神经内科持续改进缩短脑梗死患者静脉溶栓响应时间PDCA

缩短缺血性卒中静脉溶栓准备时间神经内科

卒中中心仁爱|卓越|奉献|创新卒中中心介绍浙江省神经康复重点学科

国家高级卒中中心

脑卒中筛查防控示范基地2荣誉墙国家卫计委脑防委“脑卒中筛查和防控基地医“浙江省缺血性卒中溶栓先锋奖”“静脉溶栓决战60分钟”全国冠军国家卫计委脑防委“高级卒中中心”国家卫计委脑防委“卒中一级预防先进单位”国家卫计委脑防委“示范基地医院”及“综合卒中中心”院”“浙江省缺血性卒中溶栓先锋奖”“浙江省缺血性卒中溶栓先锋奖”“静脉溶栓决战60分钟”全国亚军“浙江省缺

血性卒中溶

栓先锋奖”国家卫计委脑防委“全国脑血管病百强医院”2016年7月，原卫生部副部长、王陇德院士在我院考察调研期间，对卒中中心工作充分肯定目录Contents项

目

简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱|卓越|奉献|创新项目介绍背景介绍历时5年持续质量改进多部门及学科间合作背景介绍

2012.04-07：筹备并制定静脉溶栓流程。

2012.08-12：开始第1例静脉溶栓，至12月底溶栓5例。

2013.01-12：溶栓60例，对溶栓流程进行了6次持续质量改进：根据2013年ASA急性期指南改进内容、健全辅助科室绿色通道、溶栓

工作分工、溶栓过程注意事项、流程可操作性改进、特殊情况（如主要家属不在）的处理流程。溶栓病例登记和讨论制度，多科室沟通协调制度，科室激励机制和定期总结制度。

2014.01-2014.12：溶栓81例，溶栓前血压管理修正、DNT≥80mins数据上报。TIA伴发急性脑梗死的补充流程，轻型及快速缓解的卒中溶栓流程，出血风险评估的流程。

2015.01-12：以静脉溶栓桥接取栓为目标全面改进流程

2016.01-12：进一步减少院前和院内延误基于“到院至进针时间”持续质量改进项目项目改进经历甘特图阶段步骤2017年落实人1月2月3月4月5月6月7月8月9月P主题选定

计划拟定

现状调查

目标设定

因素解析

对策拟定

D转运前通知

简化检验项目

医护提前备药

提前通知化药

现场流程演练

谈话技巧培训与交流

C效果确认

A标准推行

检讨回顾

目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱|卓越|奉献|创新改进依据时间就是大脑——时间窗内越早溶栓，预后越好N

Engl

J

Med

.

2015

Feb

11 Neurology.

2017

in

press.

Saver

JF.

Stroke

2006;37:263-266神经元丧失

突触丧失 加速衰老

3h内获益最大每秒 32,000 2.3亿 8.7小时每分钟 190万 140亿 3.1周每小时 1.2亿 8300亿 3.6年

Save

a

minute,

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a

week.

改进依据根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版》要求持续改进临床诊疗规范，提升临床诊疗正面结果目标设定现况值•

2016年DNT中位数38分钟•

DNT

40min比例65.3%•

DNT与ODT成反比目标值•

2017年DNT中位数不超过35分钟•

DNT

35min比例不低于60%•

消除DNT与ODT之间的负相关时间都去哪了？2017.02改进前数据姓名

再灌注治疗

入院时间 医生 性别 年龄 DNT ONT 发病时间

到院时间

挂号时间

开医嘱时间

抽血时间

CT时间

ct报告时间

溶栓时间溶栓 2017/2/7 邵燕琪 男 81 0:43 2:58 18:00 20:15 20:15 20:16 20:19 20:24 21:02 20:58溶栓 2017/2/8 杨英 男 53 0:18 2:33 20:00 22:15 22:21 22:23 22:18 23:00 23:00 22:33溶栓 2017/2/13 张圣 男 75 0:51 1:45 8:00 8:54 9:02 9:04 9:12 9:38 10:13 9:45溶栓 2017/2/13 王奕琪 女 80 0:34 2:06 15:00 16:32 16:36 16:37 16:32 16:58 17:15 17:06溶栓 2017/2/15 蔡晓峰 男 57 0:39 2:05 7:30 8:56 8:56 8:56 9:00 9:11 9:31 9:35溶栓 2017/2/16 余丽华 男 63 0:35 4:24 7:00 10:49 10:51 10:52 10:53 11:07 12:40 11:24溶栓 2017/2/17 刘芳 女 65 0:26 2:12 10:30 12:16 12:20 12:22 12:20 12:31 12:40 12:42溶栓 2017/2/19 蔡晓峰 男 71 0:30 3:45 18:45 22:00 22:01 22:02 22:13 22:16 22:20 22:30溶栓 2017/2/24 蔡晓峰 女 62 0:42 1:40 17:30 18:28 18:27 18:28 18:31 18:48 19:20 19:10溶栓 2017/2/24 余丽华 女 55 0:35 4:03 9:00 12:28 12:29 12:30 12:33 12:47 13:09 13:03溶栓 2017/2/25 刘芳 男 47 0:33 3:12 8:50 11:29 11:37 11:38 11:38 11:48 11:50 12:02溶栓 2017/2/21 王奕琪 男 80 0:16 3:30 8:30 11:44 11:49 11:50 11:53 12:05 12:13 12:00原因分析：时间都去哪了？影像环节：

