等级医院评审院感部分细则评析及常见问题应对

医院感染管理科孔庆芳2019年6月9日厚德精业敦行至善

等级医院评审院感部分细则评析及常见问题应对

东南大学附属中大医院当前第1页\共有53页\编于星期六\18点谈评审而色变掌握技巧公平、公正当前第2页\共有53页\编于星期六\18点评审的目的医院管理的抓手提升水平的利剑推进医改的工具国际接轨的需要以评促改、以评促建，促进医院科学化管理保持（提升）医院资质，获得有利发展空间同一基准纵横比较，体现医院管理水平政府医院

厚德精业敦行至善当前第3页\共有53页\编于星期六\18点医院评价标准及实施细则新旧版对照2011/2012版2016版（国家卫计委）2017版（省卫计委）第一章坚持医院公益性医院功能与任务医院功能与任务第二章医院服务医院服务医院服务第三章患者安全患者安全医疗技术应用与管理第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章医院管理医院管理医院管理第七章日常统计学评价医院管理统计指标医院管理统计指标4当前第4页\共有53页\编于星期六\18点总体变化总体要求提高，指导性更强去除“核心条款”的标注（院感部分4条）微调了各评价小组分工的条款对部分条款进行了删除、合并、修改、重新归类新增了部分条款2012版，4-20条款8条20款2017版，修订了13次，6章60节283条550款其中，4-19条款8条17款，近2年改进案例（13）。当前第5页\共有53页\编于星期六\18点标准判定A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：有制度，能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目当前第6页\共有53页\编于星期六\18点考核方法

厚德精业敦行至善听取汇报现场访谈查阅资料现场核查统计指标分析个案及系统追踪当前第7页\共有53页\编于星期六\18点追踪方法

厚德精业敦行至善在医院评价现场调查过程中评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域用以开展评价、追踪患者治疗、护理、服务经历这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学追踪活动可使评价者评估医院的各个系统和流程当前第8页\共有53页\编于星期六\18点追踪方法学应用

厚德精业敦行至善追踪方法---最初从生物学示踪研究衍生而来2003年美国最早应用于医院员工教育2004年被美国医疗机构评审联合委员确立为JCI医院评价的基本方法2006年应用于JCI第二版的评价2008年JCI第三版的比例占30%2011年JCI第四版的比例占70%（JointCommissionInternational）JCI评价中最主要的评价方法当前第9页\共有53页\编于星期六\18点感染管理检查方法-个案追踪人工作人员管理病人管理机：设备管理料：耗材管理法：制度、流程、规范环环境要求环节：透析用水、透析液重点环节的监控测制度、流程、规范—培训、考核质控

