STEMI治疗策略 讲课课件

STEMI患者一体化救治策略

目录CONTENTS◎我国STEMI患者发病及治疗现状分析◎STEMI患者救治策略我国STEMI患者发病及治疗现状分析section1我国STEMI患者发病及治疗现状

—发病率高，死亡率高《2017年最新中国年度心血管病报告》显示我国冠心病患者数量已达1100万

最新急性心肌梗死流调数据2002-2015年我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，农村地区AMI死亡率不仅于2007，2009，2011年数次超过城市地区，而且于2012年开始农村地区AMI死亡率明显超过了城市地区

陈伟伟等.中国循环杂志2018;vol33NO1年份我国STEMI患者发病及治疗现状

—再灌注治疗比例远低于发达国家美国1D2N平均时间(min)P趋势<0.001D2B平均时间(min)P趋势<0.001英国2中国3数据来源CAMI研究我国最大规模的急性心梗注册研究急性心肌梗死救治现状最新2018EruoPCI会议：各个国家通过EMS到达医院的STEMI患者比例我国急性心梗等高危胸痛救治仍存在突出问题高危胸痛--救治“延迟”，其中院外延迟是关键我国STEMI患者发病及治疗现状

—急诊急救不乐观发病至就诊时间延误D2B和再灌注时间延迟中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状从症状出现到入院诊治的时间(h)中位时间(min)STEMI患者的救治策略section2STEMI患者的救治策略诊断和危险分层急救流程院前诊断与急救入院后治疗出院评估及院外康复美国欧洲中国2010急性STEMI诊断和治疗指南82012PCI治疗指南92015急性STEMI诊断和治疗指南102010ESC/EACTS心肌血运重建指南52012ESCSTEMI指南62014ESC/EACTS心肌血运重建指南72017ESCSTEMI管理指南2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南12011ACCF/AHACABG指南22013ACCF/AHASTEMI指南32015AHACABG术后二级预防指南4相关指南《2015STEMI诊断和治疗指南》更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄

甚至正常与2010版指南相比，2015新指南STEMI患者的诊断和危险分层临床评估实验室检查危险分层病史采集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10~20min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)体格检查：指南建议采用Killip分级法评估心功能心电图(FMC后10min之内)典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB影像学检查指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素Killip心功能分级法1Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2采用Killip分级法评估心功能1.2.MelloBH,etal.ArqBrasCardiol2014;103:107-17.组间p<0.00012入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMIvs.NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分级对死亡的影响，研究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义分级症状与体征I级无明显的心力衰竭II级有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现III级肺部啰音>50%肺野，可出现急性肺水肿IV级心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍强调FMC，强调尽早启动医疗干预FMCFMC(first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间中国指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始“总缺血时间”实际影响患者预后需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求院前急救需要强调的关键点缩短自发病至FMC的时间缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间急性心肌梗死早期症状的公众健康教育和媒体宣传，使患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：

关键在于医疗统筹FMC(医护人员到达现场)急救运送同时直接PCI联系可行PCI的医院导管室相关医务人员进行术前准备报告患者情况院内绿色通道建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心医护人员迅速识别STEMI若判断患者可及时运送至可行PCI的医院若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的溶栓治疗医疗统筹中的中的重点—胸痛中心的建立“胸痛中心”一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率优化医疗资源的利用，改善患者预后123显著降低急性胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间；降低患者死亡率STEMI急救流程：时间就是心肌，时间就是生命10min：FMC10分钟之内完成首份心电图检查90min：FMC后90min之内实施直接PCI12h：发病时间＜12h120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院30min：溶栓治疗否，行溶栓治疗是，行直接PCIFMC：首次医疗接触几个重要的时间节点3~24h：转院行冠脉造影STEMI患者的救治策略诊断和危险分层急救流程再灌注治疗抗栓治疗其他药物治疗院前诊断与急救入院后治疗出院评估及院外康复三种STEMI再灌注治疗的手段优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗不足：血管再通率低，有出血风险优势：血管再通率高，无异物置入不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能优势：血管再通率高，创伤小，恢复快不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥术再灌注治疗之一

溶栓治疗ChinaPEACE回顾性研究显示：我国STEMI患者急诊PCI使用率10年间显著增加，但溶栓治疗比例大幅下降P趋势＜0.0001P趋势＜0.0001LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

2015Jan31;385(9966):441-51.