到院-完成CT平扫（2012年59min：2016年14min）

CTA增强评估取栓指证，但所需时间较平扫延长（25min）✓

成像前准备（留置针、等候检查）✓

成像时间长（造影剂注射等）✓

图像后处理和传输时间长原因分析：时间都去哪了？检验环节：

到院-化验结果所需时间（2012年39min：2016年23min）

检验开单，采血环节，送检过程原因分析：时间都去哪了？取药环节：

急诊绿色通道，先诊疗后付费。

“溶栓药物遭遇政策瓶颈”，急诊药房无备药，需要患者去自费药房购买。原因分析：时间都去哪了？配置环节：溶栓药物费用高，无法提前配制少数年轻护士不熟悉配药和使用方法原因分析：时间都去哪了？沟通环节：新员工对部分流程和环境不熟悉新员工与家属谈话技巧有待提高存在问题帕金森定律：接诊医生主观上会受到卒中患者发病时间影响而造成拖延。21原因分析真因验证改善重点85.08%改进计划

PLAN(5W1H)Why What How When Where Who影像延误 统筹时间 转运前通知 3-6月 急诊及影像科 检验延误 精简项目 简化项目、模板化 3-6月 神经内科 取药延误 统筹时间 医护提前备药 4-6月 神经内科 化药延误 统筹时间 提前通知化药 4-6月 急诊室 医护配合 学习流程 现场流程演练 4月 急诊室 谈话延误 培训交流 谈话技巧培训与交流 5-6月 神经内科 对策实施DO减少影像延误时间：

优化CTA评估指证（NIHSS+G-

FAST评分），尽量节省时间

预先通知当班技师，确保患者到达后即刻检查对策实施DO减少检验延误时间：

对于无严重出血倾向患者无需等待化验结果即可溶栓（参照新指南）

确保医疗安全，签署是否等待化验检查知情告知书对策实施DO减少取药延误时间：

药剂科急诊药房临时备药

医护人员代替家属提前取药、床边备用对策实施DO减少化药延误时间：

影像确认溶栓指证，就地签署溶栓知情同意书，即刻电话通知护士床边化药准备同步进行中对策实施DO优化医护配合：

神经内科、急诊护理部、检验科、放射科多学科联合脑卒中急救流程演练改进后的数据监测CHECK改进前 改进后绩效 2017 01 02 03 04 05 06 07 08 09DNT（min） 43.5 36 30 24 37.5 35 33 27.1 33.5DNT达标率（%）（≤35min）60.062.587.581.842.910.071.466.766.7改进后的数据监测CHECK到院至影像时间较2016年下半年明显缩短（p=0.038）改进后的数据监测CHECKDNT继续下降，ODT影响逐渐消除！80

70

60

50

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30

20

10012140136341373712333200

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2002016年上半年 2016年下半年 2017年上半年 2017年7-9月溶栓例数 DNT（min） ODT（min）2012.08-2017.08溶栓数据汇总160

140

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10080

60

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2002012

2013

2014

2015

2016

2017Cases

55

60

8114514678DNT129

82

6047.5

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34Onset-ER70

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2122.323ER-NCCT58

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14

20CT

Report18

16

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23NIHSS

17

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122012 2013 2014 2015 2016 2017改进执行,ACTION脑卒中溶栓急救流程SOP

2017版：

修正CTA评估指证

简化血化验套餐

不等PT检查结果ACTION本期PDCA进一步优化原有溶栓流程：

通过影像提前预约及化药提前抵消增强CTA所增加的时间延误

通过对溶栓前血化验套餐精简，进一步减少等待检验所造成的时间延误

通过药房急诊备药及医护提前取药避免患方自费购药增加延误时间

通过改进计划，实现进一步缩短DNT、同时消除ODT对DNT的影响！目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总

结

回

顾仁爱|卓越|奉献|创新总

结•

显著缩短了DNT时间，进一步改善患者的临床疗效和安全性•

进一步提高了卒中中心的规范化诊治水平•

形成了持续改进的中心文化•

通过等级医院标准的运用，提升了中心的精细化