感染管理环机法料人当前第10页\共有53页\编于星期六\18点感染管理组

4-19-1-1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。4-19-1-2制订相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。4-19-2-1医院有感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。4-19-3-1产房诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规要求。*4-19-3-2口腔诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求。*4-19-3-3内镜诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规和《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。4-19-3-4新生儿室工作符合医院感染管理相关法律法规和《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求。4-19-3-5医院有感染暴发报告流程与处置预案。4-19-4-1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展目标性监测、全院综合性监测等监测工作并记录。4-19-4-2实施重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4-19-4-3按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。4-19-5-1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。4-19-6-1有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。4-19-7-1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒制度，并落实。4-19-7-2隔离管理符合要求，医务人员防护用品使用正确，针对不同传播途径疾病的隔离与预防措施得当。4-19-8-1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。4-19-8-2医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求督查条款4-9-1-1健全传染病防治与医院感染管理组织架，完善管理制度并组织实施。4-9-2-1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。4-9-3-1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。4-9-4-1定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。4-9-4-2向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。4-9-5-1根据相关法律、法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范，医疗设备和设施、人员应符合国家有关规定。4-9-5-2对感染性疾病科工作人员进行岗前及在岗培训。4-21-1-1血液透析室分区布局、设施设备符合国家法律法规及行业规范的要求。4-21-1-2医、护、技岗位专业设置满足医院功能与任务要求。4-21-2-1有质量管理制度与岗位职责。4-21-2-2有血液透析患者登记及病历管理制度。4-21-2-3有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。4-21-3-1执行医院感染管理的相关制度与流程。4-21-3-2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。4-21-4-1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。4-21-4-2透析液配制符合要求。4-21-5-1建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，定期分析质量与安全管理指标，保障血液析患者的安全。4-21-6-1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求当前第11页\共有53页\编于星期六\18点CBA三级医院感染监控体系、有制度及职责定期召开会议上级检查中发现的问题及时整改，调整工作计划持续改进人员配置满足临床需求“感控医师临床研修项目”/“细菌真菌感染诊治培训项目（培元计划）”4-19-1-1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。访谈当前第12页\共有53页\编于星期六\18点CBA有制度及流程全员知晓职能部门有检查、评估、分析、反馈持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-1-2制订相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。当前第13页\共有53页\编于星期六\18点科室层面的制度流程当前第14页\共有53页\编于星期六\18点医疗机构感染预防与控制基本制度一、感控分级管理制度二、感控监测及报告管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度四、感控风险评估制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度六、侵入性器械/操作相关感染防控制度七、感控培训教育制度八、医疗机构内感染暴发报告及处理制度九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度当前第15页\共有53页\编于星期六\18点CBA培训计划培训考核职能部门对培训效果进行追踪与成效评价持续改进（现场考核20人）4-19-2-1医院有感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。培训4要素：PPT、签到、照片、考核当前第16页\共有53页\编于星期六\18点当前第17页\共有53页\编于星期六\18点创建在线扫描考试平台积极推进信息技术的应用，改进培训考核方式，科室创建在线扫描考试平台，医务人员可以在移动端进行答题，“低碳考试”提高考核率的同时提供实时、详细的考试数据反馈和统计报表。当前第18页\共有53页\编于星期六\18点2018宣传月当前第19页\共有53页\编于星期六\18点CBA有制度及流程环境要求布局流程符合规范职业防护自查职能部门督查有记录持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-3-1产房诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规要求。*隔离产房：消毒记录当前第20页\共有53页\编于星期六\18点CBA有制度及流程布局流程消毒隔离医疗器械的处理符合规范持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-3-2口腔诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求。*自查职能部门督查有记录《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》科室可复用器械预处理无菌物品的存放当前第21页\共有53页\编于星期六\18点自查职能部门督查有记录CBA有制度及流程消毒隔离持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-3-3内镜诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规和《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。支气管镜、消化内镜、耳鼻咽喉镜、重症支气管镜当前第22页\共有53页\编于星期六\18点厚德精业敦行至善内镜清洗质量监测使用中的消毒剂或灭菌剂监测内镜消毒质量监测内镜清洗消毒机的监测手卫生和环境消毒质量监测质量控制过程记录与可追溯要求“软式内镜清洗消毒操作技能大赛”当前第23页\共有53页\编于星期六\18点CBA有制度及流程消毒隔离环境卫生学监测持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-3-4新生儿室工作符合医院感染管理相关法律法规和《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求。自查职能部门督查有记录消毒隔离奶瓶、暖箱当前第24页\共有53页\编于星期六\18点CBA有制度及流程有渠道全员知晓按要求上报有演练有评价报告有信息核查机制持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-3-5医院有感染暴发报告流程与处置预案。当前第25页\共有53页\编于星期六\18点CBA人员和设备有监测计划收集与反馈保存原始文件有医院感染监测记录与分析报告（每季度）持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-4-1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展目标性监测、全院综合性监测等监测工作并记录。新生儿监护当前第26页\共有53页\编于星期六\18点自查职能部门督查有记录CBA有监测计划高危科室风险ICU三管监测（查阅10份病例）有重点部位感染防控制度及流程持续改进（查看近2年的改进案例）信息化4-19-4-2实施重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。当前第27页\共有53页\编于星期六\18点CBA上报医院感染监测信息专人上报，有审核与本地区监测信息分析比较（查阅10份病例）持续改进4-19-4-3按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。医院感染管理质量控制指标（2015年版）13个指标医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I类切口手术部位感染率I类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）当前第28页\共有53页\编于星期六\18点CBA有制度及流程多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析多部门协作（追踪1名多重耐药菌患者）信息化职能部门有检查、分析、反馈持续改进（查看近2年的改进案例）多部门协作信息反馈及趋势分析4-19-5-1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。当前第29页\共有53页\编于星期六\18点CBA有监测及预警机制重点部门知晓微生物送检年度统计痰标本＜70%细菌耐药变化趋势图职能部门、药事联合对细菌耐药监测和预警持续改进多学科会诊或讨论血培养及其他无菌部位标本＞50%4-19-6-1有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。当前第30页\共有53页\编于星期六\18点CBA有全院及重点部门制度及流程有培训及考核设备设施符合规范监测多部门与科室协作管理机制有院科两级检查、评估、分析、反馈持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-7-1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒制度，并落实。当前第31页\共有53页\编于星期六\18点CBA有制度及流程全员知晓设备设施完善职能部门有检查、评估、分析、反馈持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-7-2隔离管理符合要求，医务人员防护用品使用正确，针对不同传播途径疾病的隔离与预防措施得当。当前第32页\共有53页\编于星期六\18点CBA手卫生设施宣教图示重点科室设施职能部门有检查、监管持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-8-1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。当前第33页\共有53页\编于星期六\18点CBA有制度及流程培训考核科室有自查持续改进（查看近2年的改进案例）4-19-8-2医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求WS/T313—2009《医务人员手卫生规范》删除其中关于“洗手依从性”和“洗手正确率”的具体数据，改为要求不断提高当前第34页\共有53页\编于星期六\18点感染管理科预防保健科普通病房门急诊微生物实验室病理科口腔科内镜诊疗中心感染性疾病科

