪长伸肌）55S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）50级：完全瘫痪1级：可触及或可见肌收缩2级：去重力状态下进行全关节活动范围的主动活动3级：对抗重力下进行全ROM的主动活动

4级：肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动5级（正常）：肌肉特殊体位的最大阻力情况下进行全ROM的主动活动徒手肌力测试MMT痉挛评定：改良Ashworth量表肛门自主收缩（voluntaryanalcontraction,VAC）：肛门外括约肌（由S2-4阴部神经的去踢运动部分支配）检查应在检查者手指能重复感受到自主收缩的基础上，将结果分为存在和缺失，给患者的指令应为“像组织排便运动一样挤压我的手指”，若存在，则为不完全损伤痉挛评定、肛门自主收缩方法：美国脊柱损伤委员会(ASIA)和国际脊髓学会(ISCoS)的感觉评分关键感觉点28个感觉关键点（骨性解剖标志点）每个关键点检查2种感觉：针刺、轻触觉感觉正常(与面颊部感觉一致)2分、异常(减退或过敏)1分、消失0分每种感觉一侧最高分56分，左右两侧共112分，两种感觉之和可达224，分数越高，越接近正常肛门深部压觉：S4-5有轻触觉或针刺觉者，不需要检查该项目感觉功能的评定28个关键感觉点皮节关键感觉点的部位C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩关节顶部C5屈肘肌肘窝外侧C6伸腕肌拇指近节背侧皮肤C7伸肘肌中指近节背侧皮肤C8中指屈肌小指近节背侧皮肤T1小指展肌肘窝内侧T2腋窝顶部T3第3肋间T4第4肋间/乳线T5第5肋间T6第6肋间/剑突水平T7第7肋间皮节关键感觉点的部位T8第8肋间T9第9间T10第10肋间/脐T11第11肋间T12腹股沟韧带中点L1T12-L2之间L2屈髋肌大腿前中部L3伸膝肌股骨内髁L4踝背伸肌内踝L5趾长伸肌足背第3跖趾关节处S1踝跖屈肌外踝S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围截瘫：改良Barthel指数四肢瘫：四肢瘫功能指数（QIF）评定：转移、梳洗、洗澡、进食、穿脱衣服、轮椅活动、床上活动、膀胱功能、直肠功能、护理知识ADL能力评定改良Barthel指数不能步行，在轮椅上仍需依赖程度在轮椅上独立程度有步行的可能性用矫形器加拐杖或独立步行完全依赖大部分依赖中度依赖小部分依赖基本独立完全独立C1-3√C4√C5√C6√C7-T1√T2-5√T6-12治疗性步行L1-3家庭功能性步行L4-S1社区功能性步行功能恢复预测损伤平面与功能恢复的关系第三部分康复治疗脊髓损伤的治疗—急救处理院前急救制动、搬运、防二次损伤治疗的黄金时间是伤后6小时内院后急救相关检查(体查、B超、X线)、手术黄金六小时图片来源于网络康复时机：病情稳定、脊柱稳定康复目标：防止肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩脊髓损伤的急性期康复呼吸及排痰训练良姿位摆放大小便处理压疮处理心理治疗关节被动运动早期坐起训练站立训练预防和治疗并发症康复措施预防和治疗并发症、良姿位摆放及早预防、出现时迅速治疗，常见并发症：呼吸系统、泌尿系统感染、皮肤压疮、深静脉血栓、关节挛缩畸形及移位骨化等良姿位摆放：保持骨折部位正常排列，预防压疮、关节挛缩、肌肉痉挛；定时变换体位；2小时翻身1次关节被动运动关节被动运动，防治关节挛缩和畸形发生：每一关节在各轴活动20次，1-2次/天；