鼻咽癌患者护理查房课件

鼻咽癌护理查房查房内容熟悉鼻咽癌的相关知识病历介绍，修订护理诊断，完善护理措施床边查房，检查护理措落实情况鼻咽癌放疗后常见并发症及护理鼻咽癌

概述鼻咽癌：原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤。是我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建更为多发。男女之比为3：1，多在40~50高发。病理上以低分化鳞癌多见。病因尚未完全清楚，可能与EB病毒，遗传和环境有关。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。广东癌病因与发病机制：

种族易感性：黄种人居多家族聚集性2、病毒因素：

EB病毒3、环境因素：亚硝胺盐、多环烃类、镍1、遗传因素：1、回吸性涕血：早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中带血，或擤鼻时涕中带血，早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无。晚期出血较多可有鼻血。2、耳鸣、听力减退、耳内闭塞感：鼻咽癌发生在鼻咽侧壁侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎，单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感等，是早期鼻咽癌症状。

3、头痛：为常见症状，占68.6%，可为首发症状或唯一症状，早期头痛部位不固定间歇性，晚期则为持续性偏头痛，部位固定。症状4、复视：由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视5、面麻：指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。6、鼻塞：肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞，肿瘤较小时鼻塞较轻，随着肿瘤长大鼻塞加重，多为单侧性鼻塞；若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。7、颈部淋巴结转移症状：容易发生颈部淋巴结，其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状，有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现，这可能与鼻咽癌原发灶很小并向粘膜下层组织内扩展有关。8、舌肌萎缩和伸舌偏斜：鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧伴有病侧舌肌萎缩。9、眼睑下垂、眼球固定、视力减退或消失10、远处转移：鼻咽癌的远处远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一，常见的转移部位是骨、肺、肝等多器官。11、伴发皮肌炎：也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状均应仔细检查鼻咽部。12、停经：作为鼻咽癌首发症状甚罕见。辅助检查：

肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。发现肿物应进行以下检查：1、纤维鼻咽镜检查2、CT扫描3、EB病毒抗体测定4、活检放射治疗是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%~53%。配合化疗、中医药、免疫及手术治疗治疗原则患者病历介绍一般资料：30床徐XX女59岁主管医生：XXX主要诊断：1.鼻腔鳞状细胞癌

2.高血压

3.冠心病

4.脑出血后遗症现病史：患者因鼻塞伴流涕半年余，确诊鼻腔鳞状细胞癌1周，于2014.05.1910:00平车收入院。患者于半年前无明显诱因出现右侧鼻塞，为渐进性加重，在当地乡镇医院给予抗炎药物治疗（具体不详），鼻塞稍有好转，嗅觉逐渐减退，伴有头痛、头晕，以双侧额部为主，无时间规律性，伴左眼突出胀感，伴左侧面部不适，言语不能，无发热、寒战，无恶心、呕吐。于2014.05.09就诊于XX医院，行鼻腔肿物活检术，活检病理示(鼻腔)鳞状细胞癌。现为进一步诊治入院。自发病以来，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往有高血压、脑出血病史5年，支气管哮喘病史40年，心脏病史30年，无食物药物过敏史。老年女性，神志清，精神可，发育正常。

6/10/2023老年女性，神志清，精神可，发育正常。入院后测T36℃P76次/分R19次/分BP100/70mmHg,头部头痛，疼痛评分2分，跌倒危险因素评分7分，皮肤危险因素评分14分，下肢深静脉血栓评分3分，泌尿系感染评分6分，外鼻无畸形，鼻腔内可见新生物及分泌物覆盖，各副鼻窦区轻压痛。右眼结膜充血，角膜浑浊，左眼外凸，视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈静脉怒张，颈动脉搏动正常。左侧肌力Ⅲ级，右侧肌力正常。现患者仍鼻塞伴有流涕、言语不能，5.29头痛加重，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片，头痛明显减轻。口腔黏膜充血、红斑，轻度疼痛，属Ⅰ度口腔炎。左眼胀感，视物模糊，无恶心、呕吐，饮食可，睡眠及大小便正常。患者病历介绍主要辅助检查：2014-05-12活检病理（鼻腔）鳞状细胞癌（外院）2014-05-19鼻窦CT增强符合左鼻腔癌侵及四周CT表现2014-05-20血液：鳞状上皮细胞癌抗原13.80ng/ml白细胞12.8*109/L