厚德精业敦行至善导管介入手术室手术室消毒供应中心重症医学科新生儿监护病房产科血液净化中心医疗废物---科室、暂存地、污水处理中心

听取汇报查阅资料现场访谈现场核查个案及系统追踪统计指标分析评审部门与科室当前第35页\共有53页\编于星期六\18点1医院感染管理规章制度2医院感染管理标准操作流程3医院感染管理知识应知应会4常用物品消毒灭菌方法5医院感染简报6细菌耐药性监测统计分析报告7科室感染管理工作手册8医疗废物交接登记本9紫外线使用登记本10多重耐药菌感染控制措施落实情况登记表11环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录本（高危科室）12风险评估（高危科室）临床科室感染管理台账目录当前第36页\共有53页\编于星期六\18点厚德精业敦行至善普通病房当前第37页\共有53页\编于星期六\18点厚德精业敦行至善《重症监护病房医院感染预防与控制规范》重症医学科ICU目标性监测风险评估当前第38页\共有53页\编于星期六\18点厚德精业敦行至善《医院手术部（室）管理规范》手术室风险评估当前第39页\共有53页\编于星期六\18点厚德精业敦行至善《血液透析室基本标准》、《血液透析室管理规范》及《血液净化标准操作规程》血液净化中心风险评估中心供液过滤装置的维护更换频次与使用说明书是否相符当前第40页\共有53页\编于星期六\18点当前第41页\共有53页\编于星期六\18点医疗废物管理培训督查考核2019年5月15日卫健委会议：医疗废物管理出现问题，评审一票否决！当前第42页\共有53页\编于星期六\18点当前第43页\共有53页\编于星期六\18点实施模拟评审，指出问题差距查漏补缺经典案例重落实、重改进解决想做的问题解决能做的事情当前第44页\共有53页\编于星期六\18点案例及持续改进当前第45页\共有53页\编于星期六\18点PDCA循环在降低乳腺手术部位感染中的应用Plan(计划)---原因分析DO(实施)Check(效果确认)①科室及院感科对普外三开展的乳腺手术患者实施目标性监测；②科室开展逐日质量考评，有记录；③观察切口感染发生的情况，做好病原学监测；④院感科每周不定时到科室督查；⑤院感科参加科室早会，反馈上周各科室及部门在执行各个措施过程中存在的问题和缺陷，并对目标可行性、措施可操作性及有效性进行评估。Action(处置)1.总结分析评价总结分析评价2.反馈改进提高当前第46页\共有53页\编于星期六\18点PDCA循环在医疗废物管理中的应用Plan(计划)---原因分析DO(实施)---围绕目标及制定的相关对策开展工作。将方案步骤具体化，逐一制定对策，明确回答出方案中的“5W1H”Check(效果确认)1.制定管理质量标准，强化督促检查2.认真落实考核制度和奖惩制度3.对全院再次进行医疗废物相关调查Action(处置)1.总结分析评价通过各类检查，根据结果及时进行总结、分析、评价。2.反馈改进提高将检查分析结果及存在问题及时书面反馈给有关科室，提出改进措施，限期整顿，并予复查。凡违反