医疗技术临床应用自我评估报告(完整版)

医疗技术临床应用自我评估报告（完整版）医疗技术临床应用自我评估报告（完整版）医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称： 技术名称： 评估日期： 医疗技术临床应用自我评估报告（完整版）医疗技术临床应用自我评估报告（完整版）一、医疗机构基本情况名 称性 质口综合性医院口专科医院 其它： 医院等级单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话医疗机构医务科联系人手机号办公电话电子邮箱传 真该技术项目负责人手机号办公电话电子邮箱传 真总占地面积 平方米床位数 张人员 人

应疗目记况相诊科登情相应\^设 置情况二、主要技术人员情况1.技术项1.技术项人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他主要姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间2.技术项负责人简况姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长医师资格证书手机号

编 号办公电话医师执业证书编 号电子邮箱

3.主要工作人员简况（可根据实际增加表格）姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长医师资格证书编 号手机号办公电话医师执业证书编 号电子邮箱

三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）①名称 ; 平方米。②名称 ； 平方米。③名称 ； 平方米。④名称 ； 平方米。总面积 平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症医学科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积 平方米卫生标准 类

设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数医学影像科名称工作用房面,积 平方米卫生标三准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数

其它相关主要科室①名称工作用房面积 平一方米卫生标加生 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室②名称工作用房面,积 平方米卫生标三准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、本项目的基本情况.国内外应用情况.适应证.禁忌证.不良反应.技术路线.质量控制措施.疗效判定标准和评估方法.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）.完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）.近3年相关业务是否有不良记录六、本机构医学伦理委员会意见负责人：年月日七、医疗机构自我评估意见按照国家及我省关于医疗技术临床应用管理的有关要求，本医疗机构对照相关医疗技术临床应用管理规范进行了评估，符合所规定的条件，具备临床应用能力。技