纤维蛋白原6.04g/L

肌酐：22.6/umol/L

谷氨酰转氨酶90.1U/L超敏CRP5.19mg/dl

肌酸激酶13.4U/L

尿常规：细菌488/ul(高倍视野：87.84/HPF)6/10/20232014-06-02血常规白细胞15.1*109/L2014-06-02血液

白细胞11.3*109/L肌酐：28.3/umol/L

谷氨酰转氨酶85.5U/L唾液酸121.00mg/dl主要辅助检查：治疗措施遵医嘱给予：

Ⅱ级护理低盐低脂饮食留陪人测血压qd气垫床：预防压疮口服药：马来酸依那普利、螺内酯：降压麝香保心丸：保护心脏羟考酮缓释片：镇痛静脉用药：核糖核酸：抗肿瘤、增强抵抗力生脉注射液：益气养阴、复脉固脱放射治疗：200cGy*30fDT=60cGy5f/w（95%剂量线包绕靶区，周围正常组织限量分别为：脑干＜54Gy，脊髓≤45Gy，晶体≤8Gy，视神经≤50Gy，眼＜50Gy腮腺V＜30%，泪腺≤30Gy。）护理问题P1.有受伤的危险---与肢体偏瘫、身体虚弱有关P2.有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床有关P3.语言沟通障碍---与脑出血后遗症有关P4.部分自理缺陷---与肢体偏瘫有关P5.疼痛---与肿瘤侵犯有关P6.知识缺乏---缺乏相关疾病知识P7.有营养失调：低于机体需要量的可能---与进食少有关PC1：张口困难PC2：下肢深静脉血栓PC3：泌尿系感染一、有受伤的危险1.加强患者及家属的健康宣教，告知存在的危险因素2.保持周围环境没有障碍物3.患者卧床休息时，给予拉起床栏。4.患者床椅间转移时动作要缓慢，使用轮椅推患者下坡和进电梯时要倒推，以免摔倒。二、有皮肤完整性受损的危险1.告知患者及家属避免患者皮肤长时间受压2.保持床单位及衣裤的清洁，干燥，平整，室内的温湿度适宜3.勤翻身，给予使用气垫床预防压疮4.向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、尿液浸渍等。5.指导家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压6.协助患者修剪指甲，避免抓破皮肤护理措施三、语言沟通障碍1.注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的四、部分自理缺陷1.做好病人日常生活护理。2.

随时清除患者口、鼻分泌物、呕吐物，保持舒适及呼吸道通畅；患者大小便后及时给予清洁肛周及会阴，减少局部刺激。护理措施五、疼痛1.嘱病人按时服用止痛药，告知患者服药时不要掰开或嚼碎，要整片吞服；每12小时服用一次。2.加强心理护理。3.注意观察药物不良反应，如有无便秘，恶心、呕吐、头晕、头痛、乏力等。六、知识缺乏1.根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。2.在病人或家属的理解基础上给予相关疾病知识的教导，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。护理措施七、有营养失调：低于机体需要量1.指导进食温凉、低盐、清淡、高蛋白、低脂肪、富含维生素的无刺激性软食。注意少量多餐。多食用新鲜水果、蔬菜，保证各种营养的摄入，以增强机体抵抗力。2．病人进餐时，喂饭速度不要过快，给病人充分的咀嚼、吞咽时间。3．加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲。护理措施1、急性放射性口腔黏膜反应2、急性皮肤放射反应3、放疗后张口困难鼻咽癌放疗的副作用及并发症一、急性放射性口腔黏膜反应放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤放射治疗过程中常见的严重并发症之一。较常见，多在放疗后两到三周出现，随着放射治疗剂量增加而加重，发生率100%。轻者口腔黏膜出现充血水肿。表现为几千咽痛、吞咽不适等症状。重者口腔黏膜出现白膜反应，甚至溃疡和渗血，病人表现为烦躁不安、口咽疼痛、声音嘶哑和吞咽困难等症状，部分病人合并有不同程度的低热和呼吸困难，少数病人因吞咽疼痛而不能进食，最终导致营养不良。鼻咽癌放疗的副作用及并发症放射性口腔黏膜炎的分级卫生部规定的急性放射性口腔黏膜炎诊断标准分为4度。