溶栓治疗一直是再灌注治疗的重要手段

---尽早溶栓可以挽救更多的生命0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个、37个、26个和29个生命2h内溶栓者较≥2h溶栓者死亡率降低比例明显增高(44%vs.20%，p=0.001)入组22项研究共50246例患者，其中5762例在发病2h内参与随机化，10435例在发病2-3h参与随机化6个组间OR差异显著(P=0.001)0.51.01.5治疗时间(h)0-1>1-2>2-3>3-6>6-12>12-24溶栓较好对照组/安慰剂较好ORBoersmaE,etal.Lancet,1996,348:771-775.院前溶栓vs.院内溶栓/直接PCI对6项RCT(共6434例患者)进行荟萃分析1发现：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17%在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效2结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有明显的优势院前溶栓vs.院内溶栓院前溶栓vs.直接PCIP=0.058P=0.032院前溶栓组至溶栓时间约为104分钟，院内溶栓组约为162分钟(P=0.007)30天死亡率与治疗延迟之间存在显著相关性(HR=4.19[1.033-17.004];P=0.045)1对旨在急性心梗患者中比较院前溶栓vs.院内溶栓的随机对照研究进行荟萃分析，共入组6项随机研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入组发病6h内的STEMI患者，患者在发病2h内(n=460)或≥2h(n=374)随机接受院前溶栓或直接PCI治疗研究MITI,1993EMIP,1993GREAT,1991Rothetal,1990Schoferetal,1990Castaigneetal,1989总计患者数3605469311116781006434质量评分0.910.850.780.650.630.48OR(95%CI)0.69(0.30-1.57)0.86(0.72-1.03)0.56(0.25-1.23)0.80(0.17-3.77)0.46(0.04-5.31)0.74(0.14-3.86)0.83(0.70-0.98)院前溶栓较好院内溶栓较好0.020.050.10.20.512510OR(95%CI)1.MorrisonLJ,etal.JAMA2000;283:268-692.2.StegPG,etal.Circulation2003;108:2851-2856.溶栓后处理溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期(3（2）~24小时)进行旨在介入治疗的冠脉造影，溶栓后PCI最佳时机仍有待进一步研究无冠脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(IA)再灌注治疗之二

介入治疗诊断明确患者导管室行直接PCI医院绕过急诊室和冠心病监护病房PCI资质方面，指南建议：医院争取首诊至直接PCI时间≤90分钟，全天候应诊，保持信息通畅导管室每年PCI例数≥100例，主要操作者独立完成手术≥50例/年直接PCI的推荐患者类型推荐级别指南推荐直接PCI患者Ⅰ类推荐(1)发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者(证据水平B)(3)常规支架置入(证据水平A)(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B)，重症患者可考虑经股动脉入路Ⅱa类推荐(1)发病12～24h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B)(2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B)(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B)(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)Ⅲ类推荐(1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C)(2)发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C)(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A)(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)溶栓后PCI的推荐患者类型推荐级别指南推荐溶栓后PCI患者Ⅱa，B溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性PCIⅢ，C溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理

(推荐溶栓后3~24造影)30天死亡率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天死亡-再梗死复合终点1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天复发缺血发生率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天再梗死率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCIBorgiaF,etal.,EuropeanHeartJ2010;31:2156-69.转运PCI的推荐预计FMC至PCI时间延迟>120min预计FMC至PCI时间延迟<120min应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院(I,B)根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(IIb,B)应于30min内溶栓治疗PCI过程中的冠脉内溶栓对于PCI过程中无复流和冠脉血栓远端栓塞的患者，冠脉内溶栓可能会产生较好的效果。但仍需要进一步研究。SezerM,OflazH,GorenT,etal.Intracoronarystreptokinaseafterprimarypercutaneouscoronaryintervention[J].NEnglJMed,2007,356(18):1823-1834.再灌注治疗之三

CABGSTEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复急诊CABG诊疗指南对抗血小板的推荐阿司匹林更新要点：维持治疗给予75~100mg，并推荐长期维持P2Y12抑制剂相关推荐如图所示STEMI患者类型药物推荐负荷剂量维持剂量维持时间介入治疗患者替格瑞洛(IB级)180mg90mgbid12个月氯吡格雷(IA级)300mg600mg75mg/d12个月静脉溶栓患者氯吡格雷(IA级)≤75岁300mg75mg/d12个月＞75岁75mg75mg/d12个月未接受再灌注治疗的患者氯吡格雷(IB级)75mg/d至少12个月替格瑞洛(IB级)90mgbid诊疗指南对抗凝治疗的推荐患者类型推荐药物剂量备注推荐级别静脉推注普通肝素70~100U/kg维持活化凝血时间(ACT)250~300sⅠ,B联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素50~70U/kg维持ACT200~250sⅠ,B静脉推注比伐卢定静脉推注0.75mg/kg,继而静脉滴注1.75mg/kg·h维持至PCI后3~4hⅡa,A(至少48h，最多8d或至血运重建)Ⅰ,A静脉推注普通肝素静脉推注4000U,继以1000U/h滴注维持APTT1.5~2.0倍Ⅰ,C根据年龄、体质量、肌酐清除率给予依诺肝素＜75岁静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐清除率＜30ml/min，不论年龄，每24h皮下注射1mg/kgⅠ,A≥75岁仅需每12h皮下注射0.75mg/kg磺达肝癸钠静脉推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg如肌酐清除率＜30ml/min，则不用Ⅰ,B普通肝素根据ACT结果及是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂调整剂量Ⅰ,C依诺肝素若最后一次皮下注射在8h之内可不追加剂量Ⅰ,B若最后一次皮下注射在8~12h之间0.3mg/kg溶栓后PCI患者直接PCI患者静脉溶栓患者抗凝治疗2017ESCSTEMI指南的改变75岁以上TAK-tPA计量减半12-48h开通靶血管IIa类推荐溶栓后冠造时间提前到2-2