无痛范围，从近-远端做全身各关节活动范围的活动早期坐位训练时间：脊柱稳定性良好（伤后或术后1周）开始训练训练内容：卧位转向半卧位或坐位，倾斜的高度逐渐增加，以无头晕或低血压表现为度频率：2次/天，30分钟-2小时/次适应时间：平卧位-直立位需1周，与损伤平面有关图片来源于网络时间：坐位训练无扎理性低血压等不良反应可开始内容：站起立床，从倾斜20°开始，角度逐渐增加注意：保护脊柱稳定性，佩戴腰围进展起立、站立活动训练站立训练呼吸及排痰、大小便训练腹式呼吸运动练习、咳嗽、咳痰及体位排痰训练，促进呼吸功能；必要时借助附带，增加腹腔内压力SCI早期症状：尿潴留，采用留置导尿方法留置导尿注意夹放导管的实际，脊髓休克期不见行导尿管夹管训练记录出入量，判断开放导管时机，膀胱储尿量300-400ml有利于膀胱自主收缩功能的恢复每日进水量必须达到2500-3000ml，避免膀胱内尿液中的细菌繁殖间接清洁导尿术便秘：润滑剂、缓泻剂、灌肠等图片来源于网络压疮处理腹式呼吸保持皮肤清洁、干燥保持皮肤良好的营养状况避免长时间受压：2小时翻身1次，骨隆突处须用软垫减压严重心理障碍：烦躁、抑郁、精神分裂症等心理治疗脊髓损伤的恢复期康复康复时机骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳康复措施肌力训练垫上训练坐位训练转移训练轮椅训练步行训练日常生活活动能力训练物理因子治疗矫形器的使用心理治疗其他肌力训练增强肌力指增强残存肌力肌力训练重点：背阔肌、肩部肌肉、上肢肌肉、腹肌不同肌力采用不同的运动方式主动运动：肌力3级助力、主动运动：肌力2级功能性电刺激、被动运动：肌力1级垫上训练翻身训练：适用于早期未掌握翻身技巧牵伸训练：牵伸下肢的内收肌、腘绳肌和跟腱垫上移动训练手膝位负重及移动训练垫上练习图片来源于网络坐位训练双侧髖关节的活动范围应接近正常双侧髖关节的活动范围应接近正常长坐位支撑训练长坐位平衡训练长坐位移动训练床边和轮椅坐位平衡训练图片来源于网络坐位训练双侧髖关节的活动范围应接近正常双侧髖关节的活动范围应接近正常长坐位支撑训练长坐位平衡训练长坐位移动训练床边和轮椅坐位平衡训练图片来源于网络转移训练必须掌握的技能：独立转移、帮助转移床-轮椅转移两人转移四肢瘫一人转移四肢瘫利用滑板转移利用上方吊环转移直角转移侧方转移(从左侧转移)轮椅-坐便器转移转移训练：椅-床图片来源于网络轮椅训练条件：伤后2-3个月、脊柱稳定性良好，可独坐15m以上每坐30min，必须使臀部离开椅面减轻压力一次，防止压疮轮椅训练图片来源于网络颈髓损伤患者轮椅C4以上胸腰椎损伤患者轮椅图片来源于网络步行训练平行杠内步行训练、拐杖步行训练包括：摆至步、摆过步、四点步目标治疗性步行：佩戴膝踝足矫形器、盆托矫形器家庭功能性行走：L1-L3平面损伤，在室内行走，距离≤900m社区功能性行走：L4以下平面损伤，穿戴踝足矫形器，能上下楼，能连续行走900m，能独立进行日常生活活动图片来源于网络日常生活活动能训练吃饭、梳洗、上肢穿衣等的训练床上→轮椅上洗澡可帮助完成，或借助自助器具环境控制系统及护理机器人图片来源于网络其他治疗方式物理因子治疗电刺激小腿肌肉可减少下肢深静脉血栓；用紫外线、超短波等治疗可减轻炎症矫形器的使用外骨骼支架、行走机器人心理治疗其他：文体训练及职业康复训练图片来源于网络分类：训练型康复机器人、辅助型康复机器人外骨骼机器人：套在人体外面的机器人，“可穿戴机器人”，增加肢体活动的强度和耐力康复机器人图片来源于网络深静脉血栓：发生率为40%-100%，卧床休息，抬高患肢，可给予药物异位骨化：软组织中形成骨组织，不明原因的低热