I度：轻度疼痛，口腔黏膜充血、红斑Ⅱ度：中度疼痛，能进食流质，片状黏膜炎、炎性分泌物、水肿或溃疡Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困难，纤维索性黏膜炎、水肿、溃疡IV度：重度疼痛、不能进食，黏膜溃疡、出血、坏死。鼻咽癌放疗的副作用及并发症放射性口腔黏膜炎的预防1、保持口腔清洁：漱口、刷牙。病人在饭后或放疗前每日漱口5~6次。用软毛刷刷牙，以免损伤口腔黏膜。2、饮食：放疗后病人可出现食欲减退，恶心呕吐等，根据病人的营养状况而制定膳食，给予高热量、高蛋白、高营养、富含维生素的饮食。多吃新鲜蔬菜和水果，食物宜软容易消化，避免坚硬及刺激性食物损伤口腔黏膜。鼻咽癌放疗的副作用及并发症放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施

I度口腔炎:加强漱口，超声雾化吸入，指导病人做张口运动，预防张口困难，减少厌氧菌感染的机会。Ⅱ度口腔炎：除常规漱口外，口腔溃疡用金喉健喷雾局部用药，雾化吸入液中加入地塞米松，定期做口腔黏膜咽拭子细菌培养加药敏，根据结果更换漱口水及雾化液。避免刺激性食物，进食微温（37℃）软食和饮料，且少量多餐，督促病人坚持张开运动。鼻咽癌放疗的副作用及并发症放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施Ⅲ度口腔炎：在Ⅱ度口腔炎护理的基础上进一步加强。停止使用牙刷，疼痛重者饭前及睡前用地卡因含淑，此时病人口咽部分泌物增多且比较粘稠不易排出，雾化吸入液中加入糜蛋白酶稀释痰液。给予流质饮食或者半流质饮食，必要时使用吸管避免口腔黏膜进一步损伤。溃疡严重者预防性应用抗生素，疼痛重者适当应用止痛药。嘱病人注意休息及保暖，预防感冒。此期容易引起张口困难及加重感染，鼓励病人多做练习。鼻咽癌放疗的副作用及并发症放射性口腔黏膜炎的治疗护理措施IV度口腔炎：临床上较少出现，一旦出现应暂停放疗并及时对症处理。出院指导：嘱病人出院后继续坚持漱口、软毛刷刷牙定期复查2-3年内杜绝拔牙，以防止放疗后导致上下颌骨坏死鼻咽癌放疗的副作用及并发症二、急性皮肤放射反应-放射性皮炎放射性皮炎是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的副反应。照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出现红斑、进而出现色素沉着，小血管内微血栓形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、死亡，出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死，或因液体潴留而出现水肿，严重者甚至出现经久不愈的溃疡鼻咽癌放疗的副作用及并发症二、急性皮肤放射反应-放射性皮炎放射性皮炎分5度：0度：无变化I度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少Ⅱ度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿Ⅲ度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅳ度：表现为溃疡、出血、坏死。鼻咽癌放疗的副作用及并发症二、急性皮肤放射反应-放射性皮炎的护理1、健康教育根据患者的不同文化程度，进行有关本病的健康教育。讲解鼻咽癌的治疗常识，治疗过程中应配合的事项。帮助患者认识放疗过程中皮肤可能出现的副反应情况，并介绍急性放射性皮炎防护的知识。2、饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食。忌食酸化饮食，以免增加皮肤敏感性。禁止服用含雌激素的保健品。鼓励病人少量多次饮水，以增加排尿量，促进放疗后产生的毒素排出体外。鼻咽癌放疗的副作用及并发症二、急性皮肤放射反应-放射性皮炎的护理3、照射区皮肤护理保持局部皮肤的清洁、干燥。避免冷热的刺激，勿吹风，日晒。忌用手瘙痒，禁用肥皂水清洗，避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。禁止热敷及做红外线理疗。嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领衣服，穿棉质无领柔软上衣鼻咽癌放疗的副作用及并发症二、急性皮肤放射反应-放射性皮炎的护理4、急性放射性皮炎发生后的护理I度、Ⅱ度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦新局部皮肤，不能用手抓或撕脱局部皮肤，给予无刺激性软膏外涂。Ⅲ度和Ⅳ度患者应立即终止反射治疗。鼻咽癌放疗的副作用及并发症三、放疗后张口困难放射治疗容易引起颞颌关节的损伤，最初表现张口时颞颌关节发紧、疼痛如果继续发展则颞颌关节活动受限，张口门齿距日渐缩小，严重者甚至牙紧闭进食困难。从而导致张口困难，对患者日后生活造成极大影响，因此每天要进行张口锻炼。鼻咽癌放疗的副作用及并发症三、放疗后张口困难的护理锻炼步骤：鼻咽癌放疗的副作用及并发症叩齿张口活动漱口鼓腮咽津漱口：每天进食后用温茶水(温开水或淡盐水)漱口，鼓颊与吮吸动作交

替结合，充分含漱1-3分钟，保持口腔清洁。叩齿：上下牙齿轻轻叩打(或咬牙)，2-3次/天100下/次，最后用舌尖舔

牙周3-5圈结束。可坚固牙齿，充分锻炼咀嚼肌，预防其纤维化。咽津：做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液腺分泌，湿润咽喉部，减轻口舌干燥，并能运动舌头及颊部的肌肉，防止口腔功能退化。张口活动：张口至最大限度维持5秒再闭合嘴唇，5分钟/次，3次/天。鼻咽癌放疗的副作用及并发症鼓腮：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将双手大拇指放在颞颌关节，顺时针做一个八拍，张口换气，然后逆时针做一个八拍，如此反复，八个八拍/次，2次/天。可以预防颞颌关节及其周围肌肉坐直的纤维化而引起的张口困难。鼻咽癌放疗的副作用及并发症观察重点1、皮肤有无压疮的发生2、防范跌倒/坠床的发生3、注意观察口腔黏膜的反应4、注意观察张口困难的程度6/10/2023出院指导继续保持放射野皮肤的清洁干燥，一年内避免一切理化因素刺激。由于唾液腺被射线破坏，出门要随身带水杯。放疗后1个月-2个月会出现面颌、颌下、颈部肿胀，可伴有声嘶、喉头水肿，告诉患者不必紧张，这是由于高能射线深度量大，劲深组织受照后，淋巴回流不畅，引起面颈区皮下水肿所致。告诉患者复查的时间，如有血涕、鼻塞、耳鸣、头痛、面麻、复视等情况，应及时来院复查小结：本次护理查房提的护理问题和护理措施都比较到位。知识面也扩展的比较宽。但在临床工作中，发现该病人的护理措施并不是很到位，患者已经出现I度口腔炎，但患者并未按护士说的要求进行漱口，说明护士督促及指导工作没有做好，再者根据患者自身情况，不能很好的做张口锻炼，所以我们护士要多次指导患者和家属如何做，让病人能够真正掌握。通过今天的护理查房相信大家对鼻咽癌放疗患者的护理要点更明确了，希望大家能理论联系实际，把所学真正应用到临床护理当中，让其发挥其真正意义，为患者提供更好的护理。

感谢聆听！

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。52HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡53如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通57做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